心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)

1、“十二五” 規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 第一節(jié) 概述 我國(guó)城市人口（2005年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)結(jié)果）致死亡率占全部死亡率惡性腫瘤126/10萬(wàn)22.9%腦血管病116.6/10萬(wàn)21.2%心臟病98.2/10萬(wàn)17.9%冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病）和腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）都是城市人口的前三位死因，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心臟解剖和生理舒張期，含高濃度氧的血由肺至左心房，低氧的

2、血由機(jī)體各部分經(jīng)體靜脈回到右心房，在舒張末期，心房收縮，心房?jī)?nèi)血通過(guò)房室瓣進(jìn)入心室。在收縮期，左右心室分別將血液泵入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。心肌超微結(jié)構(gòu)示意圖心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué)心血管疾病有許多種，與臨床實(shí)驗(yàn)室關(guān)系密切的疾病主要有：冠心病心肌病急性冠脈綜合征心力衰竭

3、高血壓心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)冠心病是目前最常見(jiàn)、危害最大的心臟疾患冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的主要血管，由于種種原因，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變、血管硬化、管腔狹窄，導(dǎo)致心肌供血減少。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)無(wú)癥狀 動(dòng)脈硬化初期心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄70，活動(dòng)后心肌供血不足不穩(wěn)定性心絞痛（又稱(chēng)變異性心絞痛，UA） 休息時(shí)心絞痛， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(20min)，少數(shù)心肌纖維壞死急性心肌梗

4、死(AMI，簡(jiǎn)稱(chēng)急性心梗) 血管完全堵塞，心臟無(wú) 血供，大面積心肌壞死心源性猝死病情進(jìn)展關(guān)系心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)大于1/3的不穩(wěn)定性心絞痛患者可有小的非 Q波心肌梗死（小梗死）心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變機(jī)制脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)血管內(nèi)膜損傷學(xué)說(shuō)氧化型低密度脂蛋白內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)血栓形成學(xué)說(shuō)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急、慢性炎性病變，稱(chēng)為心肌炎(carditis)。心肌炎是兒童和青年人常見(jiàn)的心臟疾患，輕重差別很大，由于目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。心血管

5、疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)病理：斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。臨床典型胸痛史者，根據(jù)心電圖: 1. ST段抬高的AMI（STEMI） 2. ST段不抬高的AMI（NSTEMI）: 非ST段抬高性急性心肌梗死 cTn正常上限。 不穩(wěn)定心絞痛 cTn正常上限。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 無(wú)Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠脈綜合征 （ACS）分類(lèi)關(guān)系心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的類(lèi)型及主要臨床病理變化 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)許多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┑臍w宿是心力衰竭(heart failure)簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，又

6、稱(chēng)心臟功能不全。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)危險(xiǎn)因素家族史, 年齡, 性別, 吸煙, 高血壓, 肥胖,胰島素拮抗, 糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂, 高半胱氨酸血癥, 動(dòng)脈硬化癥 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠狀動(dòng)脈心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Pro

7、tein S, APC-resistance急性心梗Troponin T, CK, CK-MB,Myoglobin, LDH, AST(GOT)CHFproBNP, TnT;Digoxin, Digitoxin 血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌損傷 II型糖尿病慢性心力衰竭 - Chronic Heart Failure (CHF): 心臟疾病的終末階段-有如冰山之顛心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)原發(fā)性高血壓病繼發(fā)性高血壓高血壓病是冠心病和腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)1鹽類(lèi)物質(zhì)和高血壓高血壓的誘發(fā)因素心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)2腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓心血管疾病的生物

8、化學(xué)診斷人衛(wèi)3腎上腺素能神經(jīng)和高血壓心排血量和外周血管阻力增加血壓增高心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)4繼發(fā)性高血壓(1)腎性高血壓(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)(3)嗜鉻細(xì)胞瘤(4)庫(kù)欣綜合征(5)肢端肥大癥心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 第二節(jié) 心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo) 一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)二、心肌損傷標(biāo)志物三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)(一)血清脂質(zhì)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋

9、白B（ApoB）、脂蛋白(a)檢測(cè)血清脂質(zhì)及載脂蛋白，可用于心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。主要包括：心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)冠心病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(二)超敏CRP常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP) 不能很好地反映低水平的CRP 濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive CRP，hsCRP) 可檢測(cè)出低水平(0. 110 mg/ L) 的CRP 濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。低危1mg/L3mg/L中危高危心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)（三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水

