呼吸系統(tǒng)體格檢查講義課件

1、呼吸系統(tǒng)體格檢查肺和胸膜呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征肺和胸膜體位 坐位或仰臥位 檢查順序 前胸-側(cè)胸-背部 檢查方法 視、觸、叩、聽視診呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸運動類型 腹式呼吸 男性、兒童 膈肌運動為主 胸式呼吸 成年女性 肋間肌運動為主 病理情況 胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤呼吸困難 吸氣性呼吸困難 上氣道梗阻 三凹征 呼氣性呼吸困難 下氣道梗阻 支氣管哮喘 COPD 混合性呼吸困難 大面積肺組織或胸膜病變 重癥肺炎 端坐呼吸充血性心力衰竭 二尖瓣狹窄轉(zhuǎn)臥或折身呼吸 神經(jīng)性疾?。ㄉ僖姡?充血性心力衰竭 平臥呼吸肺葉切除術(shù)后 神經(jīng)性疾

2、病 肝硬化（肺內(nèi)分流） 低血容量呼吸困難的體位呼吸困難的常見疾病、特點和伴隨癥狀 疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀喘息、胸悶、咳嗽、咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和陣發(fā)性呼吸困難肺纖維化進行性呼吸增快、干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進展時可出現(xiàn)咳嗽肺栓塞突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性呼吸頻率正常呼吸頻率 12-20次/分 R：P為1:4呼吸過速 R20次/分 發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰呼吸過緩 R12次/分 麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增

3、高呼吸深度的變化 呼吸淺快 呼吸深快 酸中毒深長呼吸 Kussmaul呼吸 呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸) 特點：不同呼吸深度的周期性變化， 并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢-深快-淺慢-停 機制 ：呼吸中樞興奮性降低 常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots 呼吸)特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則 機制 ：呼吸中樞興奮性降低 常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前呼吸節(jié)律抑制性呼吸 急性胸膜炎 胸膜惡性腫瘤 肋骨骨折嘆氣樣呼吸 正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸 多為功能性改變 見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁 觸診胸廓擴張度語音震顫

4、胸膜摩擦感胸廓擴張度一側(cè)胸廓擴展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張語音震顫機制：聲帶震動產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者女性、肥胖者 前胸上部、右胸上部前胸下部、左胸上部語音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過多 支氣管阻塞 大量胸腔積液和氣胸 胸膜顯著增厚粘連 胸壁皮下氣腫語音震顫增強：肺實變 大葉性肺炎 肺梗死 肺內(nèi)潛在空洞 肺結(jié)核 肺膿腫自上而下由內(nèi)到外胸膜摩擦感機制：急性胸膜炎時，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺。特點：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯病因：胸膜炎（干性）叩診叩診方法 上下 內(nèi)外影響叩診音因素 胸壁厚薄

5、肺內(nèi)含氣量等叩診音的分類 清音、過清音、鼓音、濁音、實音正常叩診音正常胸部叩診音 清音 Traube鼓音區(qū)正常叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個由清音變濁音之間的點的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱為Kroning峽。意義： 縮?。悍谓Y(jié)核 增寬：COPD肺前界 心臟的絕對濁音界 增大：心臟擴大、心肌肥厚、心包積液等 減?。郝璺畏蜗陆?鎖骨中線 第6肋間隙 腋中線 第8肋間隙 肩胛線 第10肋間隙 降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂 升高：腹腔內(nèi)壓升高 膈肌麻痹正常叩診音肺下界的移動范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失 肺組織萎陷 肺組織炎癥

6、和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣 廣泛的胸膜粘連增厚 胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等過清音： 肺氣腫鼓音： 空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音： 肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫 Damoiseau曲線 Garland三角 Grocco三角 聽診患者體位：坐位或臥位聽診順序：從肺尖開始，自上而下 前胸側(cè)胸背部 左右對比 上下對比聽診內(nèi)容： 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 語音共振 胸膜摩擦音 正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常呼吸音氣管呼吸音機制：空氣進出氣管

7、發(fā)出的聲音特點：粗糙、響亮、高調(diào) 吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無臨床意義正常呼吸音支氣管呼吸音機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音特點：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響 吸氣相呼氣相（1:3） 呼氣音響，音調(diào)高分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音特點：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強度較弱，音調(diào)較低 吸氣相=呼氣相分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后正常呼吸音肺泡呼吸音機制：空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果 肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要機

8、制特點：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲 吸氣時較呼氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長分布：大部分肺野特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野異常呼吸音異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病 肺泡呼吸音增強 機體需氧增加 缺氧 酸中毒 呼氣音延長 哮喘 COPD 斷續(xù)性呼吸音 肺結(jié)核 肺炎 粗糙性呼吸音 支氣管炎異常呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼

