兒科學(xué)ppt課件顱內(nèi)感染的鑒別

1、顱內(nèi)感染的鑒別診斷.病案1男，八月，因嘔吐15天，發(fā)熱7-8天，手頭不時(shí)抖動(dòng)3天入院。嘔吐為非噴射性，發(fā)熱時(shí)T波動(dòng)在38-39度，無(wú)規(guī)律，在外院用抗菌素后，近三天熱退，但出現(xiàn)手頭不時(shí)抖動(dòng)，表情發(fā)呆，能吃奶，量減少，未種BCG，TB接觸史可疑。PE：精神欠佳，手頭不時(shí)抖動(dòng)，前囟平軟，頸有可疑抵抗感，心肺（），肝肋下2CM，脾未捫及，四肢活動(dòng)好，克、布氏征陰性。入院時(shí)急查CSF：WBC 300, N 0.76 L 0.24, G 2.7mmol/LPro 1.7g/L, cl 108mmol/L, 培養(yǎng)陰性。入院后抗炎治療，第六天復(fù)查CSF：WBC 100 ,N 0.55, Pro 1.92g/L

2、, G 4.2mmol/LCl 110mmol/L, PPD (-) ,CT 腦積水。肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊陰影。入院后T波動(dòng)在3739度之間，多在38度左右。入院后用抗菌素治療，第11天加抗TB藥，第15天死亡。一.臨床特點(diǎn)1； 8個(gè)月嬰兒2；嘔吐15天，發(fā)熱7-8天，手頭不時(shí)抖動(dòng)3天3；未種BCG，TB接觸史可疑4；頸有可疑抵抗感，肝肋下2CM5；CSF 細(xì)胞數(shù)稍增高，蛋白明顯增高，G、CL降低6；CT示腦積水，胸片右上肺病變7；抗菌素治療無(wú)效. 男孩，2歲，因不能站立及行走13天入院。入院前13天無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，逐漸加重到不能站立及行走，伴頭痛、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽。 體

3、查：T39.5，神清，前囟1.01.0cm，平坦、軟，頸稍有抵抗，心肺腹無(wú)異常，左下肢肌力級(jí)，右下肢級(jí)，感覺正常，雙膝反射正常，病理征陰性。血常規(guī)：WBC 14.7109/L ，N 0.7 ， L0.3，腦脊液：無(wú)色微渾，細(xì)胞總數(shù)480106/L，WBC140106/L, 多核0.45，單核0.55，墨汁染色陰性，氯化物114.7 mmol/L，蛋白985.5mg/L，糖0.91mmol/L。頭部CT：交通性腦積水 二.男，3歲，因發(fā)熱、咳嗽一月，反復(fù)嘔吐半月，意識(shí)模糊5天于12月6日入院。11月初開始發(fā)熱、咳嗽，T 38.5度左右，診斷為上感，用青霉素加慶大治療3天，服中藥一周，無(wú)好轉(zhuǎn)，12

4、日到縣醫(yī)院診斷為肺炎抗炎治療8天，仍發(fā)熱于20日出院，出院后T達(dá)39度，煩躁不安，頻繁嘔吐，23日到另一醫(yī)院，查血培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)正常，CSF：壓力高，潘氏T陽(yáng)性，G10mg/dl, cl 105mmol/L,Wbc 3/mm3 ，胸片：血型播散性肺結(jié)核并肺部感染。經(jīng)三聯(lián)抗結(jié)核等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，并于12月2日出現(xiàn)意識(shí)模糊故轉(zhuǎn)來。平日易感冒，祖父有肺結(jié)核，已種BCG。查：T38.8、R36，營(yíng)養(yǎng)稍差，急性重病容，被動(dòng)體位意識(shí)模糊，呻吟，無(wú)黃疸及皮疹，LN不大，左瞳孔對(duì)光反射遲鈍，左鼻唇溝變淺，口向右歪，頸抗，心肺腹無(wú)異常，右側(cè)肢癱，克氏征陽(yáng)性。 HB 95，WBC 14300，胸片正常，CSF：無(wú)色透

5、明，WBC120N 0.45，G 0.43mmol/L, cl 117mmol/L,Pro 1g/L入院后抗炎、四聯(lián)抗TB治療，第50小時(shí)死亡。三.男，6歲，因頭痛2天于3月28日入院，3月25日無(wú)明顯原因發(fā)熱、頭痛、嘔吐，按上感治療2天好轉(zhuǎn)，無(wú)性格改變，3年前患全身TB，不規(guī)則抗癆2年，正規(guī)抗TB6月，半年前停藥，無(wú)不適。 查：慢性病容，LN不大，頸軟，肝肋下4厘米，硬，克氏征陰性血R正常，SGPT 99，A/G 41/35，ESR 6 ，胸片右肺門結(jié)核，B超肝硬化，頭部CT正常。CSF：壓力稍高，微混，WBC 380，N 0.55L 0.45,Pro 1.9g/L,CL 122mmol/L

