2021結(jié)構(gòu)性心臟病的定義、范疇以及現(xiàn)狀和未來

1、2021結(jié)構(gòu)性心臟病的定義,范疇以及現(xiàn)狀和未來(全文)結(jié)構(gòu)性心臟病(structural heart disease , SHD )是近年來心血管介 入領(lǐng)域發(fā)展最快速的方向。隨著結(jié)構(gòu)性心臟病治療新技術(shù)在全世界不斷產(chǎn) 生及推廣，結(jié)構(gòu)性心臟病這一概念也逐漸被心內(nèi)科、其他?？埔约吧鐣?huì)公 眾所熟知。然而，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病的定義及內(nèi)涵的認(rèn)知 還不清晰。本文闡述了結(jié)構(gòu)性心臟病概念的起源、定義和范疇，總結(jié)了結(jié) 構(gòu)性心臟病介入治療技術(shù)發(fā)展過程及現(xiàn)狀，并對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)展進(jìn)行 展望。結(jié)構(gòu)性心臟病概念的起源及范疇在公開發(fā)表的國(guó)外文獻(xiàn)中，尚未查閱到結(jié)構(gòu)性心臟病嚴(yán)格定義的文 獻(xiàn)。在非公開發(fā)表文獻(xiàn)中，最

2、早可以追溯到美國(guó)的Martin Leon教授在 2001 年 TCT (即 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics)會(huì)議 開幕式時(shí)的演講，他對(duì)經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行分類時(shí)，第一次提到結(jié)構(gòu)性心臟病 這個(gè)術(shù)語。2005 年 CSI (即 Catheter Interventions in Congenital, Structural and Valvular Heart Disease)會(huì)議上，德國(guó)的 Horst Sievert 教授正式提出結(jié)構(gòu)性心臟病這個(gè)概念。他指出：結(jié)構(gòu)性心臟病的是指任何 心臟結(jié)構(gòu)的異常，任何與心臟和大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾??；廣義的結(jié)構(gòu)性心臟

3、病是指除原發(fā)心電疾患和冠脈疾病以外導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的異常的疾病，即經(jīng) 超聲心動(dòng)圖、核磁共振成像、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心內(nèi)膜活檢等現(xiàn)有的客觀檢 查及尸體解剖能夠發(fā)現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常；狹義的結(jié)構(gòu)性心臟病是指解剖異 常引起心臟結(jié)構(gòu)的改變所造成心臟病理生理的變化1。在國(guó)際的文獻(xiàn)中， structural heart disease還有另外一層意思，含義為器質(zhì)性心臟病，主要 是用于心律失常領(lǐng)域，是指相對(duì)于心臟功能性改變而言，心臟發(fā)生器質(zhì) 性改變，包括冠心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等。2008年，在戴汝平教授倡導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組建 結(jié)構(gòu)性心臟病”學(xué)組，當(dāng)時(shí)認(rèn)為結(jié)構(gòu)性心臟病定義尚不完善，初步定義為先 天

4、性或獲得性心臟解剖結(jié)構(gòu)的異常、欠缺、損害等造成心臟病理解剖、病 理生理所改變的臨床綜合征，主要包括先天性心臟病、獲得性心臟瓣膜病 和肥厚性梗阻型心肌病等2。201。年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立了結(jié)構(gòu)性心臟 病專委會(huì)。在我國(guó)，在正式公開發(fā)表文獻(xiàn)中，趙世華教授于2009年最早 對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病概念進(jìn)行闡述，指出結(jié)構(gòu)性心臟病是先天性或獲得性心臟 結(jié)構(gòu)異常的統(tǒng)稱，主要包括先天性心臟病、心肌病和心臟瓣膜病3。綜合目前國(guó)內(nèi)外卜學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)及當(dāng)前技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為結(jié)構(gòu)性心 臟病是指心電疾病和冠脈疾病以外任何與心臟和臨近心臟的大血管結(jié)構(gòu) 有關(guān)的疾病，其治療理念涵蓋通過矯正或改變心臟結(jié)構(gòu)來治療所患疾病的 技術(shù)。其具體疾

5、病范疇包括（圖1）：（1）先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，法洛氏四聯(lián)癥等）；（2）心臟瓣膜病（二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等）；（3）心肌?。ǚ屎裥孕募〔?、擴(kuò)張型心肌病等）；（4）并發(fā)于其它疾病或者外源性的心臟結(jié)構(gòu)異常（室間隔穿孔、室 壁瘤、醫(yī)源性房間隔缺損等）；（5）并發(fā)于其它疾病的導(dǎo)致心臟功能的異常并通過改變心血管結(jié)構(gòu) 可得到糾正的疾病或狀態(tài)（如房顫導(dǎo)致左心耳功能異常，心力衰竭導(dǎo)致心 臟功能的異常）；（6）其他：心臟內(nèi)血栓、心臟腫瘤、心包疾病等。室壁瘤圖1.結(jié)構(gòu)性心臟病疾病范疇為了和血管外科?？坪头窝軐？聘饔蟹止?，筆者建議目前定義中， 涉及到大血管的疾病只包括動(dòng)

