危重患者的疼痛護理課件

1、主要內(nèi)容 疼痛的概述1疼痛分類及影響2 危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療及護理4133危重患者疼痛及意識狀態(tài)的評估2022/7/162什 么 是 疼 痛？2022/7/163與生俱來伴隨一生概述 多種因素可影響危重患者機體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是主要因素之一。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護人員能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評估疼痛程度，及時有效的緩解患者的疼痛顯得尤為重要。2022/7/165一、疼痛的概念Conception國際疼痛研究協(xié)會： 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 美國疼痛學(xué)會: 疼痛是第五生命體征

2、 感覺神經(jīng)損傷不愉快感覺和情緒1.末梢感受2.纖維傳導(dǎo)3.細胞調(diào)控6痛覺和痛反應(yīng)痛覺1 個人主觀知覺體驗 受心理、性格、經(jīng)驗、情緒、文化背景影響 痛苦、焦慮2 機體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應(yīng)7疼痛的分類疼痛病程疼痛深淺疼痛性質(zhì)軀體、精神疼痛程度急性疼痛淺表痛鈍痛生理性痛微痛慢性疼痛深部痛銳痛病理性痛輕痛其他描述神經(jīng)性痛甚痛劇痛疼痛對機體的影響疼痛應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動、興奮機體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動9疼痛是影響危重患者機體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一各種創(chuàng)傷、手術(shù)

3、、許多內(nèi)科疾病的患者都會有較劇烈疼痛目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會影響患者整體預(yù)后疼痛護理的醫(yī)護人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識10消除/減輕疼痛及不適 不良刺激 、交感神經(jīng)改善睡眠 誘導(dǎo)遺忘消除/減輕焦慮、躁動、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷 先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義11二、危重患者疼痛評估12疼痛評估意識清醒的1具有良好的語言表達能力一定的理解能力及溝通能力2意識不清、嬰幼兒、癡呆、精神障礙、器官插管或器官切開、大手術(shù)后病情危重的等意識不清、無表達能力13常用疼痛評估工具數(shù)字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量表（FP

4、S-R）疼痛評估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表COPPT量表描述性疼痛量表（VRS）描述性疼痛量表（VRS）： 0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 適用于老年和低教育患者。 數(shù)字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間

5、隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死長海痛尺目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽力低下及語言障礙的特殊患者用顏色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險區(qū)域，有很好指導(dǎo)和警示意義視覺模擬評分量表（VAS） 無痛 最劇烈的疼痛 視覺模擬評分量表 VAS適用于7歲以上病人 在紙上畫一條粗直線，通常為10cm

6、，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點：VAS是疼痛強度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實驗 研究使用VAS作為效果評價標(biāo)準(zhǔn)。缺點：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。面部表情疼痛評分量表（FPS-R)特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3

7、分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣 管切開插管不能說話的患者，注意點：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達疼痛程度 。Prince-Henry評分法FLACC量表 適用于兒童、術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科溝通障礙患者的疼痛評估COPPT量表 用于急、危、重癥病人的疼痛評估 護士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因 觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟 擴張、肌肉痙攣 繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱等 找出病因、解除病痛是護士的職責(zé)。25鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估ICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平 安靜入睡又易被喚醒定時評估： 有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物

8、及其劑量以達到預(yù)期目標(biāo)26鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分Ramsay評分分 數(shù) 描 述 患者焦慮、躁動不安2 患者配合，有定向力、安靜3 患者對指令有反應(yīng)4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6 嗜睡，無任何反應(yīng) 28Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分分值 定義 描述 7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī) 護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動 需用保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚

9、醒并能服從簡單指令，但又迅 即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令29危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的治療藥物療法 口服給藥 肌內(nèi)給藥 靜脈給藥 患者自控鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療非藥物療法 心理治療 針灸止痛 物理治療（一）30病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時、需依賴醫(yī)護人員的處方和給藥等缺點已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢3132PCA 分類 靜脈 PCA（PCIA）

10、 硬膜外 PCA（PCEA）皮下 PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯 PCA（PCNA）等 33三階梯鎮(zhèn)痛方案一階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛較輕者，用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥 二階梯鎮(zhèn)痛法 適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等若阿 片類藥物 三階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛進一步加劇，改用強阿片類 嗎啡、哌替啶 （二）鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物的作用 減輕應(yīng)激反應(yīng) 輔助治療患者緊張焦慮及躁動 提高患者對機械通氣、各種診療操作的耐受性35鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類和丙泊酚 種類 分類咪達唑侖(力月西）氯羥安定地西泮丙泊酚（得普利麻）藥物優(yōu)點起效快，持續(xù)時間短，清醒快對血壓，心率，呼吸，外周阻力無明顯影響單次給藥起效快，蘇醒快起效快，持

11、續(xù)時間短，鎮(zhèn)靜深度容易控制藥物缺點呼吸抑制血壓下降起效慢體內(nèi)蓄積蘇醒慢大劑量有呼吸抑制血壓下降注射部位疼痛鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴型適用患者急性躁動患者長期鎮(zhèn)靜首選藥物急性躁動患者鎮(zhèn)靜藥物的依賴性大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷 癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀： 躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄、癲癇發(fā)作防止戒斷癥狀：有計劃地逐漸減量37 如何護理？護士在疼痛管理的地位 護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者 護士是止痛措施的具體落實者 護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 護士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者39責(zé)任心和同情心是護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護士的一項基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護理管理的一項重