泌尿系統(tǒng)疾病診斷與治療課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病診斷與治療 概述 急性腎小球腎炎 腎病綜合征 尿路感染了解急性腎炎（AGN）的病因了解AGN和腎病綜合征（NS）發(fā)病機制掌握AGN和NS的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷掌握AGN和NS的治療要點目的要求兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點 解剖特點：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道 生理特點：腎小球濾過率，腎小管重吸收和排泄功能；濃縮和稀釋功能；酸堿平衡；腎臟的內(nèi)分泌功能 小兒排尿及尿液特點：排尿次數(shù)，每日尿量，尿的性質(zhì)，少尿，無尿，尿沉渣檢查，Addis計數(shù)，尿比重AGN和NS的患病率AGN和NS的發(fā)病情況急性腎小球腎炎Acute Glomerulonephrits，AGN臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒

2、別診斷 AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預后良好，但如處理不當也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:56 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7

3、/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 Jul

4、y 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒別診斷9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:56 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/

5、7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/1

6、52022/7/15發(fā)病機制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應毛細血管內(nèi)增生GBM完整性受損GRF水、鈉排出尿少血容量靜脈壓間質(zhì)容量循環(huán)負荷水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒別診斷病理毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內(nèi)皮（E）和系膜（M）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積 本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年病理PASM-HE染色 400 正常PASM染色 100 ECPGN病理HE1000 毛細血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細胞病理Masson1

7、,000 毛細血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump） 病理PAMMasson1000毛細血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細血管基底膜外側(cè)可見駝峰病理IF400 IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積病理EM10000在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）駝峰臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染 少 尿 oliguria水腫 edema 血尿 hematuria高血壓 hypertension臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡 正常尿量 少尿 無尿嬰

8、兒 400500 200 幼兒 500600 200 3050 學齡前 600800 300學齡兒 8001400 120/80學齡兒 130/90 高血壓判斷臨床表現(xiàn)一般病例高血壓嚴重循環(huán)充血高血壓腦病 急性腎功能不全臨床表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嚴重病例嚴重循環(huán)充血循環(huán)容量增加，靜脈壓增高所致起病后一周內(nèi)早期診斷：呼吸心跳煩躁不安、胸悶、腹痛 由于血壓急劇升高，導致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復視、或一過性失明，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。臨床表現(xiàn)嚴重病例高血壓腦病腎小球濾過率下降急性腎衰竭

9、少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 （BUN6.4mmol/L Cr62.0mol/L ）臨床表現(xiàn)嚴重病例急性腎衰竭無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征形式起病的急性腎炎臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)ASO：1014d開始升高 35w高峰 36m恢復 ESR：顯著，代表疾病的活動性； 23m恢復，增高程度與疾病嚴 重度無關 C3： 2w內(nèi) 68w恢復臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿化驗： 蛋白、RBC或管型臨床表現(xiàn)實驗檢查尿化驗： 蛋白、RBC或管型臨床表現(xiàn)實驗檢查臨床表現(xiàn)急性腎炎的診斷要點起病13w有鏈球菌的前驅(qū)期感染臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型血清C3，伴或不

10、伴ASO臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)前言發(fā)病機制病理 治療診斷和鑒別診斷治療治療原則及程序自限性疾病，無特效治療休息和對癥治療糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復治療基礎治療休息 飲食 治療對癥治療利尿 降壓 治療抗感染治療青霉素類治療嚴重病例的治療嚴重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎衰竭 Nephrotic syndrome，NS腎病綜合征病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷前言 NS是由于腎小球濾過膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度

11、水腫為特征。 原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于ANG，居第2位。病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷發(fā)病機制發(fā)病機制病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷病理病理正常腎小球結構模式圖 本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年病理正常腎小球毛細血管模式圖病理（模型）正微小病變性腎小球病，（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失正常NS患兒病理（光鏡）PASM-HE400 正常腎小球 PAS400 腎小球結構基本正常病理（電鏡）EM13000 腎小球上皮細胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變EM8400 正常腎小球 顯示

12、正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細胞(En)，足細胞(P)及足突(FP)病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷病生與臨床大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常100mg/（M2d）； 200mg/d為異常NS：定性+；定量50mg/（kgd）病生與臨床大量蛋白尿病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床對機體的影響大量蛋白尿低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍蛋白 鋅結合蛋白 甲狀腺結合蛋白 25-羥膽骨化醇結合蛋白 皮質(zhì)醇結合蛋白 IgG、補體旁路B因子 脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關 因子，高凝狀態(tài) 大量蛋白尿尤其是持