10、解，其水解產(chǎn)物能引起單核細(xì)胞趨化性改變, 內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子, 增加表達(dá)血小板源生子因子和表皮生長(zhǎng)因子類(lèi)蛋白, 從而導(dǎo)致慢性炎癥的形成，加速AS的進(jìn)程。Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個(gè)新的獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠心病意外的危險(xiǎn)因素。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(四)血漿纖維蛋白原 纖維蛋白原通過(guò)損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌的增生和遷移，影響動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。 已有證據(jù)表明血漿Fib水平與CAD嚴(yán)重程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(五)同型半胱氨酸游離

11、的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結(jié)合能力HCY是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成多種機(jī)制：心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)二、心肌損傷標(biāo)志物主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后能評(píng)估溶栓效果理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性： 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌標(biāo)志物的發(fā)展歷程心血管疾病的

12、生物化學(xué)診斷人衛(wèi)1.天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性?xún)H53.3%。由于敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。傳統(tǒng)的心肌酶心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)2.乳酸脫氫酶及其同工酶 LD出現(xiàn)較遲，窗口期較長(zhǎng)，如果連續(xù)測(cè)定LD,對(duì)于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI患者有一定參考價(jià)意義。血中出現(xiàn)時(shí)間 ：發(fā)作后812h 峰值時(shí)間 ：4872h 半壽期 ：57170h 回復(fù)正常 ：約712d心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)檢測(cè)AMI時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則： 有人認(rèn)為急性心肌梗死時(shí)不僅LD1升高，往往還有LD2相對(duì)降

13、低，故LD1/LD2比值（0.76）更敏感和特異。LD1LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-0%。限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)患者作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CKMB補(bǔ)充LD出現(xiàn)較遲，如果CKMB或cTn已有陽(yáng)性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒(méi)有必要再檢測(cè)LD和LD同工酶。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)2.肌酸激酶及其同工酶血中超過(guò)正常 ：發(fā)作后46h達(dá)峰值時(shí)間： 24h回復(fù)正常：4872h CK半壽期：1012hCKMB ：1972年首次用于臨床。CK、CKMB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早期診斷 AMI，估計(jì)梗死范圍大

14、小或再梗死。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)肌肉疾?。嚎侰K200UL，CKMB15UL， 但CKMB4急性心肌梗死：總CK200UL， CKMB在425% CKBB或巨CK存在：總CK200UL， CKMB25 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng) 用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。 能測(cè)定心肌再梗死。 能用于判斷再灌注。CK作為AMI標(biāo)志物優(yōu)點(diǎn)： 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CKMB亞型可用于急性心肌

15、梗死早期診斷。 對(duì)心肌微小損傷不敏感。缺 點(diǎn)：心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)1心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2心肌肌鈣蛋白I3肌紅蛋白4心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白5糖原磷酸化酶同工酶BB6缺血修飾性清蛋白心肌肌鈣蛋白心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)1心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn，新的蛋白因子。1971年Tn電泳分離出三個(gè)組分:肌鈣蛋白C（TnC）, 肌鈣蛋白I（TnI）, 肌鈣蛋白T(TnT)。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅

16、能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷。和CK-MB比較，對(duì)AMI有較高的分辨能力。 窗口期長(zhǎng)，cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天。 cTn半壽期較長(zhǎng)，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代LD。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)肌肉的顯微結(jié)構(gòu) 從圖中可見(jiàn)整齊排列在肌節(jié)（ZZ）之間的細(xì)絲和粗絲，放大的粗絲未端的橫橋和細(xì)絲上的肌動(dòng)蛋白相連，當(dāng)肌鈣蛋白接受鈣離子引起變構(gòu)后，肌動(dòng)蛋白拉動(dòng)橫橋，使粗絲在細(xì)絲中滑動(dòng)，肌節(jié)縮短，肌肉收縮。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌超微結(jié)構(gòu)圖A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP

17、提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。B:在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)不同的肌鈣蛋白水平提示不同的心肌損傷程度和不同預(yù)后結(jié)果 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌梗死后血中主要心臟標(biāo)志的動(dòng)態(tài)變化 Mb心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)最初：生物素標(biāo)記鼠抗人CTNT單克隆抗體，3.6%（慢肌的STNT）交叉反應(yīng)，最低檢測(cè)限0.04G/L 。第二代試劑：減少了交叉反應(yīng)，最

