兒科抗生素的使用原則及注意事項(xiàng)課件

1、兒科抗生素的使用原則及注意事項(xiàng)目前，臨床上抗生素濫用是急需解決的問(wèn)題之一，抗生素的濫用會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生一定程度的影響。特別是在兒科，兒童正處在生長(zhǎng)期，且嬰幼兒的肝、腎等重要器官還未發(fā)育成熟，其對(duì)抗生素的消除能力相對(duì)較弱，很容易導(dǎo)致諸多毒性反應(yīng)的發(fā)生，又加之兒童對(duì)外界的刺激具有較強(qiáng)的反應(yīng)，其適應(yīng)力差，抵抗力弱，并且神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有得到完善的發(fā)育，因此更容易受到損害。在臨床治療過(guò)程中，抗生素使用不合理，則會(huì)導(dǎo)致諸多系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。病毒性或估計(jì)為病毒性感染

2、的疾病不宜使用抗生素，除肯定為細(xì)菌引起或有細(xì)菌繼發(fā)感染外，一般不采用抗生素對(duì)病情嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，應(yīng)盡早分離出病原菌，并測(cè)定藥敏，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，盡可能做出病原學(xué)診斷，再根據(jù)疾病情況考慮在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)完成后再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診。）選用抗生素的基本原則 A 繁殖期殺菌藥：內(nèi)酰胺類(lèi)，萬(wàn)古霉素類(lèi)。B 靜止期殺菌藥：氨基甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，桿菌肽類(lèi)，多粘菌素。C 快速抑菌藥：氯霉素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，林可霉素類(lèi)。D 慢效抑菌藥：磺胺類(lèi)，環(huán)絲氨酸?？股?/p>

3、素的分類(lèi)青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V、阿莫西林、氨芐西林青霉素G適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等； 氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。 優(yōu)點(diǎn)：廣譜殺菌、低毒、價(jià)廉 缺點(diǎn)：易過(guò)敏青霉素類(lèi)一代頭孢：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢硫脒對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌具有高度敏感性，如： 溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌；對(duì)革蘭陰性桿菌活性則較差，如：流感嗜血桿菌、奇異

4、變形桿菌、大腸埃希菌主要用于耐藥金葡菌感染及敏感菌引起的上呼吸道、泌尿道感染等頭孢類(lèi)二代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Ω锾m陽(yáng)性球菌同第一代；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代主要用于敏感菌所致的下呼吸道，膽道及泌尿感染等頭孢類(lèi)三代頭孢：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地尼、頭孢克肟 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)大主要用于敏感菌引起的嚴(yán)重感染如泌尿系，肺炎，腦膜炎，敗血癥及銅綠假單胞菌感染等。頭孢類(lèi)四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅廣譜、高效、對(duì)某些革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌均有較強(qiáng)大的抗菌作用。主要用于難治感染。頭孢類(lèi)紅霉素、

5、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過(guò)敏患者的替代藥物；對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用 阿奇霉素：對(duì)肺炎支原體最強(qiáng)，對(duì)G+球菌弱于紅霉素紅霉素：對(duì)G+菌、厭氧菌作用較強(qiáng)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)（蕁麻疹及藥物熱）、肝功能損傷大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物溶媒選擇一般為生理鹽水和5%或10%葡萄糖溶液。但部分紅霉素仍選用5%或10%葡萄糖溶液，紅霉素在酸性輸液中破壞降效，一般不應(yīng)與低pH的葡萄糖輸液配伍第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌厭氧菌應(yīng)用

6、范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類(lèi)可影響軟骨發(fā)育，故未成年兒童慎用！1 不明原因的嚴(yán)重感染2 混合感染。3 難治性感染。4 需長(zhǎng)時(shí)間用藥的感染。5 為了增強(qiáng)療效。6 為了減輕不良反應(yīng)?？股芈?lián)合應(yīng)用原則A 繁殖期殺菌藥：內(nèi)酰胺類(lèi)，萬(wàn)古霉素類(lèi)。B 靜止期殺菌藥：氨基甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，桿菌肽類(lèi)，多粘菌素。C 快速抑菌藥：氯霉素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，林可霉素類(lèi)。D 慢效抑菌藥：磺胺類(lèi)，環(huán)絲氨酸。聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強(qiáng)。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=協(xié)同或無(wú)關(guān)。C+D=累加，即作用互補(bǔ)。A+D=累加或無(wú)關(guān)。C+B=累加或協(xié)同。目前尚無(wú)研究資料證明內(nèi)酰胺

