第三十九章 闌尾疾病-PPT課件

1、 王元浩 遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院 西醫(yī)外科教研室第三十九章 闌尾疾病1第一節(jié) 解剖生理概要21.闌尾為一盲管狀器官2.闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織3.闌尾動脈為一終末動脈無側(cè)支循環(huán)4.闌尾系膜較闌尾短故闌尾易迂曲闌尾的解剖特點：第一節(jié) 解剖生理概要3麥氏點（McBurney 點）闌尾基底部 體表投影Lenz點第一節(jié) 解剖生理概要4第一節(jié) 解剖生理概要闌尾位置的變異5 闌尾的位置（依據(jù)闌尾尖端指向分型）第一節(jié) 解剖生理概要1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位6闌尾動脈：回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：

2、與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血液供應(yīng)7闌尾的局部解剖第一節(jié) 解剖生理概要8第二節(jié) 急性闌尾炎 9第二節(jié) 急性闌尾炎 急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見病，是最多見的急腹癥。 Fitz（1886）首先正確地描述本病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見， 并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。早期確診，早期手術(shù)，能收到良好的治療效果。10 一、病 因 1. 闌尾管腔阻塞： 淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等。梗阻的部位大多在闌尾的根部。 2. 細菌入侵： 損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層

3、。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。111. 急性單純性闌尾炎2. 急性化膿性闌尾炎3. 壞疽性及穿孔性闌 尾炎4. 闌尾周圍膿腫二、臨床病理分型12急性單純性闌尾炎二、臨床病理分型13二、臨床病理分型急性化膿性闌尾炎14二、臨床病理分型穿孔性闌尾炎15二、臨床病理分型壞疽性闌尾炎及糞石16二、臨床病理分型闌尾周圍膿腫17急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸： 炎癥消退：大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復發(fā)。 炎癥局限化：形成闌尾周圍膿腫。 炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。 第二節(jié) 急性闌尾炎 18 1、癥狀 （1）（轉(zhuǎn)移性）右下腹痛。腹痛可以表現(xiàn)為隱痛、脹痛和劇

4、痛； （2）胃腸道癥狀。厭食，惡心嘔吐、腹瀉、里急后重、腹脹、排氣排便減少； （3）全身癥狀：早期乏力。炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，寒戰(zhàn)和輕度黃疸。 三、臨床表現(xiàn)19 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 OR三、臨床表現(xiàn)20急性闌尾炎的臨床與病理聯(lián)系 類型病理臨床表現(xiàn)單純型粘膜灶性局限炎癥隱痛，T 37.5。C壞疽性化膿并組織壞死持續(xù)劇痛，T 38.0。C穿孔性闌尾壁破裂穿通疼痛先輕后重，T 38.0C-39.9。C21 2、體征： （1）右下腹壓痛：最常見、最主要體征；壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。 （2）腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張

5、； （3）右下腹包塊。三、臨床表現(xiàn)22 結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征） 腰大肌試驗 閉孔內(nèi)肌試驗 直腸指診（4）輔助診斷的其他體征 2、體征三、臨床表現(xiàn)23結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）（4）輔助診斷的其他體征 2、體征三、臨床表現(xiàn)24 腰大肌試驗三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 25閉孔內(nèi)肌試驗三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 26直腸指診三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 27 3、實驗室檢查： 血、尿常規(guī)檢查。血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，視臨床分型而定。 4、影像學檢查 腹部平片；B超檢查；CT掃描。 三、臨床表現(xiàn)28

