營養(yǎng)風(fēng)險篩查實(shí)例和營養(yǎng)評價

1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查實(shí)例和營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價：營養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查營養(yǎng)評價(Nutritional Assessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等步驟臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）人體測量學(xué) 體重 體重指數(shù) (BMI) 中臂圍 中臂肌圍 三頭肌皮褶厚度 臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年 )： 908090607960體重指數(shù)18.5231718.4

2、1616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內(nèi)體重減輕5%（或3個月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比

3、）減少75%100%3年齡年齡70歲加算1分1合計NRS 2002評分的核心問題1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(13個月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。 對于NRS評分 3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃 1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（3分）2、嚴(yán)重疾?。?分）3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾?。?1分）4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。?2分） NRS 2002臨床應(yīng)用的價值1、以評分是否3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)，評定的有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其

4、良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(5% 在之前的一周中攝入量為正常的50%75%輕度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥 肝硬化 COPD 長期血透 糖尿病 腫瘤中度（2分） 2個月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀況差 在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分） 1個月體重丟失5%（15%3個月） BMI18.5及一

5、般狀況差 在之前的一周攝入量為正常的025%重度（3分）頭部損傷 骨髓移植 ICU病人營養(yǎng)評分 + 疾病評分 +年齡評分 = 總分年齡 ： 如果70歲者，加1分 本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2) （1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。 （2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值 （2分）評分， 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)

6、風(fēng)險（總分=6分），需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高，55kg，入院1W后白蛋白由下降至22g/L，提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。病情進(jìn)展（二） 全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混 合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10

7、ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下血小板極其低下，全身出血傾向（）體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個月WBC變化曲線(109)血小板變化曲線搶救措施（二）在及時手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。積極抗感染：重拳出擊降階梯血制品糾正凝血功能紊亂粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml, 50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/

8、hr.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度血白蛋白變化曲線日期(g/L)休克期急性應(yīng)激期慢性消耗期第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足

9、，低蛋白血癥糾正較慢病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三） 嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天。搶救特點(diǎn)（三）加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防細(xì)菌易位加重感染第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計算：目標(biāo)量逐漸增加至，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到

10、能全力）?；颊甙椎鞍咨撸褐?，白蛋白28.336g/L第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制， 拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。轉(zhuǎn)普通病房 本例治療得失患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，EN使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對營養(yǎng)耐受性差。第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時，給予足量的營養(yǎng)治療，適時調(diào)整腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)比例。綜合救治兩月余，患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院病 例 二 患者張XX，女，56歲，60K

11、G，2011-6-21入院 主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐22小時，加重伴意識障礙4小時 查體：淺昏迷，GCS評分8分（E2V2M4），雙瞳孔等大，頸抵抗，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。 頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血（縱裂池、雙側(cè)側(cè)腦室和三、四腦室積血），血 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病 史 簡 介 入院后行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤，給予患者全麻下行支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利。 術(shù)后常規(guī)給予患者降顱壓、抗血小板、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對癥支持，患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食。行營養(yǎng)評估，考慮是否給予患者營養(yǎng)支持治療病 史 簡 介第一步：先判斷患者是否已存在營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法營

12、養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120第二步：判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？無營養(yǎng)不良的患者營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1) 問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）5% 在之前的一周中攝入量為正常的50%75%輕度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥 肝硬化 COPD 長期血透 糖尿病 腫瘤中度（2分） 2個月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀況差 在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分） 大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分） 1個月體重丟失5%（15%3個月） BMI18.5及一般狀況差 在之前的一周攝入量為正常的025%重度（3分） 頭部損傷 骨髓移植 ICU病人營養(yǎng)評分 + 疾病評分 +年齡評分 = 總分年齡 ： 如果70歲者，加1分 本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2) 術(shù)前經(jīng)家屬同意，給予患者置入鼻胃管，術(shù)后第一天通過胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr，觀察患者無腹瀉等癥狀，第2-3天給予能全力1000ml，30-50ml/hr第4-9天開始給予患者能全力1500ml, 50-75ml/hr， 患者術(shù)后第10天意識逐漸恢復(fù)，可少量進(jìn)食，先減少能全力至100