18、低檢測(cè)限為0.02G/L99.6%非心臟患者0.08G/L。電化學(xué)發(fā)光試劑盒：抗體同第二代，最低檢測(cè)限為0.01G/L，試驗(yàn)可在9MIN內(nèi)完成。cTnT試劑 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) CTNI分子量比CTNT小，22KD。分別編碼的慢骨骼肌TNI(STNI)，快骨骼肌TNI(FTNI)和心肌TNI。 CTNI只有46.2%、41.4%氨基酸序列與STNI、FTNI同源。 目前檢測(cè)的CTNI多以復(fù)合物形式存在，在AMI中90是 CTNICTNC復(fù)合物。CTNC的保護(hù)作用，CTNI的中心區(qū)（第28位110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) (1)

19、優(yōu)點(diǎn) 1）敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。 2）檢測(cè)特異性高于CK。 3）有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷。 4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) (2)缺點(diǎn) 1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。 2）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)2肌紅蛋白 Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84

20、kD）更小于LDH（135kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)升高時(shí)間：2h達(dá)高峰時(shí)間：69h，恢復(fù)至正常時(shí)間：2436h 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：100，在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。AMI患者血中Mb 過(guò)度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等。其他血清Mb升高： 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌梗死患者和急性骨骼肌損傷患者的肌紅蛋白和碳酸酐酶（Ca）心肌梗死和急性骨骼肌損傷時(shí)，肌紅蛋白升高，但Ca特異性較高，僅見(jiàn)骨骼肌損傷時(shí)，在心肌梗死時(shí)，始終正常。心血管疾病的生物

21、化學(xué)診斷人衛(wèi)1.優(yōu)點(diǎn) 1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。 2）能用于判斷再灌注是否成功。 3）能用于判斷再梗死。 4）在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。肌紅蛋白的評(píng)價(jià) 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)肌紅蛋白的評(píng)價(jià) 2.缺點(diǎn) 1）特異性較差，但如結(jié)合CA，可提高診斷急性心梗特異性。 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測(cè)定易見(jiàn)假陰性。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)3心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding

22、Protein，H-FABP）H-FABP的主要生物學(xué)功能是促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液，隨后人們研究了H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)在心肌缺血/損傷0.52h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，2436h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在210之間，骨骼肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在2070之間。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)4糖原磷酸化酶同工酶BB生理?xiàng)l件下， GPBB主要以GPBB-糖

23、原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB游離，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高68h達(dá)峰值2448h恢復(fù)正常在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性?xún)?yōu)于CK、CK-MB、MB和 cTnT，陽(yáng)性預(yù)示值達(dá)94%，陰性預(yù)示值達(dá)78%。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)5缺血修飾性清蛋白缺血修飾性白蛋白（ IMA）： 在缺血/再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清白

24、蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱(chēng)為缺血修飾白蛋白。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)IMA的測(cè)定原理： 血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，CO2+可與白蛋白N-末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與CO2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTT）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測(cè)定其吸光度，即可推測(cè)IMA含量。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 以0.50ABSU為臨界值，IMA對(duì)心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為88%和94%，陽(yáng)性預(yù)期值（PPV）和

25、陰性預(yù)期值（NPV）分別為92%和91%，受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)下面積達(dá)0.95,表明IMA可有效地將UA,心肌壞死與非心臟疾病,心絞痛樣綜合征區(qū)分, IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。 2003年2月,美國(guó)食品藥品管理局（FDA)已批準(zhǔn)IMA測(cè)定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物,用于對(duì)低危患者輔助ACS的診斷。缺血修飾性白蛋白（ IMA） 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) * hs-CRPTCH/HDL異常纖維蛋白原異常IMA異常 可能有冠心病* hs-CRP cTn 0.06ug/L 將發(fā)生ACS可能性多大* cTn 0.50ug/L 診斷ACS(敏感性96%

26、和特異性94%)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100g/L0.525121830520CK86200U/L3810367296525CK-MB8625U/L,3g/L389304872520LD135200 U/L8182472610d35LD113540%總LDLD1/LD218182472610d510cTnT39.70.5g/L361024510d30200cTnI22.51.53.1g/L361420714d2050臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)三、心力衰

27、竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見(jiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線(xiàn)診斷，無(wú)相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結(jié)果 預(yù)測(cè)因素P值比值比（95CI）年齡0.041.02(1.001.03)CHF病史0.00111.08(6.5518.77)急性心肌梗死病史0.0012.72(1.634.54)濕性羅音0.0012.24(1.413.58)肺尖

