中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識PPT課件

1、中國神經(jīng)病理性疼痛診療經(jīng)驗解讀西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院申曉東.主要內(nèi)容神經(jīng)病理性疼痛不容忽視中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識介紹流行病學(xué)疾病負(fù)擔(dān)定義分類病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療1.Haanp M, Nadine Attal, et al. Pain. 2011,152(1):14-27.2.Thomas R. Tlle. European Journal of Pain Supplements.2010,4:161-165.NeuPSIG*：NP*患病率約為3.38.2%1歐洲研究資料：NP*患病率高達(dá)8.0%2據(jù)此推算，我國神經(jīng)病理性疼痛患者約9000萬*NeuPSIG：國際疼痛學(xué)會神經(jīng)病

2、理性疼痛特別興趣小組*NP：Neuropathic Pain，神經(jīng)病理性疼痛一、流行病學(xué)醫(yī)學(xué)百事通二、疾病負(fù)擔(dān)長期疼痛睡眠障礙焦慮/抑郁惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于一般人群3軀體功能生理職能軀體疼痛健康狀況活力社會功能情緒職能心理SF36*平均分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF36：評估8種健康狀況的調(diào)查量表，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好3.Meyer-Rosberg K, Burckhardt CS, Huizar K, et al. Eur J Pain.2001,5(4):391403.二、疾病負(fù)擔(dān)主要內(nèi)容神經(jīng)病理性疼痛不容忽視中國神經(jīng)病理性疼

3、痛診療專家共識介紹流行病學(xué)疾病負(fù)擔(dān)定義分類病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療定義一分類二病因三發(fā)病機(jī)制四臨床表現(xiàn)五診斷六 神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識治療七由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁从绍|體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛1994年國際疼痛學(xué)會（IASP）定義2008年NeuPSIG更新了定義44.Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. PAIN. 2011,152:2204-2205.一、定義二、分類交感相關(guān)性疼痛如復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS）、內(nèi)臟痛等，按新定義不屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇，但在臨床上仍然參照神經(jīng)病理性

4、疼痛來治療。神經(jīng)病理性疼痛中樞性疼痛周圍性疼痛多由腦卒中、脊髓損害、腫瘤、多發(fā)性硬化癥引起多由創(chuàng)傷、感染、中毒、營養(yǎng)障礙、代謝紊亂、血管病、腫瘤轉(zhuǎn)移/浸潤引起5.Didier Bouhassira, et al. Pain. 2008,136:380-387.三、病因病因多種多樣5糖尿病脊髓損傷腦卒中多發(fā)性硬化帶狀皰疹腰/頸神經(jīng)根性病變HIV感染癌癥創(chuàng)傷/手術(shù)醫(yī)學(xué)百事通，在線咨詢醫(yī)生6.Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009,10(9).7.Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004,24(39):

5、8494-8499.8.David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences. 2006,(28)2:75-82. 四、發(fā)病機(jī)制中樞敏化重要發(fā)病機(jī)制中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號傳遞6 神經(jīng)元自發(fā)性放電活動增多 感受域擴(kuò)大 對外界刺激閾值降低 對閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)外周敏化外周敏化是指傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加 去甲腎上腺素 緩激肽 組胺 前列腺素 K+ 細(xì)胞因子 5-HT 神經(jīng)肽離子通道異常多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生 Ca2+通道：神經(jīng)損傷后，脊髓

6、后角 Ca2+通道上的2-亞基高表達(dá)，通道異常開放，Ca2+內(nèi)流增加，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，神經(jīng)元過度興奮，從而產(chǎn)生痛覺過敏和痛覺超敏7,8 Na+通道 Cl-通道 K+通道五、臨床表現(xiàn)多數(shù)超過3個月感覺異常感覺遲鈍瘙癢感或其它不適感10失眠抑郁焦慮疼痛部位：通常與受損區(qū)域一致疼痛種類：自發(fā)痛：沒有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部出現(xiàn)疼痛9痛覺超敏：非傷害性刺激如接觸床單，或溫度微小變化誘發(fā)疼痛10,11痛覺過敏：正常致痛刺激的痛反應(yīng)增強(qiáng)9疼痛性質(zhì)：牽扯樣痛、電擊樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見9多數(shù)原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛。主要表現(xiàn)疼痛感覺

