月10月圍術(shù)期糖尿病處理

1、圍術(shù)期糖尿病處理2016.01.072月10月圍術(shù)期糖尿病處理主要內(nèi)容一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后管理月10月圍術(shù)期糖尿病處理一、概述 禁食水腸道準(zhǔn)備不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熓中g(shù)應(yīng)激血糖水平增高血糖降低月10月圍術(shù)期糖尿病處理 大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。 25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者月10月圍術(shù)期糖尿病處理二、手術(shù)對糖尿病

2、的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)月10月圍術(shù)期糖尿病處理 1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素胰島素分泌障礙和胰島素抵抗胰島素需要量胰島素月10月圍術(shù)期糖尿病處理 2.其他影響（1）白介素-1（內(nèi)源性致熱源）-刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等（2）腫瘤壞死因子（中毒性休克表現(xiàn)）-低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等月10月圍術(shù)期糖尿病處理3.應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化 血糖波動急性并發(fā)癥心、腎功能加重月10月圍術(shù)期糖尿病處理二、手術(shù)對糖尿病的影響（二）代謝率升高 應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10%-15%

3、，有感染者可增加20%-45%，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足月10月圍術(shù)期糖尿病處理（三）致酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后酮體上升 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì) 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素，葡萄糖利用，脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加月10月圍術(shù)期糖尿病處理三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診 急腹癥？ 延誤治療（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率 死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局

4、部） 微血管病變 大血管病變月10月圍術(shù)期糖尿病處理微血管病變 腎臟病變-腎功能不全 神經(jīng)病變-胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變-心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高血壓、心性猝死等 腦血管病變-暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變-動脈栓塞、深部靜脈栓塞等月10月圍術(shù)期糖尿病處理（三）低血糖危險性1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退-延遲 低血糖藥物影響：受體阻滯劑、某些麻醉藥-CA反應(yīng)不足-掩蓋低 血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮-心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀-視力模糊、定向障礙、精神障礙、 昏迷 月10月圍術(shù)期糖

5、尿病處理四、術(shù)前處理（一）術(shù)前評估1.既往有DM病史的患者，明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C結(jié)果7%者提示血糖控制滿意。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準(zhǔn)確性。月10月圍術(shù)期糖尿病處理2.糖尿病患者中約1/3未得到診斷，圍術(shù)期風(fēng)險更高。 既往無糖尿病病史者，年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C6.5%診斷糖尿病；HbA1C6.5%

6、，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理3.篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險增加。術(shù)前血糖波動大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。月10月圍術(shù)期糖尿病處理（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱?，術(shù)前最好停用24h；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖

7、藥。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理2.入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。月10月圍術(shù)期糖尿病處理 術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島素劑型常規(guī)給藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中短效混合胰島素Bid不變更換中效胰島素，予早晨中

8、效成分的50-75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率月10月圍術(shù)期糖尿病處理3.手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)；術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療；醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員?？紤]手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖。術(shù)前已長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。月10月圍術(shù)期糖尿病處理（三）手術(shù)時機(jī)1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。2.長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和

9、傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時機(jī)。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時216mg/dl(12mmol/L)為宜。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理3. 急診手術(shù)病人，注意檢查生化常規(guī)，DM合并嚴(yán)重酮癥酸中毒、和電解質(zhì)紊亂是手術(shù)禁忌，注意爭取在1-2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（）。月10月圍術(shù)期糖尿病處理五、術(shù)中處理（一）血糖監(jiān)測1.測量方法床旁快速血糖儀測量指血糖-用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖

10、監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。月10月圍術(shù)期糖尿病處理2.監(jiān)測頻率 正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46h監(jiān)測一次血糖。術(shù)中12h監(jiān)測一次。重危患者、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060min測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15min監(jiān)測一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)時每515min監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1h監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間2h，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo) 1.推薦

11、正常飲食的患者控制餐前血糖7.88mmol/L，餐后血糖和隨機(jī)血糖10.0mmol/L。禁食期間血糖10.0mmol/L。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L -10.0mmol/L較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到4.0mmol/L-12.0mmol/L范圍可轉(zhuǎn)回病房。 2.術(shù)后ICU住院時間3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值8.4mmol/L。 3.血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體化目標(biāo)。除整形手術(shù)和器官移植手術(shù)之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至12.0mmol/L。腦血管疾病患者對低血糖耐受差

12、，目標(biāo)值可放寬至12.0mmol/L。血糖最高不超過13.9mmol/L。 4.整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理血糖控制方案（一）高血糖1.圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。表二 2.血糖10.0mmol/L開始胰島素治療。 3.糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。月10月

13、圍術(shù)期糖尿病處理圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖（mg/dl）負(fù)荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低50%181-220 24 1.53 泵速增加25%-50% 泵速減少50% 221-3004624 同上 同上300 6835 泵速增加50%-100% 同上月10月圍術(shù)期糖尿病處理5.皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。 6.個體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。 7.優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的

14、液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。月10月圍術(shù)期糖尿病處理（二）低血糖1.低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。月10月圍術(shù)期糖尿病處理2.靜脈輸注胰島素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素

15、，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每515min監(jiān)測一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。月10月圍術(shù)期糖尿病處理六、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理 1.術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。 2.病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射。停用靜脈胰島素前1-2小時加用短效皮下胰島素，或停用前2-3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。 月10月圍術(shù)期糖尿病處理（二）出院前