臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病

1、中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 第三節(jié) 急性(jxng)白血病黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群共八十頁學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)了解急性白血病病因和發(fā)病機(jī)制掌握(zhngw)臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點(diǎn)掌握治療要點(diǎn)了解預(yù)后中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 授課(shuk)內(nèi)容概述分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)鑒別診斷治療要點(diǎn)預(yù)后共八十頁一、概 述定義： 白血?。╨eukemia）是起源于造血干細(xì)胞(xbo)的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞(xbo)（白血病細(xì)胞(xbo)）出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織，并浸潤淋巴結(jié)、肝、脾等組織器官，從而抑制骨

2、髓正常造血功能。 臨床主要表現(xiàn)：貧血、出血、感染及浸潤等征象。共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 二、分 類 急性(jxng)淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。┕舶耸摪?血 病 分 類急 性 白 血 ?。ˋL）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL)急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）慢性白血病（CL）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL)慢性髓性白血病(CML)少見類型的白血病共八十頁法英美分類(fn li)及（FAB）分型共八十頁急性(jxng)非淋巴細(xì)胞白血病分類M1 急性粒細(xì)胞性白血病 （未分化(fnhu)型）M2 急性粒細(xì)胞性白血病 （部分分化型）M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病共八十頁急性(jxng

3、)非淋巴細(xì)胞白血病分類M4 急性(jxng)粒-單細(xì)胞性白血病 M4EO 急性粒-單細(xì)胞性白血病 伴嗜酸粒細(xì)胞增多M5 急性單核細(xì)胞性白血病M6 紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞性白血病共八十頁急性(jxng)淋巴細(xì)胞白血病分類L1 小細(xì)胞為主，漿少，大小(dxio)一致L2 大細(xì)胞為主，漿多，大小不一致L3 大細(xì)胞為主，漿多，大小一致，空泡共八十頁急性(jxng)白血病MICM分型形態(tài)學(xué)分類(fn li) morphology + cytochemistry免疫學(xué)分類 immunology細(xì)胞遺傳學(xué)分類 cytogenetics分子生物學(xué)分類 molecular biology共八十頁免疫(min

4、y)分型血細(xì)胞表面表達(dá)相應(yīng)(xingyng)的分化抗原，針對(duì)抗原制備出相應(yīng)(xingyng)的單克隆抗體（MoAb）國際上將這些血細(xì)胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(cluster designations)MoAb已能正確識(shí)別人淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、和白血病細(xì)胞表面抗原已知的CD數(shù)量已超過200多個(gè)共八十頁三、發(fā) 病 情 況我國白血病年發(fā)病率約3-4/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國AL比CL多見，其中AML最多。成人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）。CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸(zhjin)

5、升高。共八十頁2022/7/14 1.生物因素-病毒：(1)50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實(shí)是多種動(dòng)物(dngw)白血病的主要致病因素，為RNA病毒。(2)80年代初，分離出人類T細(xì)胞白血病病毒型（HTLV-），并證實(shí)是人類T細(xì)胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)。 四、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制共八十頁2022/7/142.物理因素-電離輻射：X射線、射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。 方式(fngsh):一次性大劑量照射或小劑量反復(fù)照射。 廣島(un do)長崎核爆炸后其發(fā)病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多為AL和CML病 因共

6、八十頁2022/7/14病 因大劑量照射可引起骨髓抑制機(jī)體免疫力下降(xijing)DNA突變、斷裂和重組共八十頁2022/7/14 3. 化學(xué)因素：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。1.化學(xué)物質(zhì)： 苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。2.藥物 國際抗癌研究(ynji)中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。 烷化劑：氮介、CTX、馬法蘭、白消安。 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。 化學(xué)因素所致AML多見 病 因共八十頁2022/7/14 4.遺傳因素：證據(jù)來源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個(gè)(y )患白血病，另一個(gè)(y )患病機(jī)會(huì)可高達(dá)20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人高4倍。Faconic（先天性

7、再障）貧血-各種癌變。唐氏綜合癥，50/10萬，高20倍。病 因共八十頁2022/7/145. 免疫因素： 自身免疫疾病患者(hunzh)容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病 病 因共八十頁2022/7/14病 因其他血液病-可轉(zhuǎn)化為白血病骨髓( su)增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）共八十頁2022/7/141.增殖失控 無節(jié)制增殖。2.分化障礙 分化停滯。3.凋亡受阻(shu z) 白血病細(xì)胞蓄積。4.免疫逃逸 AL極其有限的抗原性。5.染色體畸變激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因過度表達(dá)。發(fā)病(f bng)機(jī)制共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 五、臨

8、床表現(xiàn) (一)貧血（二）出血（三）發(fā)熱（四）器官和組織(zzh)浸潤的表現(xiàn)共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （一）貧 血約2/3患者在確診時(shí)有中度貧血某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血機(jī)理(j l)：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞無效性紅細(xì)胞生成溶血其它：急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （二）出 血約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向(qngxing)未并發(fā)DIC而死于出血者占3844%并發(fā)DIC而死于出血者占2025%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血共八十頁出血(ch xi)體征急性(jxng)粒單核細(xì)胞白血病-皮膚瘀

9、斑共八十頁急性巨核細(xì)胞白血病皮膚(p f)出血共八十頁急性巨核細(xì)胞白血病皮膚(p f)出血共八十頁出血(ch xi)體征返回(fnhu)共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 出血(ch xi)機(jī)制血小板減少和功能異常：最重要的原因血管壁損傷凝血障礙：最常見的類型是DIC抗凝物質(zhì)增多：感染可使出血加重共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （三）發(fā) 熱半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病(q bn)可以是低熱，也可以是高熱38.5常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源泌尿系感染時(shí)尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭氏陽性菌引起長

