上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

1、上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故調(diào)查報告2021年10月19日下午16:45時許，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程以下簡稱“貴逞公司在位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建立工程上進(jìn)展塔吊撤除作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)?平安生產(chǎn)法?和?生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例?等有關(guān)法律法規(guī)以及?上海市實施生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例的假設(shè)干規(guī)定?滬府發(fā)202112號，成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、公安奉賢分局、建管委有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故調(diào)查組以下簡稱“事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同

2、時，邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原那么，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。一、根本情況一事故單位概況上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程成立于2021年8月，注冊地址上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)錢橋社區(qū)奉柘公路3585號13幢109室。公司法人代表何桂，男，47歲，四川省人。屬有限責(zé)任公司(自然人獨資)，注冊資本人民幣500萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等證照資質(zhì)。公司經(jīng)

3、營范圍：建筑設(shè)備除特種設(shè)備、農(nóng)業(yè)機(jī)械安裝、維修、批發(fā)、零售，自有設(shè)備租賃不得從事金融租賃，土石方建立工程專業(yè)施工，園林綠化工程施工，鋼構(gòu)造建立工程專業(yè)施工，機(jī)械設(shè)備、五金工具、電子產(chǎn)品的批發(fā)、零售。二工程承發(fā)包關(guān)系2021年3月18日，南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建立工程總包單位上海奉賢建立開展集團(tuán)以下簡稱“建發(fā)集團(tuán)將該工程南區(qū)塔式起重機(jī)安裝、拆卸工程分包給上海宏天建筑工程設(shè)備以下簡稱“宏天公司，雙方簽訂了?建立工程施工專業(yè)分包合同?和?上海市建立工程發(fā)包平安管理協(xié)議?。2021年3月30日，宏天公司把該工程南區(qū)塔式起重機(jī)安裝、拆卸工程轉(zhuǎn)包給貴逞公司，雙方簽訂?設(shè)備安拆

4、合同?和?塔式起重機(jī)安裝拆卸平安協(xié)議書?。上海永宏工程建立監(jiān)理以下簡稱“永宏公司為南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建立工程監(jiān)理單位。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況一事故發(fā)生經(jīng)過2021年10月19日下午16:45時許，貴逞公司塔吊安裝工劉建斌、吳先佑、郭迅以及塔吊工陳仲貴4人在位于金海社區(qū)金水苑五期南區(qū)建筑工地9號樓1#塔吊上進(jìn)展塔吊的撤除作業(yè)。陳仲貴在塔吊駕駛室里負(fù)責(zé)把拆卸下來的塔吊附墻桿吊運至地面，劉建斌和吳先佑在塔吊駕駛室下方操作平臺上高度約50米負(fù)責(zé)塔吊附墻桿的拆卸和掛鉤工作，郭迅在9號樓18層室內(nèi)負(fù)責(zé)撤除用于連接大樓與塔吊附墻桿的銷子。當(dāng)劉建斌和吳先佑在撤除第二根

5、塔吊附墻桿時被平臺鋼管卡住，于是吳先佑用榔頭敲打鋼管使其松動，由于拉桿擺動碰到吳先佑，致使其從50米多高的操作平臺上墜落至地面。二應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，貴逞公司劉建斌、郭迅、陳仲貴用公司的車子直接將吳先佑送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)展搶救，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效后死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失一傷亡人員情況該起事故造成1人死亡。死者根本情況：吳先佑，男，42歲，四川省人。二事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。四、現(xiàn)場勘查情況事故現(xiàn)場位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建立工程南區(qū)9號樓1#塔吊處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，該1#塔吊有三組附墻桿連接9號樓，每組附墻桿共有4根，每

6、組附墻桿塔吊位置處都設(shè)置了由鋼管竹排搭建而成的操作平臺，最高位置的附墻桿距離地面約50米。五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)一事故發(fā)生的原因1、直接原因塔吊安裝工在拆卸塔吊附墻桿時被附墻桿碰到致使其墜落地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因1作業(yè)人員平安意識淡薄，未對工作環(huán)境存在的平安風(fēng)險進(jìn)展辨識，在高空作業(yè)時未采取相應(yīng)的平安防墜落保護(hù)措施，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。2現(xiàn)場平安管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的違章危險作業(yè)行為，對工地上危險性較大的作業(yè)未安排專人進(jìn)展監(jiān)管和監(jiān)控，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。3貴逞公司平安生產(chǎn)責(zé)任制未得到有效落實，對進(jìn)場作業(yè)人員平安生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對作業(yè)現(xiàn)場平安監(jiān)管缺失，

7、間接導(dǎo)致事故發(fā)生。二事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議一對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1、吳先佑，貴逞公司塔吊安裝工。平安意識淡薄，未對作業(yè)場所存在的平安風(fēng)險進(jìn)展辨識，對可能存在的危險認(rèn)識缺乏，在高空作業(yè)時未采取相應(yīng)的平安防墜落保護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。2、何桂，貴逞公司法定代表人。未認(rèn)真履行?平安生產(chǎn)法?的職責(zé)和規(guī)定建立、健全平安生產(chǎn)責(zé)任制，對進(jìn)場作業(yè)人員平安教育培訓(xùn)缺失，未及時、如實報告生產(chǎn)平安事故，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。移交公安機(jī)關(guān)對其作出

8、行政拘留處分。3、錢輝，宏天公司主要負(fù)責(zé)人。作為該工程塔吊安拆工程工程經(jīng)理，未認(rèn)真履行平安生產(chǎn)職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行工程標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。4、夏君，永宏公司工程總監(jiān)。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行職責(zé)，對危險性較大的塔吊撤除作業(yè)未安排專人進(jìn)展現(xiàn)場監(jiān)控，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。5、章祥云，永宏公司現(xiàn)場平安監(jiān)理。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場平安監(jiān)視管理人員，未及時發(fā)生并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報

9、奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。6、陳佳，建發(fā)集團(tuán)工程經(jīng)理。作為工程平安生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對分包單位的監(jiān)視管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。7、孫劍，建發(fā)集團(tuán)工程平安副經(jīng)理。作為施工現(xiàn)場平安管理人員未認(rèn)真履行平安生產(chǎn)工作職責(zé)，對施工作業(yè)現(xiàn)場平安管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。二對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1、對貴逞公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議貴逞公司作為平安生產(chǎn)的責(zé)任

10、主體未認(rèn)真履行?平安生產(chǎn)法?等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對作業(yè)人員的平安生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，平安管理嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)視管理部門對其予以行政處分。2、對宏天公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議宏天公司把該工程塔吊安拆工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給未取得起重設(shè)備安裝工程施工資質(zhì)的貴逞公司，現(xiàn)場平安管理缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。七、整改防范措施建議一建發(fā)集團(tuán)、宏天公司、貴逞公司和永宏公司要認(rèn)真遵守執(zhí)行?平安生產(chǎn)法?、?建筑法?等其他有關(guān)平安生產(chǎn)的法律、法規(guī)，依法標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)經(jīng)營施工作業(yè)行為，切實落實平安生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)平安生產(chǎn)管理，建立、健全平安生產(chǎn)責(zé)任制和平安生產(chǎn)規(guī)章制度，杜絕類似事故和情況的再次發(fā)生。二要加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的平安檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的平安隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進(jìn)展整改，確保施