7、類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用出現(xiàn)明顯拮抗作用，但有報(bào)道認(rèn)為兩藥聯(lián)用對(duì)改善肺炎預(yù)后有益，有學(xué)者建議兩藥聯(lián)用時(shí)給藥順序應(yīng)先給殺菌藥后給抑菌藥。這是符合急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的。在兒科使用抗生素時(shí)應(yīng)慎用或禁用以下抗生素：氨基糖苷類(lèi)抗生素，主要的不良反應(yīng)就是耳毒性和腎毒性，最為嚴(yán)重的就是耳毒性，危險(xiǎn)的話還可以導(dǎo)致患者永久性的變成聾子。四環(huán)素類(lèi)抗生素，因?yàn)槟軌蚋}發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生黃色沉淀物，所以遇到新生長(zhǎng)牙齒時(shí)，牙齒會(huì)變黃，形成四環(huán)素牙，并且還會(huì)骨骼生長(zhǎng)，不利于小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。不可用于8歲以下兒童。氯霉素，易引起灰嬰綜合征，即早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭?；前奉?lèi)藥物，能引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細(xì)胞減少。

8、喹諾酮類(lèi)藥物，有影響骨骺軟骨細(xì)胞的副作用，導(dǎo)致患兒提前骨化，抑制兒童繼續(xù)長(zhǎng)高，引起負(fù)重骨關(guān)節(jié)組織損傷等。避免用于18歲以下患者。注意事項(xiàng) 患兒，男性，5個(gè)月，8.0 kg。因發(fā)現(xiàn)左重復(fù)腎4月，伴發(fā)熱5天入院。經(jīng)由兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）治療多日后轉(zhuǎn)入兒童腎臟內(nèi)科。診斷為尿路感染，左側(cè)重復(fù)腎，呼吸道感染?；純涸赑ICU接受美羅培南治療多日，體溫持續(xù)高于38.0，后改為頭孢吡肟0.395 g，每8小時(shí)1次，靜脈滴注，同時(shí)聯(lián)用替考拉寧75 mg，每日1次，靜脈滴注抗感染治療。體溫逐步降至37.0左右，4天后體溫有升高趨勢(shì)，漸達(dá)38.0?；純壕癫?，咽紅，有輕咳，雙肺呼吸音稍粗。醫(yī)師考慮，本例患

9、兒除細(xì)菌感染外，還伴有病毒感染。故加用病毒唑80 mg，每日1次，靜脈滴注4天，患兒體溫未進(jìn)一步升高，但仍保持在38，WBC10109/L，N 38.7%，CRP 34 mg/L。應(yīng)如何調(diào)整用藥？病例患兒足量、足療程聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素后再次出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，接受抗病毒藥物治療后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)，由于患兒應(yīng)用廣譜抗生素多日，尿培養(yǎng)難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)法提供診斷依據(jù)，血白細(xì)胞10109/L，中性細(xì)胞數(shù)偏低為38.7%，但急性期CRP為34 mg/L，提示體內(nèi)仍存在感染。患兒基礎(chǔ)疾患為左腎重復(fù)畸形，是尿路感染的易感因素，當(dāng)前用藥為頭孢吡肟、替考拉寧，分屬頭孢四代和糖肽類(lèi)抗生素，前者對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌、假單孢菌、部分革蘭陽(yáng)性球菌、鏈球菌有效，后者主要針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的革蘭陽(yáng)性球菌，革蘭陽(yáng)性厭氧菌有效，兩者均對(duì)屬于條件致病菌的脆弱擬桿菌無(wú)效。有研究報(bào)道，在腹盆腔感染中，主要致病菌依次為大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、腸球菌，其中脆弱擬桿菌是革蘭陰性厭氧菌，是抗感染治療過(guò)程容易被忽略的厭氧菌，但在感染致病菌中占有重要地位，患兒廣譜抗生素治療2周，為條件致病菌的再次感染提供機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)著重考慮。建議停用頭孢吡肟與替考拉寧，選擇可廣譜覆蓋革蘭陰性厭氧菌的頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療。治