7、異常情感障礙病程長9.高崇榮, 樊碧發(fā), 盧振和. 神經(jīng)病理性疼痛學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.10.Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl6):ES39-ES48.11.IanGilron,et al. CMAJ.2006,175(3):265-275.六、診斷病史查體輔查如發(fā)病誘因、疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，緩解或加重因素特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括對感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)功能的評估。其中感覺神經(jīng)功能的評估十分重要，最好選用量表進(jìn)行量化分析12實驗室檢查：有助于明確病因。如三大常規(guī)、腦脊液檢查、肝腎功、微生物檢查、免疫學(xué)

8、檢查、毒物檢測等神經(jīng)電生理檢查：如神經(jīng)傳導(dǎo)和體感誘發(fā)電位，對診斷尤為重要神經(jīng)影像學(xué)檢查：如PET、fMRI13皮膚神經(jīng)活檢12.Cruccu G, Anand P, Attai N, et al. Eur J Neurol. 2004,11:153-162.13.Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage. 2007,37 Suppll:S80-88.六、診斷2008年IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病肯定的神經(jīng)

9、病理性疼痛：符合上述14項標(biāo)準(zhǔn)很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1、2、3項標(biāo)準(zhǔn)，或第1、2、4項標(biāo)準(zhǔn)可能的神經(jīng)病理性疼痛：僅符合上述第1和第2項標(biāo)準(zhǔn)，缺乏輔助檢查證據(jù)1414.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology.2008,70(18):1630-1635.醫(yī)學(xué)百事通，在線咨詢醫(yī)生需長期治療，首選藥物治療，適時進(jìn)行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療早期干預(yù)，積極對因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治 療 原 則七、治療藥物治療目的： 緩解疼痛 + 治療

10、抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病藥物選擇：個體化需評估疼痛性質(zhì)需考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況等)需考慮用藥前后的癥狀體征和治療反應(yīng)對難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥停藥：在有效、穩(wěn)定的治療效果基礎(chǔ)上逐步減量七、治療1.藥物治療七、治療1.藥物治療1、鈣通道調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制不良反應(yīng)用法用量調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道的2-亞基，減少谷氨酸、NE、P物質(zhì)釋放除可減輕疼痛外，也可改善睡眠和情緒主要為劑量依賴的嗜睡和頭暈基本不經(jīng)肝臟代謝，沒有重要的藥物相互作用腎功能不全的患者應(yīng)減量晚上開始小量使用逐漸加量緩慢減量起始劑量：150mg/d，bid常用劑量：150600mg/d

11、起始劑量：300mg/d，tid常用劑量：9001800mg/d一線藥物普瑞巴林加巴噴丁2、抗抑郁藥常用藥物作用機(jī)制不良反應(yīng)用量三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）阻斷多種離子通道抑制5-HT和NE再攝取主要在疼痛傳導(dǎo)通路中的下行通路發(fā)揮作用使用時應(yīng)注意其心臟毒性：竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙和步態(tài)異常首劑應(yīng)睡前服用，12.525mg/次根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸加量最大劑量150mg/d5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）選擇性抑制5-HT和NE再攝取主要在疼痛傳導(dǎo)通路中的下行通路發(fā)揮作用惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等150225mg/d

12、，qd起始劑量：30mg/d一周后調(diào)整到60mg/d，qd或bid七、治療1.藥物治療一線藥物阿米替林度洛西汀文拉法辛七、治療1.藥物治療一線藥物3、局部用利多卡因帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線用藥 4、鈉通道阻斷劑治療類型不良反應(yīng)用量三叉神經(jīng)痛的一線用藥較多見，包括鎮(zhèn)靜、頭暈、步態(tài)異常、肝酶增高、低鈉血癥、骨髓抑制有發(fā)生剝脫性皮炎的風(fēng)險，嚴(yán)重時可發(fā)生Stevens-Johnson綜合征及感染性休克而危及生命起始劑量：200400mg/d有效劑量：2001200mg/d肝酶誘導(dǎo)、低鈉血癥皮膚過敏反應(yīng)比卡馬西平少6001800mg/d卡馬西平奧卡西平常用藥物作用機(jī)制不良反應(yīng)用量激動-阿片受體抑制NE和5

13、-HT再攝取與劑量相關(guān)常見有惡心、嘔吐、頭暈等起始劑量：25-50mg/次、qd或bid最大劑量：400mg/d不能與5-HT能藥物（包括SNRIs）同時使用，以避免發(fā)生5-HT綜合征阿片類主要激動-阿片受體惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等（用藥后12周內(nèi)可能發(fā)生耐受，但便秘終身不耐受，需要加以防治）長期使用可能導(dǎo)致依賴未用過阿片類藥物的患者起始應(yīng)從小劑量開始，個體量化用藥疼痛緩解后應(yīng)緩慢減量至撤藥七、治療1.藥物治療二線藥物曲馬多羥考酮芬太尼嗎啡15.Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol.2007,14(9):952-9

