嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題(ppt)課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題(ppt)（優(yōu)選）嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個普遍問題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。 2000年全球不同年齡組死亡原因與創(chuàng)傷的關(guān)系2000年全球高收入國家不同年齡組死因與創(chuàng)傷關(guān)系全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡原因排序及負(fù)擔(dān)的變化衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、統(tǒng)計信息中心、中國疾病預(yù)防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約7075萬人，占死亡總數(shù)的9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬人次，直接醫(yī)療費達(dá)650億元。 2007年8月中國衛(wèi)生部發(fā)布中國傷害預(yù)防報告/gz

2、dt/2007-08/10/content_712304.htm 2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒Lancet2008; 372: 17651773道路交通事故是和平時期創(chuàng)傷的主要原因廠礦企業(yè)容易發(fā)生重大傷亡事件個人間暴力傷害事件逐漸增加頻發(fā)的自然災(zāi)害容易產(chǎn)生大量傷員 5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人 恐怖活動已經(jīng)離我們不遠(yuǎn)！提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平是醫(yī)學(xué)界的重大挑戰(zhàn)！嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致高的病死率和致殘率！嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰院前急救與急診室處理ICU處理二、嚴(yán)重創(chuàng)傷急診處理的原則快速評估和及時的生命支持全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷評估1. 快速評估和及時的生命支持A

3、 Airway ：氣道安全性評估及維護，頸椎保護BBreathing ：呼吸功能評估和呼吸支持CCirculation ：循環(huán)功能評估與支持，控制出血DDisability ：神經(jīng)功能狀態(tài)EExposure ： 暴露與保溫A. 氣道安全性評估和維護原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評估方法：視、聽、感、觸處理：手法開放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開等A. 頸椎保護“有罪推定”原則：復(fù)合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護：頸托和其它器械制動篩查排除：MSCT是金標(biāo)準(zhǔn)，X片、MRIB. 呼吸功能評估和呼吸支持方法：視、觸、叩、聽評估內(nèi)容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理措施：

4、監(jiān)測SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和機械通氣C. 循環(huán)功能評估和支持失血是創(chuàng)傷患者早期最常見的死亡原因；快速評估患者的失血程度（意識/脈搏/皮膚顏色）注意常見的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈 化驗：血型、血常規(guī)、交叉配血控制明顯的外出血液體復(fù)蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品C. 循環(huán)功能評估和支持止血帶是控制大出血最簡單有效的措施J Trauma. 2012;72: 8693.嚴(yán)重開放性骨盆骨折臨時固定止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血D. 神經(jīng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用AVPU、GCS。意識障礙

5、的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。E. 暴露與保溫徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致低體溫的常見因素。減少失血與補液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動升溫E. 暴露與保溫首次評估中的輔助檢查常規(guī)監(jiān)護：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、動脈血氣尿管：監(jiān)測腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢查：胸部和骨盆正位，頸椎側(cè)位床旁超聲：FAST檢查（腹腔、胸腔、心包）創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的懸吊式X線攝片裝置創(chuàng)傷復(fù)蘇室配置的全身攝片機Lodox Statscan Emerg

6、 Med J, 2014 Dec 9.肝臟右腎積液腸管創(chuàng)傷早期的 FAST檢查（focused assessment with sonography for trauma） 歐洲和亞洲最早應(yīng)用超聲于創(chuàng)傷評估 北美最早的應(yīng)用報告是1992年 ATLS教程的內(nèi)容 東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會推薦作為排除腹 內(nèi)出血的首選方法 FAST能指導(dǎo)治療、節(jié)省時間和費用， 減少放射線暴露創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)該常規(guī)配置超聲機2. 全面系統(tǒng)的評估在快速評估結(jié)束、生命體征平穩(wěn)后進行；詳細(xì)病史的獲??；從頭到腳的檢查（含全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；X線檢查；化驗；CT等檢查。病 史A：Allergies（過敏）M：Medications

7、currently used（當(dāng)前用藥）P：Past illnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Last meal（最后進餐）E：Events/Environment related to the injury （創(chuàng)傷發(fā)生當(dāng)時的有關(guān)情況）從頭到腳的檢查“CRASHPLAN”C = Cardiac 心臟R = Respiration 呼吸A = Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 頭部P = Pelvic 骨盆L = Limb 肢體A = Artery 動脈N = Nerve 神經(jīng)Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014,

8、 22(1):54.多排螺旋CT（MSCT）在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理中具有重要價值三、常見問題和失誤氣道維護和呼吸支持問題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復(fù)蘇中的失誤沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估（漏診/延誤診斷）輔助檢查選擇的問題手術(shù)決策與手術(shù)時機抗感染的策略失誤之一：氣道維護和呼吸支持問題1. 未警惕氣道安全性和及時建立可靠的氣道重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷持續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(2): 138-142.2.未注意維持有效的呼吸功能持續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化的最常見原因！未警惕導(dǎo)致呼吸功能不全

9、的常見因素（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識別低氧血癥未給予可靠的呼吸功能支持 3. 人工氣道常見的失誤和意外人工氣道管徑過小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時間）人工氣道異位（過深，過淺，意外拔管）氣囊問題（壓力不足或過高，破裂）失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷出血1. 未能正確判斷出血程度和部位對失血程度估計不足對創(chuàng)傷出血的常見部位認(rèn)識不足對確定出血部位缺乏規(guī)范的程序未能合理使用檢查手段2.未及時采取確切有效的止血手段未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當(dāng)機立斷進行手術(shù)干預(yù)在保命和保肢上未能權(quán)衡輕重未注意凝血病的早期防治失誤之三：休克復(fù)蘇中的失誤1. 對創(chuàng)傷休

10、克及程度判斷不準(zhǔn)確未認(rèn)識到隱匿性休克對低血壓沒有進行規(guī)范的評估對血容量的判斷缺乏認(rèn)識和手段對心臟因素沒有進行評估2. 液體復(fù)蘇策略的問題未進行足夠的液體復(fù)蘇在有效控制出血前過度復(fù)蘇誤解低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇液體復(fù)蘇終點的問題3. 其它問題未有效控制出血沒有及時進行反復(fù)評估血管活性藥物使用不當(dāng)未及時足量補充凝血底物（血漿等）對創(chuàng)傷后的膿毒性休克認(rèn)識不足失誤之四：沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估1. 沒有進行全面的評估從頭到腳的全面評估“CRASHPLAN”綜合使用各種有效的評估手段（體檢、實驗室、影像學(xué)檢查）C = Cardiac 心臟R = Respiration 呼吸A = Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 頭部P = Pelvic 骨盆L = Limb 肢體A = Artery 動脈N = Nerve 神經(jīng)2. 沒有及時進行反復(fù)的評估病情是隨時可能變化的！創(chuàng)傷患者只進行單人、單次的評估很容易遺漏！常見的臨床情況“前面查過還正常的嘛！”在各個環(huán)節(jié)點要重新評估（病情變化