6、,G1.66mmol/L,抗酸染色、墨汁染色及培養(yǎng)均陰性。 入院后四聯(lián)抗癆治療，一般情況好。4 月7日出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐，用甘露醇及感冒藥癥狀消失。4月9日查CSF：壓力增高，透明WBC 90 , L 0.58, Pro 1.153g/L, G 0.5mmol/L, cl 112mmol/L,培養(yǎng)陰性抗酸染色、墨汁染色陰性。繼續(xù)抗癆治療，4月15日又出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐，并有頸強(qiáng)直。四.男，2歲，因反復(fù)嘔吐30天，抽搐20天伴失語(yǔ)、右側(cè)偏癱15天入院。30天前無(wú)誘因嘔吐，噴射性，34次/天，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)。10天后出現(xiàn)頻繁抽搐，每次數(shù)分鐘可自行緩解，緩解后神清，曾進(jìn)行過不規(guī)則抗癆，無(wú)好轉(zhuǎn)，

7、近15天出現(xiàn)失語(yǔ)、右側(cè)偏癱、面癱。病后間有不規(guī)則發(fā)熱，未接種過BCG。入院查：營(yíng)養(yǎng)欠佳，嗜睡，淋巴結(jié)不大，右側(cè)面癱，頸抗，心肺肝無(wú)異常，右側(cè)肢體肌力0，感覺存在，右巴氏征陽(yáng)性，克布氏征陰性。血常規(guī)正常。CSF：WBC 26106/L，多核0.2 ，單核 0.8，生化正常，墨汁染色陰性。頭部CT：腦室擴(kuò)大，右側(cè)室前面可見片狀密度影。PPD皮試 1818mm胸片：左縱隔腫塊性質(zhì)待定。五.女，6歲。頭痛、嘔吐2個(gè)月，加重并視物不清2天入院。當(dāng)?shù)谻SF檢查考慮病腦，治療20天無(wú)好轉(zhuǎn)。CT檢查有輕度腦積水，MRI診斷為腦炎伴出血，抗炎止血病情加重。鄰居有一人患結(jié)腦。入院時(shí)查：Wt 17kg，慢性病容，神

8、清，左眼視物不清，光反應(yīng)遲鈍頸軟，心肺無(wú)異常，肝肋下1CM，克布氏征陰性。血常規(guī)：HB 115、WBC 12.5, N 0.38,L 0.60 EBC 120 106/L，CSF呈淡紅色，壓力增高，細(xì)胞總數(shù)500 106/L，WBC 50 106/L，單核90%，Pro 0.3g/L,Cl 126mmol/L, G 1.7mmol/L，三大染色陰性。肺吸蟲皮試陰性，CT右額葉低密度灶，腦積水，考慮腦膜腦炎?？筎B治療15天，復(fù)查CSF：壓力仍高，WBC 126 106/L，多核45%G 1.85mmol/L,pro 0.8g/L,cl 126mmol/L,三大染色及培養(yǎng)陰性，考慮病腦，改用抗病

9、毒治療，12天后查CSF：壓力更高，WBC120 106/L，G2.37mmol/L,Cl正常，考慮化腦，用抗菌素治療，仍無(wú)好轉(zhuǎn)。六.CSF檢查 腺苷脫氫酶、溶菌酶 結(jié)腦增高 結(jié)核分支桿菌硬脂酸 免疫球蛋白 淋巴細(xì)胞亞群 PCR腦膜活檢 . Csf 鑒別表 正常 病腦 化腦 治療過的化腦 結(jié)腦 隱腦壓力 70-180 增高 增高 增高 增高 明顯高外觀 清亮 混濁 清亮 微混 微混 C總 0-10 WBC 0-500 1000 0-500 50-500 0-500N 為主L 為主 為主 為主 為主糖 2.7-4.4 正常 明顯低 正?；?降低 明顯低 稍低 氯118-128 正常 正常 正常

10、正?；?正常 降低蛋白400 正?；?增高 正?；?增高 增高 稍高 稍高病原體 V分離 涂或培 陰性 陽(yáng)性少 墨汁染色 .結(jié)腦 1、 病史：BCG接種史，TB接觸史，近期傳染病史 2、臨床表現(xiàn)：重視早期表現(xiàn)，自然病程一月 3、 腦脊液檢查：壓力增高，微混，WBC 50-500，L為主，蛋白增高，G降低，氯可降低，同時(shí)降低為典型改變。如糖明顯降低，應(yīng)考慮隱腦可能 4、PPD皮試 50%陰性 5、頭部CT：較早出現(xiàn)腦積水 6、X線 85有肺部病變化腦 1、起病急，中毒癥狀重 2、早期出現(xiàn)腦膜刺激征 3、血白細(xì)胞增高，N為主 4、csf 壓力增高，混濁，WBC大于1000，N為主，P增高明顯，G明