9、吸音支氣管肺炎、肺結(jié)核等啰音呼吸音以外的附加音分類 濕羅音（水泡音） 干啰音濕羅音機制：1）吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音濕羅音的特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時存在咳嗽后減輕或消失濕羅音濕羅音的分類按啰音音響強度：響亮性 非響亮性按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少：粗濕羅音-大水泡音中濕羅音-中水泡音細濕羅音-小水泡音捻發(fā)音捻發(fā)音產(chǎn)生的機制干啰音機制：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞， 空氣吸入或呼出時形成湍流產(chǎn)生的聲音。干啰音特點：

10、持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯部位不固定，易變性分類：高調(diào)干啰音哨笛音（較小的支氣管和細支氣管）低調(diào)干啰音鼾音（氣管或主支氣管）臨床意義：雙側(cè)性支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性支氣管結(jié)核、腫瘤語音共振機制 與語音震顫基本相似病理語音共振增強：肺實變 肺內(nèi)有空洞語音共振減弱：胸腔積液 肺氣腫等分類 支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音胸膜摩擦音機制：與胸膜摩擦感相同特點：聽診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時消時現(xiàn)，屏住呼吸時消失胸腔積液增多時，胸膜摩擦音消失常見病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體

11、征大葉性肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘胸腔積液氣胸大葉性肺炎病因：肺炎鏈球菌病理：充血期、實變期和消散期癥狀：常起病急驟，多見青壯年；寒戰(zhàn)、高熱39，呈稽留熱；伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰含鐵血黃素大葉性肺炎體征：視診：急性熱病容，鼻翼煽動，呼吸困難，紫紺，常有口周皰疹， 呼吸運動下降（患側(cè)）。觸診：語顫增強，累及胸膜時可有胸膜摩擦感。叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：肺泡呼吸音減弱 支氣管呼吸音 濕羅音 胸膜摸擦音（累及胸膜） 語音共振增強慢性阻塞性肺疾病概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。病理、病理生理： 支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加管壁平滑

12、肌破壞，軟骨環(huán)塌陷管腔狹窄、阻塞肺泡膨脹，過度充氣，彈力減退通氣下降，殘氣增加，彌散障礙O2CO2慢性阻塞性肺疾病癥狀 慢性咳、痰、喘因感染而加重 多見秋末、冬季、初春體征 視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運動減弱； 觸：語顫降低，呼吸動度降低； 叩：過清音，肺下界下降，移動度降低； 心濁音界變小，肝濁音界下移； 聽：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕性啰音支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。病理：發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血水腫，腺體分泌物增多，具有可逆性。支氣管哮喘癥狀：多發(fā)生于青少年，常

13、有家族史； 誘因：接觸過敏原或感染因素；發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難；緩解前?？┏鎏狄?。體征：視：呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺，胸廓飽滿，呼吸運動下降觸：語顫降低，呼吸運動降低叩：過清音聽：雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音胸腔積液病因：胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心力衰竭膠體滲透壓降低：肝硬化、腎病綜合征胸膜毛細血管壁通透性增高：結(jié)核病、肺炎、腫瘤性質(zhì)：滲出液、漏出液胸腔積液癥狀依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異少量積液（300ml）： 癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干 咳、胸痛，于吸氣時加重。大量積液：呼吸困難原發(fā)病表現(xiàn)胸腔積液體征（少量積液不明顯體征）中至大量胸腔

14、積液： 視：患側(cè)飽滿，呼吸運動降低； 觸：氣管偏向健側(cè)，語顫減弱或消失； 叩：濁音或?qū)嵰?，患?cè)心界叩不出，向健側(cè)移位； 聽： 積液區(qū)：呼吸音和語音共振減弱或消失； 積液區(qū)上：支氣管呼吸音； 纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音不伴有胸膜增厚粘連的中等積液： Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角氣胸病因： 外傷支氣管、肺部疾?。郝?、肺氣腫、肺結(jié)核等醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡癥狀誘因：持重物、屏氣、劇烈運動或咳嗽胸痛呼吸困難嚴(yán)重病人出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺甚至呼吸衰竭等氣胸體征大量氣胸 視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬 觸：氣管、心臟移向健側(cè)，呼吸動度減

15、弱，語顫減弱或消失 叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降 聽：呼吸音、語音共振減弱或消失病例討論病例一 劉，28歲，男性，漢族，電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、咳鐵銹色痰1天入院。患者2天前淋雨受涼后，突起畏寒、高熱，測體溫最高達39 ，最低為37.7 ，自認為“ 感冒 ”，服用“康得”及“病毒唑”后無好轉(zhuǎn)，第2天出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就醫(yī)，化驗血常規(guī)：WBC 20.3X109/L，N83% ，L17% 。胸片檢查顯示：左下肺大片致密陰影。病例討論體征：視診：胸廓對稱、左側(cè)呼吸運動減弱。觸診：氣管居中，病變部位語音震顫增強。叩診：病變部位叩診呈濁音。聽診：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音， 語音共振增強。診斷？病例討論病例二 李 ，18歲，男性，漢族，學(xué)生。因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時入院。該患 者 2 小時前打籃球用力投籃后，突發(fā)右胸針刺樣劇烈疼痛，并出現(xiàn)氣促，大汗，臉色蒼白。 體征： 視診：右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增