13、續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變病生與臨床血漿白蛋白 5.72mmol/L） 主 要 危 害增加心血管疾病的發(fā)病率 導致腎小球硬化 對血小板聚集的影響 高脂血癥病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷臨床并發(fā)癥免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染 感染臨床并發(fā)癥低血容量和休克原因體液調(diào)節(jié)機制差，強利尿劑和大量放腹水 大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白10個/HP 高脂血癥 氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足 高血壓，除外激素影響 持續(xù)性低補體血癥 臨床診斷病生與臨床前言發(fā)病機制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷 治療 治療要點休息營養(yǎng) 限鹽 12g/d 蛋白

14、質(zhì) 2g/（kgd）抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）糖皮質(zhì)激素治療 治療要點短療程 812周中、長療程 目前國內(nèi)通行長程治療9月1年以上 針對腎炎性NS 復發(fā)性單純性NS 難治性腎病 激素療效判定 治療以潑尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d） 治療8w判斷： 激素完全效應（敏感型） 激素部分效應（部分敏感型） 激素無效應（耐藥型） 激素療效判定 治療復 發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次 以上的復發(fā)依 賴：對激素敏感，用藥緩解，減量 或停藥2周內(nèi)復發(fā)， 恢復用量或 再次用藥又緩解并重復23次者泌尿道感染 Unrinary Tract Infection, UTI概 述

15、兒科常見的感染性疾病之一國內(nèi)統(tǒng)計約占泌尿系統(tǒng)疾病住院第34位臨床以細菌尿和或白細胞尿為特征嬰幼兒UTI癥狀多不典型,容易漏診合并嚴重畸形和/或反復感染可致腎疤痕形成 病因和發(fā)病機制宿主的易感因素致病菌的特征（一）宿主的易感因素 小兒的輸尿管長而彎曲, 管壁彈力纖維發(fā)育不良女嬰尿道短, 男孩包莖積垢 泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育異常# 膀胱輸尿管反流 雙腎盂、雙輸尿管、后尿道瓣膜 神經(jīng)原性膀胱 多囊腎 慢性疾病、藥物影響（二）致病菌的特征 80%90%的尿路感染由腸道桿菌引起最常見的是大腸桿菌其次為變形桿菌，副大腸桿菌，克雷白桿菌等少數(shù)為糞鏈球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原體或真菌、淋球菌引起 臨 床 表

16、現(xiàn)急性感染 新生兒 以全身癥狀為主, 多由血行感染引起, 男女發(fā)病相等 嬰幼兒期 全身癥狀重, 局部癥狀輕微或缺如 兒童期 下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主, 上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主（二）復發(fā)與再感染復發(fā) 經(jīng)治療后暫時轉(zhuǎn)陰, 停藥后短期內(nèi)原有致病菌又現(xiàn), 癥狀再現(xiàn)。再感染 經(jīng)治療已愈, 停藥后較長時間 (通常6周), 由另外一種致病菌侵入尿路引起（三）慢性感染病程遷延或反復發(fā)作，可出現(xiàn)貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全 實驗室檢查及特殊檢查 (一)尿常規(guī)晨尿離心后鏡檢白細胞5個/HP為異常白細胞管型更具診斷意義腎盞乳頭炎或膀胱炎可有血尿中

17、段尿培養(yǎng): 抗生素應用前完成 避免污染 實驗室檢查及特殊檢查 (二）尿細菌學檢查 1. 中段尿培養(yǎng)確診2. 尿涂片找細菌 3. 亞硝酸鹽試驗(三)影像學檢查 1.X線檢查 排尿性膀胱尿道造影 MCU 靜脈腎盂造影IVP 2.B超檢查3.核素檢查 99mTc DMSA對檢查腎疤痕較敏感 有UTI 癥狀, 中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)105/m1 無癥狀, 則要求2次中段尿培養(yǎng)為同一種菌種且菌落計數(shù)均105/m1 恥骨上膀胱穿刺尿, 細菌生長即有意義菌尿 診斷標準臨床評估 本次系初次感染、復發(fā)或再感染致病菌的確定及藥敏試驗感染的定位診斷, 腎實質(zhì)損害程度的估計有無尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度有無腎

18、疤痕、腎功能受損,以做為擬定治療計劃及長期隨訪的依據(jù)治療原則緩解癥狀清除細菌防止復發(fā)保護腎功能（一）一般治療 休息，飲水（二）抗菌療法 1.急性感染的治療 新生兒和6月小兒：靜脈用藥，總療程10 14天。 年長兒上尿路感染靜脈用藥, 膀胱炎或輕癥者可口服給藥，療程710或1014天 2.復發(fā)與慢性感染的治療 明確基礎誘因，及時糾正療程至少2周或更長待尿菌培養(yǎng)陰性后, 再減量維持治療36個月3.膀胱輸尿管反流 綜合反流程度、腎疤痕情況手術糾正預防性抗生素治療（不宜選用廣譜抗生素）泌尿系統(tǒng)疾病在臨床中一定要分清血尿來源，特別在女性患者中要分清血尿來源，常時間泌尿系統(tǒng)感染疾病可引起腎小球疾病。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:59:56 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么