6、脈導(dǎo)管未閉、瓦氏竇瘤破裂、主肺動(dòng)脈脈窗 等少數(shù)幾個(gè)臨近心臟的大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病，未包括肺血管疾病和主動(dòng) 脈夾層等疾病。結(jié)構(gòu)性心臟病治療包括藥物治療、夕卜科手術(shù)及介入治療。 目前，介入治療已成為結(jié)構(gòu)性心臟病最重要的發(fā)展方向。就結(jié)構(gòu)性心臟病 介入治療而言，其技術(shù)主要包括：先天性心臟病的經(jīng)導(dǎo)管封堵;傳統(tǒng)的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療術(shù)：主要為經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)，經(jīng)皮肺動(dòng)脈 瓣球囊擴(kuò)張(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV)， 和經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張(per

7、cutaneous balloon aortic valvuloplasty， PBAV)，經(jīng)導(dǎo)管瓣周漏封堵等；新興的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入 術(shù)(Percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI)， 經(jīng)導(dǎo)管 緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)(Transcatheter edge - to - edge mitral valve repair, TEER )，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置入術(shù)(Transcatheter mitral valve impl

8、antation , TMVI),經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入等。(4 )經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵技術(shù)(Transcatheter left atrial appendage occlusion );(5)心肌病的介入治療：包括肥厚性心肌病的酒精消融(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA )或射頻消融；(6)心力衰竭的介入治療：左心室減容術(shù)，心房分流術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管心室輔助裝置等。二、結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療技術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)史1953年，Rubio - Alvarez等用一根帶導(dǎo)絲的彎頭導(dǎo)管對(duì)一個(gè)10個(gè) 月的肺動(dòng)脈瓣狹窄的嬰兒實(shí)施肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，是

9、公認(rèn)的關(guān)于結(jié)構(gòu)性心臟 病介入治療技術(shù)最早的臨床報(bào)道。1966年，Rashkind和Miller使用雙腔 球囊導(dǎo)管對(duì)3例完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的嬰兒實(shí)施房間隔造口術(shù)。幾乎同期 Portsmann用泡沫塑料制成的栓子實(shí)施了導(dǎo)管堵閉術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 1974年起,king. Mills、Rashkind等設(shè)計(jì)了先天性心臟病封堵器，因 為效果較差容易故障而未廣泛推廣，但為隨后技術(shù)更新提供基本思路4。 直到1997年，Amplatzer設(shè)計(jì)了目前臨床廣泛使用的用鐐鈦合金編織成 網(wǎng)、定型為雙盤一腰結(jié)構(gòu)的封堵器后，先天性心臟病的介入才真正走向成 熟4。1982年Kan為肺動(dòng)脈瓣狹窄患者實(shí)施PBPV。1984年，

10、Lababidi 成功完成了 PBAV。1984年日本學(xué)者Inoue開發(fā)一種球囊，為二尖瓣狹 窄患者實(shí)施PBMV。2000年Bonhoeffer的團(tuán)隊(duì)報(bào)道為一名12周歲接受 法洛氏四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣狹窄合并反流患者成功實(shí)施 PPVI5,開啟經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換的新時(shí)代。2002年Cribier完成了第一例 人體TAVR6,掀起了結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的新潮流。2003年世界上 第一例使用MitraClip系統(tǒng)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)取得成功7，開創(chuàng)了經(jīng) 導(dǎo)管瓣膜修復(fù)技術(shù)的先河。2012年，丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學(xué) 附屬醫(yī)院完成了世界首例人體TMVI，將經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療技術(shù)推向新高

11、潮 8。1995年，Sigwart等在英國(guó)皇家布魯頓醫(yī)院成功的對(duì)3例肥厚性梗 阻型心肌病的患者實(shí)施PTSMA9。2002年，Horst Sievert使用 PLAATO系統(tǒng)首先報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，標(biāo)志著另夕卜一項(xiàng)重要的結(jié) 構(gòu)性心臟病介入治療新技術(shù)誕生10。筆者在2018年中國(guó)結(jié)構(gòu)周期間指出，結(jié)構(gòu)性心臟病新技術(shù)開啟和代 表了介入心臟病學(xué)的第四次心臟革命。筆者認(rèn)為，介入性心臟病學(xué)第一次革命是起源1929年的有創(chuàng)心臟導(dǎo) 管檢查的技術(shù)如心導(dǎo)管檢查、冠脈造影及電生理檢查等11。第二次革命以單純球囊擴(kuò)張為主的導(dǎo)管治療技術(shù)，如冠脈球囊擴(kuò)張 術(shù)、肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)和二尖瓣球囊擴(kuò)張成形技術(shù)。第三次革命是