11、顯降低，氯正常，涂片或培養(yǎng)可陽(yáng)性。治療過有化腦csf 不典型，與病腦相似。 .隱腦 1、起病慢，病程長(zhǎng) 2、有免疫功能低下或長(zhǎng)期用抗菌素史 3、頭痛劇烈，顱高壓顯著，與腦膜炎其它表現(xiàn)不平行 4、有時(shí)可自行緩解 5、csf 壓力明顯增高，WBC 0500，L為主，蛋白增高，有時(shí)出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離，G明顯降低，氯正常，墨汁染色陽(yáng)性能確診。病腦 起病急，癥狀可輕可重，輕者僅有頭痛、嘔吐，重者可昏迷。有腦膜刺激征， csf 壓力稍增高，清，WBC 0500，L為主，蛋白正?；蛏栽龈?，G和氯正常。.診斷應(yīng)注意的問題：1、要結(jié)合病史及其它資料綜合分析2、要?jiǎng)討B(tài)觀測(cè)csf，特別是治療后的變化3、常見病不能解

12、釋時(shí)，要考慮少見病4、不能單純依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是一些新項(xiàng)目5、CSF常規(guī)、生化仍是最常用的和有效的檢查6、盡可能找到病原體，必要時(shí)可進(jìn)行腦膜活檢如果結(jié)腦病人csf糖含量很低,應(yīng)考慮是否為隱腦如果未抗TB治療的腦膜炎,病程超過一月,結(jié)腦的可能性不大.1歲女孩, 發(fā)熱6天,抽搐一次入院. 體查除體溫增高外無(wú)其它陽(yáng)性體征。血常規(guī)正常,胸片報(bào)告為肺炎；SGPT 216,HBsAg陽(yáng)性 ；CSF: 壓力稍高, 白細(xì)胞 25 /dl，生化正常。經(jīng)止痙,抗炎,抗病毒治療好轉(zhuǎn)，第二天體溫正常；但第三天時(shí)患兒仍有嘔吐,精神欠佳。診斷為：病毒性腦膜炎 急性支氣管肺炎 乙型肝炎.3 歲女孩，因發(fā)熱1月、咳嗽半月

13、，雙眼結(jié)合膜充血5天入院。入院后半月內(nèi)用過多種抗生素、IVIG 2g/kg治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，用布洛芬體溫稍下降，但不降至正常。精神尚可，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛史。無(wú)結(jié)核接觸史，按時(shí)預(yù)防接種。 目前體查：T39.50C，精神稍差，無(wú)皮疹，結(jié)合膜無(wú)充血，頸部、腋窩、腹股溝可捫及多個(gè)蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)壓痛，可活動(dòng)。心肺無(wú)異常，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，脾肋下2cm，病理征陰性。入院時(shí)血常規(guī)：Hb 104G/L, Wbc 32.3109/L, N 0.85, L 0.15, pt 340109/L。入院半月后復(fù)查：Hb 79G/L, Wbc 12109/L, N 0.60, L 0.40, pt 130

14、109/L。大小便常規(guī)正常，PPD皮試陰性，ESR 80mm/h ，CRP 增高，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性，免疫球蛋白正常，ASO（-），肝功能：A 30G/L，余正常，血培養(yǎng)陰性，B超：肝門淋巴結(jié)腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。心臟B超正常。胸片：入院時(shí)考慮肺炎，抗炎半月后復(fù)查示肺部陰影較前吸收。骨髓檢查：增生活躍，大量中性粒細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒。.臨床特點(diǎn)：1、長(zhǎng)期發(fā)熱；咳嗽2、入院時(shí)結(jié)合膜充血；肝脾淋巴結(jié)腫大；WBC增高，N為主；3、ESR明顯增快；4、血培養(yǎng)陰性；骨髓為感染改變；5、胸片示有肺炎，經(jīng)多種抗生素治療后肺部炎癥吸收，但體溫未退；6、血紅蛋白及血小板較入院時(shí)明顯下降。.綜合上述臨床特點(diǎn)，首先考慮感染性疾病： 1、敗血癥：長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效，不考慮 2、傷寒：肥達(dá)氏反應(yīng)陰性，抗生素治療無(wú)效，不考慮 3、感染性心內(nèi)膜炎：無(wú)基礎(chǔ)心臟病，心臟B超正常可排除 4、結(jié)核?。褐卸景Y狀不太重，應(yīng)考慮，但支持點(diǎn)不多，可 考慮做淋巴結(jié)活檢確診或排除 5、深部真菌病：長(zhǎng)期使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，應(yīng)排 除，做淋巴結(jié)活檢 6、川畸?。阂寻l(fā)熱45