中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識-PPT課件

1、中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識氣道管理是所有重癥患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，氣道管理不當(dāng)會直接威脅患者生命。重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會聯(lián)合中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組共同發(fā)布了中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)。人工氣道的建立神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必須建立人工氣道（神經(jīng)重癥患者，呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等導(dǎo)致或加重患者缺氧，患者缺氧又明顯加重中樞損傷）A人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時氣道保護措

2、施。B在建立人工氣道前，應(yīng)該對操作難度進行評估C建立人工氣道的過程中應(yīng)該盡可能避免操作導(dǎo)致的繼發(fā)損害D人工氣道的管理需要定期對人工氣道進行評估定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束重視氣道的濕化和溫化床旁纖支鏡的應(yīng)用能提高氣道管理水平制定個性化的肺部感染預(yù)防策略吸痰時避免對血壓和顱內(nèi)壓的影響1、需要定期對人工氣道進行評估人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改善，缺氧得以緩解。必須嚴密監(jiān)測人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應(yīng)定期評估人工氣道的固定狀態(tài)并隨時進行調(diào)整以確保妥善固定。無論是氣管插管還是氣管切開導(dǎo)管，都有移位甚

3、至脫出的風(fēng)險。隨著患者體位的改變，人工氣道的位置也會改變。如果不能得到及時調(diào)整可能會出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折或扭曲，如果不進行定期檢查很難發(fā)現(xiàn)。氣管切開管相對容易固定，但在皮膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內(nèi)部分可能出現(xiàn)位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應(yīng)及時調(diào)整。應(yīng)定期評估人工氣道是否通暢，及時調(diào)整避免造成嚴重后果。人工氣道的內(nèi)壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸時可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強的氣流聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時吸痰管進入不暢和痰

4、液黏稠具有重要提示作用。必要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨0.5 mg，希地奈德1 mg, 23次/d需化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索30 mg, 23次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現(xiàn)出嚴重呼吸困難的典型臨床表現(xiàn)，而直接造成窒息，導(dǎo)致嚴重后果。另外，作為氣管內(nèi)的異物，可能對氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而導(dǎo)致氣道狹窄。如果出現(xiàn)反復(fù)的氣道狹窄表現(xiàn)，通過加強痰液引流不能緩解需考慮氣管內(nèi)肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應(yīng)定期監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。對建立人工氣道但無需機械通

5、氣的患者不應(yīng)向氣囊內(nèi)打氣。只有機械通氣患者才需要向氣囊內(nèi)打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸，而過高的氣囊壓力則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導(dǎo)致呼吸困難。嚴重哮喘或氣道痙攣，在積極處理原發(fā)病及誘發(fā)困難同時，可配合布地奈德混懸液2 mg, 2次/d霧化吸入。一般氣囊壓力應(yīng)控制在2530 cmH2O(1 cmH2O0.098kPa)。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過監(jiān)測氣囊壓力可以早期發(fā)現(xiàn)上述異常并予以糾正。調(diào)整為不出現(xiàn)漏氣的最低壓力是每日評估的目標(biāo)。1、需要定期

6、對人工氣道進行評估大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點2、應(yīng)定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束：留置人工氣道會造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)的改變。這在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時需排除因人工氣道異常導(dǎo)致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。另外，氣道之外的各種對機體對不良刺激也會引起不良反應(yīng)和人工氣道不耐受表現(xiàn)相似，這些表現(xiàn)往往提示機體病情的潛在改變。因此，在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前或同時，還需對患者全身情況進行必要的鑒別診斷。從氣道管理角度，鎮(zhèn)

7、靜和鎮(zhèn)痛的目標(biāo)應(yīng)該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣道內(nèi)吸引導(dǎo)致的刺激。評價方法可參考相應(yīng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。留置人工氣道的患者應(yīng)每日評估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于人工氣道的帶來的不適以及原發(fā)疾病對意識狀態(tài)的影響，使患者不能完全配合治療。臨床上常常出現(xiàn)自主或不自主的拔管行為，造成患者風(fēng)險。應(yīng)每日評估患者的意識狀態(tài)和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風(fēng)險的患者進行有效適當(dāng)?shù)氖`和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時也可以對能夠充分配合的患者解除約束。由于人工氣道的建立，無法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫(yī)療措施來實現(xiàn)。對上述加溫加濕程度和效果的評估和調(diào)整至關(guān)

8、重要。一般認為，吸入氣體應(yīng)該在Y型管處保持相對濕度100%，溫度在37。不建議常規(guī)應(yīng)用支氣管擴張劑。另外，通過痰液性狀的改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉(zhuǎn)為膿性，量的明顯增加提示肺部感染的可能，要根據(jù)相關(guān)痰液的病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果進行抗菌藥物治療。如果痰液變?yōu)橄”?，且伴有血性改變則提示有容量過負荷的可能。3、應(yīng)重視氣道濕化和溫化：4、床旁纖維支氣管鏡的應(yīng)用能夠提高氣道管理水平：纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)是重要的呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療設(shè)備。應(yīng)用床旁纖支鏡技術(shù)可以進行氣道清洗，清除氣道內(nèi)異常分泌物(包括痰液、膿栓及血塊等)，診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內(nèi)出血

9、，以及取出氣道內(nèi)異物。5、應(yīng)該制定個體化的肺部感染預(yù)防策略：從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導(dǎo)致肺部感染的重要因素。由于意識障礙導(dǎo)致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很容易進入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌物和返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應(yīng)用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管可以更有效避免誤吸。為了能夠充分引流氣道及肺內(nèi)分泌物，在對吸入氣體進行適當(dāng)溫化和濕化的前提下，應(yīng)該制定個體化的目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療。具體包括定時更換體位、拍背和輔助排痰裝置等。不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防肺部

10、感染。個體化的肺部感染預(yù)防策略：口腔護理Q6h020103060504頭胸部抬高30嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生預(yù)防誤吸嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范標(biāo)本留取6、吸痰時要避免對血壓和顱內(nèi)壓的影響：氣道內(nèi)吸引導(dǎo)致的刺激可以導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓的明顯升高，加重繼發(fā)性腦損傷。在高顱壓和血壓不穩(wěn)定的情況下，強烈的氣道刺激可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。為了盡可能減少對氣道的刺激，氣道內(nèi)吸引時應(yīng)該按需操作，操作前給予充分氧合。操作過程中要監(jiān)測生命體征的改變。如果出現(xiàn)較大的生命體征波動則應(yīng)停止。在充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的情況下進行痰液吸引。在顱內(nèi)壓和血壓等相對穩(wěn)定后，可以逐漸減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等程度。機械通氣的基本原則呼吸功能不全，建立人工氣道后仍不能保證正常氧供