6、 1診 斷： （1）（轉(zhuǎn)移性）右下腹痛。伴有厭食乏力、 惡心嘔吐、腹瀉、心率增快，發(fā)熱寒戰(zhàn)； （2） 右下腹壓痛（壓痛點通常位于麥氏點、蘭氏點），或腹膜刺激征、或右下腹包塊。 結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗等輔助診斷的其他體征 ； （3）血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。四、診斷、鑒別診斷29（1）與內(nèi)科疾病鑒別： 1）右側(cè)肺炎、胸膜炎 2）急性胃腸炎 3）急性腸系膜淋巴結(jié)炎。2鑒別診斷302鑒別診斷（2）與其他外科疾病鑒別： 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 2）急性膽囊炎 3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 4）回盲部腫瘤、Crohn 病 5）美克耳憩室炎或穿孔 6）回盲部腸套疊31小腸憩室 32（3）

7、與婦產(chǎn)科疾病鑒別： 1）異位妊娠破裂 2）卵巢濾泡或黃體破裂 3）急性輸卵管炎和盆腔炎 4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2鑒別診斷33五、治 療1. 手術(shù)治療 診斷明確、無手術(shù)禁忌均應(yīng)手術(shù)治療。行闌尾切除術(shù)。第二節(jié) 急性闌尾炎 34闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點：1. 麻醉 2. 切口選擇 3. 尋找闌尾 4. 處理闌尾系膜 5. 處理闌尾根部 五、治 療35麥氏切口探查切口闌尾切除手術(shù)切口五、治 療36手術(shù)切口（術(shù)后）37闌尾切除手術(shù)步驟38闌 尾 切 除 術(shù)（LA）39臨時醫(yī)囑1、定于今日上午8：30在連續(xù)硬膜外麻醉下急診行闌尾切除術(shù)；2、術(shù)區(qū)備皮；3、青霉素試敏；4、魯米那0.1克術(shù)前30分肌注。長期醫(yī)囑1、

8、二級護理2、禁食水術(shù) 前 醫(yī) 囑40長期醫(yī)囑 1、硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)后 2、二級護理 3、禁食水 4、生理鹽水 250ml 頭孢他啶 3.0 g ivgtt qd. 5、替硝唑 0.8 g ivgtt qd. 6、10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.5 g ivgtt qd. 7、林格氏液 500ml 10%氯化鉀 10ml ivgtt qd. 臨時醫(yī)囑 強痛定 100mg im st.術(shù) 后 醫(yī) 囑41 2.急性闌尾炎非手術(shù)治療： 僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 主要措施包括選擇有效的抗生素和補

9、液治療。 五、治 療421. 急性闌尾炎的并發(fā)癥 （1）腹腔膿腫 （2）內(nèi)、外瘺形成（3）門靜脈炎 六、并發(fā)癥及其處理 43 2. 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 （1）出血 （2）切口感染 （3）粘連性腸梗阻 （4）闌尾殘株炎 （5）糞瘺 六、并發(fā)癥及其處理 44 1. 新生兒急性闌尾炎2. 小兒急性闌尾炎3. 妊娠期急性闌尾炎 4. 老年人急性闌尾炎 5. 異位急性闌尾炎第三節(jié) 特殊類型闌尾炎45 臨床特點： （1）不能提供病史，早期臨床表現(xiàn)僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等癥狀； （2）穿孔率、死亡率高； （3）需仔細檢查有下腹部壓痛和腹脹等體征。 治療：早期手術(shù)治療。1. 新生兒急性闌尾炎46 臨

10、床特點： （1）病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐等癥狀； （2）右下腹有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征； （3）穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。 治療原則 早期手術(shù)2. 小兒急性闌尾炎47 臨床特點： （1）壓痛部位上移； （2）壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯； （3）腹膜炎易在上腹部擴散。導致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。 治療：以闌尾切除術(shù)為主。手術(shù)切口須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。3. 妊娠期急性闌尾炎48妊娠闌尾位置的變化49 臨床特點： （1）臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重；容易延誤診斷和治療。 （2）常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等內(nèi)科

11、疾病。 治療： （1）一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)； （2）同時注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。4. 老年人急性闌尾炎 505. 異位急性闌尾炎 低位（盆腔位）：腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。 高位（肝下位）：先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。 左側(cè)急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髂窩。51多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常

