慢性阻塞性肺疾病患者健康的管理服務(wù)記錄手冊的范本

1、 .wd. .wd. .wd.扶貧工程慢性阻塞性肺疾病患者安康管理服務(wù)記錄手冊姓名：_性別：_ 年齡：_住址：_市_縣市、區(qū)_鄉(xiāng)_村 ：_四川省疾控中心2017年制隨訪表說明：1本表為慢性阻塞性肺疾病患者在承受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。表格中有序號的選項在“口中填寫選項序號，沒有序號的在相應(yīng)選項前“口畫“。編號填寫：第一段為4位數(shù)字，為身份證號前4位數(shù)；第二段為6位數(shù)字，為身份證號后6位數(shù)。2詢問患者 基本病癥，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。根據(jù)隨訪表中對相應(yīng)病癥的說明，隨訪醫(yī)生仔細(xì)詢問患者真實病癥，選填相對應(yīng)的選項?？人猿潭日f明：輕度：連續(xù)咳嗽，不影響正常工作和生活。中度：介于輕度與重度之間。重度：

2、晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠。咳痰量說明：少痰：晝夜咯痰量10ml。中痰量：晝夜咯痰量1050ml。多痰：晝夜咯痰量50ml。3詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運動情況。吸煙史為跳問，假設(shè)第1題答復(fù)為“否那么不需答復(fù)后續(xù)問題；假設(shè)答復(fù)為“是，那么需詢問患者具體吸煙情況，包括開場吸煙時間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運動情況主要詢問患者除日常生活活動外，是否有額外的活動、運動。4每年一次全面安康體檢，患者肺功能檢查在秋季進(jìn)展，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中。假設(shè)有屢次實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5詢問患者目前用藥

3、情況，包括藥品名稱、用法及用量，不良反響。服藥：“規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，“連續(xù)為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。不同藥物有不同的不良反響，在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號。12受體沖動劑吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特羅、沙美特羅氟替卡松。該類藥物常見不良反響：無頭痛心悸手抖感染其他。2抗膽堿藥：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨、氧托嗅銨。該類藥物常見不良反響：無口干便秘真菌感染其他。3茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿，茶堿緩釋片。該類藥物常見不良反響：無惡心嘔吐心悸

4、失眠其他。4口服激素類：常見藥品名稱有強的松片，地塞米松片，潑尼松片。該類藥物常見不良反響：無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其他。5祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化銨、碘化鉀。該類藥物常見不良反響：無過敏惡心嘔吐其他。6其他藥物，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反響。6詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。7隨訪情況分類：假設(shè)本次隨訪，患者綜合情況較好、CAT評分上次評分，或評分20分，那么患者情況穩(wěn)定視為“滿意。假設(shè)患者短期內(nèi)病癥急性加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等

5、炎性病癥不管CAT評分為多少，及出現(xiàn)藥物不良反響，或CAT評分已達(dá)20分以上嚴(yán)重或非常嚴(yán)重，均視為“不滿意，預(yù)約2周后進(jìn)展再次隨訪，假設(shè)2周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進(jìn)展轉(zhuǎn)診尋求更好治療。8隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評價為“滿意的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患者戒煙，建議接種流感疫苗，預(yù)防感冒，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評價為“不滿意的患者，根據(jù)情況對患者增加藥量或更換、加用其他藥物，假設(shè)情況嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的治療。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院呼吸科，并

6、在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。慢性阻塞性肺疾病COPD患者隨訪表_年度姓名： 編號：確診信息表僅第一次填寫肺功能FEV1/FVC值： % FEV1%預(yù)計值： %診斷醫(yī)院吸煙史以往或現(xiàn)在1、是否吸煙或曾吸煙否 是 此題答復(fù)“否，那么不需答復(fù)后續(xù)問題2、開場吸煙年齡：20歲3、吸煙量：20支/天 20-40支/天 40支/天4、戒煙：是 否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 病癥咳嗽1.無咳嗽 2.輕度

7、 3.中度 4.重度1.無咳嗽 2.輕度 3.中度 4.重度1.無咳嗽 2.輕度 3.中度 4.重度咳痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰呼吸困難1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日常活動感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日常活動感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日?；顒痈袣舛?.靜息狀態(tài)下感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期

8、： 年 月 日無條件檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期： 年 月 日無條件檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期： 年 月 日無條件檢查生活方式是否戒煙只填一次如果前述“確診信息表中答復(fù)“不吸煙或“已戒煙，那么無需答復(fù)此問題是否吸煙或曾吸煙否 是日常生活是否燒柴否 是否 是否 是是否有呼吸鍛煉多項選擇1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用藥情況2愛體沖動劑+吸入激素藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反響123劑量抗膽堿藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響茶堿類藥品名劑量次