12、以簡(jiǎn)單植入物（冠脈支架、先心封堵器）或者簡(jiǎn)單起搏、 消融技術(shù)為特征的技術(shù)。第四次革命是以復(fù)雜植入物、輸送系統(tǒng)或精準(zhǔn)介入為特點(diǎn)，是導(dǎo)管介 入技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)到了高階階段的產(chǎn)物，代表技術(shù)為TAVI、 MitraClip、經(jīng)導(dǎo)管心室輔助裝置、膠囊起搏器、希氏束或左束支起搏、脈 沖電場(chǎng)消融、精準(zhǔn)PCI等。三、結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的現(xiàn)狀本世紀(jì)以來，結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療取得了飛躍式進(jìn)展。從2007 - 2019年間共有17款TAVR瓣膜獲得歐洲CE認(rèn)證 新型瓣膜使得TAVR 手術(shù)越來越安全有效。目前國(guó)內(nèi)夕卜瓣膜指南管理已將外科手術(shù)低危、高齡 主動(dòng)脈瓣狹窄患者列為TAVR的適應(yīng)癥12-13。2013年

13、，德國(guó)的TAVR 手術(shù)量已超過外科主動(dòng)脈瓣手術(shù)。2019年，美國(guó)的TAVR手術(shù)量也超過 了夕卜科換瓣手術(shù)（圖2）14。2020年，全球TAVR完成例數(shù)在15萬例 左右。2016年TCT會(huì)議期間，美國(guó)Martin Leon教授預(yù)測(cè)，全球TAVR 在2025年達(dá)到每年28.9萬臺(tái)，其市場(chǎng)銷售將超過冠脈支架市場(chǎng)；同時(shí)， 他還預(yù)測(cè)結(jié)構(gòu)性心臟病市場(chǎng)在2020年超過冠脈介入市場(chǎng)，達(dá)200億美元。 MitraClip全球已完成超過10萬例 啟前每年完成例數(shù)約2萬。目前全球 左心耳封堵完成20萬例，每年約完成例5萬例。我國(guó)結(jié)構(gòu)性心臟病發(fā)展 相對(duì)緩慢，我們團(tuán)隊(duì)于2010年完成國(guó)內(nèi)首例TAVR, 2012年完成國(guó)

14、內(nèi)首例MitraClip手術(shù)15。2020年，我國(guó)完成TAVR手術(shù)3500例，左心耳封堵達(dá)1萬例，逐漸步入快速發(fā)展階段。cl圖2.美國(guó)歷年TAVR病例數(shù)增長(zhǎng)情況。TAVR，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣換。SAVR，外科主動(dòng)脈瓣換術(shù)。目前，多種結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療新器械和新技術(shù)正在發(fā)展中，結(jié)構(gòu) 性心臟病呈現(xiàn)百花齊放、蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)，包括：二尖瓣介入治療修復(fù)技 術(shù)、TMVI、左心室減容裝置（Parachute及Revivent）、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣 介入裝置、房間隔分流器、新型的先心封堵器、Liwens術(shù)式、新型左心 耳封堵器等。結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的浪潮正在席卷全球。四、未來展望筆者預(yù)測(cè)，結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的發(fā)展

15、熱潮還將持續(xù)10年以上時(shí) 間，在數(shù)量上出現(xiàn)快速增長(zhǎng)(圖3)。未來10-2。年內(nèi)，可能在這些方 面取得發(fā)展和突破：(1 )瓣膜耐久性取得進(jìn)展，例如干瓣、抗鈣化處理技術(shù)、多聚合物 等技術(shù)取得突破，使得TAVR技術(shù)向年輕患者推廣；(2 ) TEER手術(shù)數(shù)量劇烈增長(zhǎng)，同時(shí)新型二尖瓣修復(fù)技術(shù)取得突破， 促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)在臨床普及；經(jīng)股靜二尖瓣脈置換取得突破，成為 種成熟治療技術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療技術(shù)成熟，成為三尖瓣反流常規(guī)治療手 段；新型左心耳封堵器械研發(fā)應(yīng)用臨床，使得左心耳封堵更安全有 效便捷，極簡(jiǎn)式左心耳封堵手術(shù)普遍開展;肥厚性心肌病治療技術(shù)取得進(jìn)展，能實(shí)現(xiàn)對(duì)肥厚性心肌病更安 全、便捷、有效消融;心衰介入治療技術(shù)取得突破，向攻克心臟疾病最后的堡