12、發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌腸闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。第四節(jié) 慢性闌尾炎52闌尾糞石第四節(jié) 慢性闌尾炎53小 結(jié) 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點。但須與胃十二指腸潰瘍穿孔、 右側(cè)輸尿管結(jié)石、 婦產(chǎn)科疾病、 急性腸系膜淋巴結(jié)炎、 急性胃腸炎 、 膽道系統(tǒng)感染性疾病 、 右側(cè)肺炎、胸膜炎等疾病相鑒別。診斷明確早期應(yīng)行手術(shù)治療。 54【教學目的和要求】（一）了解闌尾解剖生理特點及臨床意義；（二）了解本病發(fā)病原因、病理過程；（三）掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷；（四）掌握非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)癥以及治療原則。55提問?

13、561.診斷急性癇闌尾炎最有意義的體征是 A.肛門指檢 B.結(jié)腸充氣試驗(Rovsing Test) C.腰大肌試驗 D.閉孔肌試驗 E.右下腹固定壓痛復習題572. 男、22歲、陣發(fā)性上腹痛一日、次日轉(zhuǎn)右下腹痛、呈持續(xù)性、惡心、未吐。檢查:T38.5、腹平軟、右下腹麥氏點及周圍明顯壓痛、無包塊。WBC：15.6109/L、中性86%、尿鏡檢 RBC1-3個/HP、WBC2-3個/HP、首先應(yīng)考慮 A.急性膽囊炎 B.胃十二指腸潰瘍急性穿孔 C.急性化膿性闌尾炎 D.右側(cè)輸尿管結(jié)石 E.急性腸系膜淋巴結(jié)炎復習題583. 急性闌尾炎早期上腹部及臍周圍疼痛是由于 A.胃腸道反射性痙攣 B.內(nèi)臟神經(jīng)

14、反射 C.腹膜炎癥刺激 D.內(nèi)臟功能紊亂 E.合并急性胃腸炎復習題594. 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛5天，體溫37，右下腹肌稍緊張，可觸及85cm包塊伴壓痛，下列哪項處理是合適的? A.抗生素應(yīng)用 B.可食流質(zhì)飲食 C.中藥輔助治療 D.行闌尾切除術(shù) E.針炙或理療復習題605. 女、32歲、闌尾切除術(shù)后七天。近三天來、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、粘液膿血便、里急后重。尿頻、尿急、最大的可能： A.急性腸炎 B.膈下膿腫 C.腸間恥隙膿腫 D.盆腔膿腫 E.細菌性痢疾復習題616.下列哪項符合老年闌尾炎特點? A.自覺癥狀較輕微 B.腹部體征較輕、肌緊張不明顯 C.發(fā)展緩慢、不易穿孔、適于保守治療 D.白細胞升高亦不

15、明顯 E.臨床表現(xiàn)與病理變化常不一致復習題627. 急性化膿性闌尾炎的最佳選擇是 A.甲硝唑等保守治療直至痊愈 B.控制炎癥后2月后手術(shù) C.待抗菌素治療到體溫正常后手術(shù) D.中藥治療 E.明確診斷后及時手術(shù)復習題638. 一少年男性，1天前發(fā)熱不適，咽部疼痛，4小時前開始腹痛，惡心，體溫38.8度。體檢發(fā)現(xiàn)臍周有較明顯的疼痛，以右下腹為主。無肌緊張和反跳痛。你考慮診斷可能是： A.上呼吸道感染 B.急性腸胃炎 C.急性闌尾炎 D.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 E.腸道蛔蟲癥復習題649. 青年男性，在某建筑工地打工，1天前突起高熱，咳嗽，嘔吐。8小時前腹痛，劇烈，以右側(cè)腹部為主，檢查，體溫38.9度。急性面容，呼吸急促，右下肺呼吸音弱，右上腹