10、期反復(fù)抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 發(fā) 熱發(fā)生感染的機(jī)制中性粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷免疫缺陷：化療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可加重免疫紊亂皮膚(p f)粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內(nèi)感染：細(xì)菌常呈耐藥性共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （四）器官和組織(zzh)浸潤的表現(xiàn)1淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大在ANLL中以M4及M5發(fā)生淋巴結(jié)腫大多見2.肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦3.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （四）器官和組織浸潤(jnrn)的表現(xiàn)4.眼部：綠色瘤、眼

11、球突出、復(fù)視5口腔和皮膚：牙齦增生6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動(dòng)期輕者無癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤視神經(jīng)失明視網(wǎng)膜浸潤出現(xiàn)盲點(diǎn)交通性腦積水頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹共八十頁2022/7/14齒齦(chyn)腫脹共八十頁浸潤(jnrn)體征急性(jxng)單核細(xì)胞白血病(M5)共八十頁急性(jxng)粒單核細(xì)胞白血病-M4牙齦增生共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 器官和組織(zzh)浸潤的表現(xiàn)7、睪丸：無痛性腫大，易致髓外復(fù)發(fā)心臟和呼吸系統(tǒng)共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血象和骨髓象細(xì)胞化學(xué)免

12、疫學(xué)檢查染色體和基因改變粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)血液生化改變腦脊液改變共八十頁2022/7/141.血常規(guī)：1.白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。 約2/3的病人白細(xì)胞增高，可超過100109/L，稱為(chn wi)高白細(xì)胞性白血病。1/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如 1.0109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚細(xì)胞占3090%2.貧血和血小板減少。M6可見幼紅細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（形態(tài)學(xué)）共八十頁2022/7/142.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為(chn wi)低增生性白血病。2.原始+第二代30%。 形態(tài)異常，AML可見Au

13、er小體。3.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（形態(tài)學(xué)）共八十頁2022/7/143.細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性(jxng)白血病類型實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（形態(tài)學(xué)）共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 4.各亞型的免疫學(xué)鑒別(jinbi)M1M2M3M4M5M6M7CD13+CD33+CD14+CD41+Ret+Lectoferrin+共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 各亞型的免疫學(xué)鑒別(jinbi)CD2CD7CD19HLA-DRCD33T+B+共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 5.染色體和基因(jyn)改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)

14、AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 染色體和基因(jyn)改變類型染色體改變基因改變M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl共八十頁6.血液(xuy)生化檢查大量白血病細(xì)胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M(jìn)5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機(jī)制(jzh)異常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rb

15、o)導(dǎo)航站 7.腦脊液改變(gibin)-CNSL壓力增高白細(xì)胞數(shù)增多（0.01*109/L）蛋白質(zhì)增多450mg/L糖定量減少涂片可以找到白血病細(xì)胞共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 四、診斷(zhndun)要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染血象：wbc見原始、幼稚細(xì)胞骨髓象：原始細(xì)胞30%共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 診 斷診斷(zhndun)成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 鑒別(jinbi)診斷全血細(xì)胞減少風(fēng)濕熱再生障礙性貧血兒童發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、心動(dòng)過速共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 鑒別(jinbi)診斷骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞

16、貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 五、治療(zhlio)要點(diǎn)(一)一般治療-支持對(duì)癥（二）抗白血病化學(xué)治療1.治療策略（1）誘導(dǎo)緩解治療（2）緩解后治療：化療、造血干細(xì)胞移植2.急淋治療3、急性髓細(xì)胞性白血病治療共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （一）一般(ybn)支持對(duì)癥治療治療高白細(xì)胞-白細(xì)胞100*109/L(白細(xì)胞分離、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羥基脲1.52.5g/6h,總量610g/d)2.防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量3.糾正貧血:吸氧、輸紅細(xì)胞控制出血：使血小板維持在30109/L左右4.防治高尿酸血癥：多飲水，

17、別嘌醇0.1tid5.維持營養(yǎng)共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 （二）化學(xué)治療策略：目的達(dá)到完全緩解并延長生存期原則早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個(gè)體化應(yīng)用每一療程持續(xù)710天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解(hun ji)階段完全緩解鞏固強(qiáng)化階段46療程維持階段共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 完全緩解白血病的癥狀和體征消失(xiosh)血象：Hb100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 化學(xué)治療急淋白血病治療：（1）誘導(dǎo)緩解-VP方案

18、（兒童）長春新堿+潑尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：甲氨蝶呤、阿糖胞苷緩解后治療：鞏固化療、異基因造血(zo xu)干細(xì)胞移植。共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 化學(xué)治療急非淋白血病（1）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解方案：DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑（2）緩解后治療-鞏固強(qiáng)化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋須長期(chngq)維持共八十頁AML的治療1、誘導(dǎo)緩解治療： 普遍采用(ciyng)的方案： DA（3+7）方案共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治為髓外白血病復(fù)發(fā)(f f)的根源防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 骨髓移植異基因骨髓移植兒童(r tng)標(biāo)危組急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都應(yīng)采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行患者年齡小于50歲為宜共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 骨髓移植自身(zshn)骨髓移植自體外周血干細(xì)胞移植臍血移植共八十頁中英文日?qǐng)?bào)(rbo)導(dǎo)航站 六、預(yù) 后總的來說，預(yù)后較