9、數(shù)/日藥物不良反響口服激素類藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響祛痰藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響其他藥物藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響服藥依從性1.規(guī)律 2.間 3.不服藥1.規(guī)律 2.間 3.不服藥1.規(guī)律 2.間 3.不服藥過去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次此次隨訪情況分類滿意不滿意，2周后再次隨訪滿意不滿意，2周后再次隨訪滿意不滿意，2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診后預(yù)約隨訪時間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名慢性阻塞性肺疾病COPD評估測試評分CAT_年度本問卷可以幫助你和你的主治醫(yī)生

10、評估COPD對你的安康和每日生活質(zhì)量的影響，你的答復(fù)以及測試的分值，可以幫助你的主治醫(yī)生調(diào)整你的COPD治療方案以使你從治療中獲益。請你獨立完本錢問卷，完成過程中不要詢問其他人，并完成以下8道問題。我一直咳嗽我有很多很多痰我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我一點精力都沒有評分方法：0分即是從不never發(fā)生，0分為從不never，1分為極少rarely，2分為很少a little,3分為有時候some,4分為大多數(shù)時候most,5分為所有時間all of the

11、lime。詢問后勾畫出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。得分評價：分值30為“非常嚴(yán)重；20分值30為“嚴(yán)重；10分值20為“中等；分值10分為“病情輕微。得分：_分 得分評價：_ 填表醫(yī)生：_得分：_分 得分評價：_ 填表醫(yī)生：_得分：_分 得分評價：_ 填表醫(yī)生：_555555554444444433333333222222221111111100000000我從不咳嗽我一點痰也沒有我一點也沒有胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一屋樓時，我并不感到喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時就外出我睡眠非常好我精力旺盛隨訪1隨訪2隨訪3慢性阻塞性肺疾病COPD患者隨訪表_年度姓名： 編號：確診信息表僅第一次填寫

12、肺功能FEV1/FVC值： % FEV1%預(yù)計值： %診斷醫(yī)院吸煙史以往或現(xiàn)在1、是否吸煙或曾吸煙否 是 此題答復(fù)“否，那么不需答復(fù)后續(xù)問題2、開場吸煙年齡：20歲3、吸煙量：20支/天 20-40支/天 40支/天4、戒煙：是 否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、 病癥咳嗽1.無咳嗽 2.輕度 3.中度 4.重度1.無咳嗽 2.輕度 3.中度 4.重度1.無咳嗽 2.輕度 3.中度 4.重度咳痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰1.無痰2.少痰 3.中量痰 4.多痰呼吸困難

13、1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日?；顒痈袣舛?.靜息狀態(tài)下感氣短1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日?；顒痈袣舛?.靜息狀態(tài)下感氣短1.劇烈運動時感氣短2.快步走或上樓時感氣短3.平地正常行走感氣短4.日常活動感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期： 年 月 日無條件檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期： 年 月 日無條件檢查FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期： 年 月 日無條件檢查生活方式是否戒煙只填一次如果前述“確診信息表中答復(fù)“不吸煙或“已戒

14、煙，那么無需答復(fù)此問題是否吸煙或曾吸煙否 是日常生活是否燒柴否 是否 是否 是是否有呼吸鍛煉多項選擇1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用藥情況2愛體沖動劑+吸入激素藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反響123劑量抗膽堿藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響茶堿類藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反響口服激素類藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響祛痰藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響其他藥物藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反響服藥依從性1.規(guī)律 2.間 3.不服藥1.規(guī)律 2.間 3.不服藥1.規(guī)律 2.間 3.

15、不服藥過去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次1.否 是2.住院次數(shù)1次2次2次此次隨訪情況分類滿意不滿意，2周后再次隨訪滿意不滿意，2周后再次隨訪滿意不滿意，2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診后預(yù)約隨訪時間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名慢性阻塞性肺疾病COPD評估測試評分CAT_年度本問卷可以幫助你和你的主治醫(yī)生評估COPD對你的安康和每日生活質(zhì)量的影響，你的答復(fù)以及測試的分值，可以幫助你的主治醫(yī)生調(diào)整你的COPD治療方案以使你從治療中獲益。請你獨立完本錢問卷，完成過程中不要詢問其他人，并完成以下8道問題。我一直咳嗽我有很多很多痰我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我一點精力都沒有評分方法：0分即是從不never發(fā)生，0分為從不never，1分為極少rarely，2分為很少a little,3分為有時候some,4分為大多數(shù)時候most,5分為所有時間all of the lime。詢問后勾畫出相應(yīng)分?jǐn)?shù)