14、70.HANS（韓氏穴位神經(jīng)電刺激）通過對穴位區(qū)域神經(jīng)電刺激，激發(fā)腦、脊髓中阿片肽和其它遞質(zhì)的釋放, 從而緩解疼痛刺激頻率不同，對應(yīng)產(chǎn)生的效應(yīng)不同TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）針對傳導(dǎo)疼痛信息有關(guān)的不同神經(jīng)進(jìn)行電刺激，減少疼痛信息的傳導(dǎo)和接收，從而緩解疼痛多用于周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛的輔助治療深部神經(jīng)刺激技術(shù)包括運(yùn)動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激脊髓電刺激（SCS）在神經(jīng)電刺激領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛15七、治療2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)電刺激技術(shù)機(jī)制：通過埋在患者體內(nèi)的輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應(yīng)的位點，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，使疼痛信號無法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到

15、控制疼痛的目的輸注藥物：阿片類、局麻藥、鈣通道阻滯劑、2受體激動劑、NMDA受體拮抗劑等。其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣，亦被視為一線藥物16-2016.Boas RA. Reg Anesth Pain Med.1998,23(3):292-306.17.OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009,122(10Suppl):S22-32.18.Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am.1991,26(2):477-498.19.Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health

16、Syst Pharm.2007,64(23):2447-2461.20.Farrow-Gillespie A, Kaplan KM. Curr Pain Headache Rep.2006,10(1):26-33.七、治療2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)鞘內(nèi)藥物輸注治療21. Heran MK, Smith AD, Legiehn GM. Radiol Clin North Am.2008,46(3):487-514. 22. Cohen SP, Dragovich A. Anesthesiol Clin. 2007,25(4):863-882.23.Attal N, Cruccu G, Haanp M, e

17、t al. European Journal of Neurology.2006,13:1153-1169.七、治療3.微創(chuàng)治療臨床常用療法治療用藥：局麻藥、糖皮質(zhì)激素、阿片類、神經(jīng)毀損藥等21,22注意事項23充分評估患者病情，把握阻滯適應(yīng)癥熟悉阻滯部位解剖結(jié)構(gòu)、阻滯用藥作用機(jī)制規(guī)范穿刺及操作準(zhǔn)確評價神經(jīng)阻滯效果了解可能的并發(fā)癥及其預(yù)防神經(jīng)阻滯射頻治療包括射頻熱凝術(shù)和脈沖射頻特點：能靠近神經(jīng)辨別神經(jīng)的性質(zhì)，并能評估針尖與神經(jīng)的距離對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用神經(jīng)毀損包括化學(xué)性毀損、物理性（射頻、冷凍、放射）毀損和手術(shù)性毀損等為不可逆的治療方式，可能造成毀損區(qū)域感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應(yīng)

18、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并取得患者的知情同意神經(jīng)病理性疼痛：發(fā)病率較高，危害嚴(yán)重且持續(xù)發(fā)病機(jī)制：主要為中樞敏化、外周敏化、離子通道異常疼痛特點：自發(fā)痛痛覺超敏痛覺過敏伴感覺異常治療：藥物治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)微創(chuàng)治療總結(jié)1.Haanp M, Nadine Attal, et al. Pain. 2011,152(1):14-27.2.Thomas R. Tlle. European Journal of Pain Supplements. 2010,4:161-165.3.Meyer-Rosberg K, Burckhardt CS, Huizar K, et al. Eur J Pain. 2001,5(

19、4):391-403.4.Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. PAIN. 2011,152:2204-2205.5.Didier Bouhassira, et al. Pain. 2008,136:380-387.6.Alban Latremoliere, et al.The Journal of Pain.2009,10(9).7.Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004,24(39):8494-8499.8.David J.Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.

20、 2006,(28)2:75-82. 9.高崇榮,樊碧發(fā),盧振和.神經(jīng)病理性疼痛學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.10.Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl 6):ES39-ES48.11.IanGilron,et al. CMAJ.2006,175(3):265-275.12.Cruccu G, Anand P, Attai N, et al. Eur J Neurol. 2004,11:153-162.13.Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage. 2007,37 Suppl l:S80-88.14.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology.2008,