28、部血管增粗0.00110.69(5.3221.47)水腫0.0012.88(1.814.57)頸靜脈怒張0.041.87(1.043.36)BNP100pg/ ml0.00129.60(17.7549.37)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(一)心力衰竭的生化改變 心鈉肽（ANP）又稱(chēng)心鈉素，B鈉尿肽又稱(chēng)腦鈉肽(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽NPs從心肌細(xì)胞中釋放心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)BNP的氨基酸序列圖示PRO-BNP分裂為無(wú)生物活性的NT-ProBNP和有生物活性的

29、BNP，及其氨基酸序列心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 單純BNP診斷CHF的正確率83.4，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷正確率可達(dá)90以上。 BNP有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（96%），根據(jù)BNP可排除96的非心衰患者。 CHF時(shí)聯(lián)合測(cè)定CTNT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) BNP用熒光免疫分析法檢測(cè)，定性試驗(yàn)僅需15MIN,定量試驗(yàn)還有ELISA法，約需2.5H，判斷值為BNP22PMOL/L（100PG/L）。非CHF患者BNP平均水平111PG/L。 心功能I級(jí)： 患者BNP 平均水平244 PG/L, 心功能II級(jí)： 患者BNP平均水平389 PG/L, 心功能

30、III級(jí)：患者BNP平均水平640 PG/L, 心功能IV級(jí)： 患者BNP平均水平817 PG/L,總的急性充血性心衰BNP平均水平675 PG /L。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)特點(diǎn)BNPNT-PROBNP分析檢測(cè)物BNP(77-108aa)NT-proBNP(176aa)活性激素是否，非活動(dòng)肽采源由proBNP裂解而來(lái)由proBNP裂解而來(lái)半衰期20min120min主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體腎清除隨常態(tài)年齡增長(zhǎng)+經(jīng)核準(zhǔn)的CHF診斷cutoff值100pgL年齡75：450pgL心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 1）BNP是由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張

31、血管的生理作用。 2）BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽(yáng)性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。 3）BNP有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正常可排除心衰的存在。 4）在呼吸困難患者，BNP是一個(gè)將來(lái)發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。 BNP有以下特性 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)在各種病理狀態(tài)下BNP的水平 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽注：雖然人們對(duì)ANP的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對(duì)BNP的認(rèn)識(shí)，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問(wèn)題導(dǎo)致ANP檢測(cè)一直無(wú)法在臨床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是

32、心室細(xì)胞的2501000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)近年來(lái)成功建立夾心化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定方法：采用抗GRGPWDSSDRSALLKSKL片斷（NT-proANP73-97片斷）抗體作為捕獲抗體，將抗PEVPPWTGEVSPAQRDGGAL（NT-proANP53-72片斷）抗體作為指示抗體，人工合成NT-proANP53-90多肽作為標(biāo)準(zhǔn)品。由于這兩種抗體識(shí)別NT-proANP中間區(qū)域，故檢測(cè)的NT-proANP被稱(chēng)為中間區(qū)NT-proANP（Midregion of Pro-Atrial Natriuretic Peptide，MR-proANP）。心血管疾

33、病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)(一)原發(fā)性高血壓 24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質(zhì)心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(二)繼發(fā)性高血壓心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(二)繼發(fā)性高血壓心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)第三節(jié) 心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(一)Framingham評(píng)分(二) Reynolds 評(píng)分(三)PROCAM評(píng)分(四)中國(guó)ICVD綜合危險(xiǎn)度評(píng)估工具一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi) 危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)

34、境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。 針對(duì)危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)危險(xiǎn)因素并不等同于病因。危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用 相對(duì)危險(xiǎn)度表達(dá)其危險(xiǎn)程度。 RR是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)冠心病危險(xiǎn)因素中最有價(jià)值，可及早預(yù)防和治療 高血脂:其常規(guī)測(cè)定指標(biāo)是TC（5.7mmol/L)、HDLC和TG;TCHDL-C5，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國(guó)目前也將TC和HDLC作為冠心

35、病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白:CRP升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程或和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重感染時(shí)的CRP不同，冠心患者的CRP僅輕度升高。凝血因子異常：冠心病患者常見(jiàn)血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用(一)心肌缺血的標(biāo)志物(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題 心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(一)心肌缺血的標(biāo)志物臨床診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖(Holter)異常，應(yīng)結(jié)合血脂、IMA、hsCRP、H-FABP、GPBB等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題 1急診室的胸痛甄別為了提高診斷效率，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)迅速做出診斷，目前強(qiáng)調(diào)：(1)縮短測(cè)定周期(turn around time，TAT)(2)正確選擇標(biāo)志物心血管疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)2心肌損傷標(biāo)