呼末二氧化碳分壓監(jiān)測的意義及應(yīng)用課件

1、概 述呼氣末二氧化碳（PETCO2）作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，利用監(jiān)測儀連續(xù)無創(chuàng)測定PETCO2已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，它具有高度的靈敏性，不僅可以監(jiān)測通氣也能反映循環(huán)功能和肺血流情況，PETCO2和二氧化碳（CO2)曲線圖對判斷肺通氣和血流變化也具有特殊的臨床意義 。定 義標準定義是“呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓或濃度值”，英文是end-tidal carbon dioxide partial pressure。所以標準的英文簡稱應(yīng)該是PETCO2。呼末二氧化碳可以簡寫為ECO2，在通氣/血流比例（V/Q）正常時，PETCO2通常較PaCO2低25mmHg。PETCO2監(jiān)測的

2、原理組織細胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒危诤魵鈺r排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2）即PETCO2=VCO20.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的常數(shù)。CO2彌散能力很強，極易從肺毛細血管進入肺泡內(nèi)。肺泡和動脈CO2完全平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人PETCO2paCO2，但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的變化，PETCO2就不能代表paCO2。PETCO2波形及意義1、正常的CO 2波形一般可分四相四段：（1）相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，

3、基本上不含二氧化碳。（2）相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣。（3）相：二氧化碳曲線是水平或微向上傾斜，稱呼氣平臺，為混合肺泡氣，平臺終點為呼氣末氣流，為PETCO2值。（4）相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進入氣道。2、呼氣末CO2的波形應(yīng)觀察以下5個方面：（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。（2）高度：代表PETCO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能AB正常二氧化碳波形的定性指標和定量指標（1）呼氣中出現(xiàn)二氧化碳：表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排

4、出。（2）吸氣中無二氧化碳：表示通氣環(huán)路功能正常，無重吸入。（3）呼氣時二氧化碳上升和平臺波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的平臺波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。（4）PETCO2為定量指標，正常情況下應(yīng)稍低于PaCO2 。異常的PETCO2波形（1）呼氣中CO2消失說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，麻醉時常由于技術(shù)性原因造成，如氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致如呼吸暫停或呼吸道梗阻，也可以見于心跳停止。 （2）吸氣中出現(xiàn)CO2有意識地進行重吸入時，吸入氣出現(xiàn)CO2 是正?，F(xiàn)象（如MaplesonD型裝置的Bain環(huán)路），異常的或

5、大量的出現(xiàn)說明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關(guān)閉失靈。CO2吸收劑失效MaplesonD系統(tǒng)新鮮氣流不足。 （3）呼出氣PETCO2波形異常：上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均。某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時，使用面罩，可看到不規(guī)則的或截錐形的波形；側(cè)臥位機械通氣時，肺泡平臺呈駝峰狀，Bain環(huán)路時可見慢頻率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。 （4）PETCO2偏差:當PETCO2接近PACO2逐漸升高，說明肺泡通氣不足或進入肺泡的CO2增加，如惡性高熱；PETCO2逐漸下降，說明存在過度通氣

6、或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征。PETCO2逐漸下降，說明因肺栓塞造成CO2輸送突然中斷。（5）PETCO2驟降是空氣栓塞的早期表現(xiàn)，可以在循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀之前診斷空氣栓塞，在多普列超聲儀未能廣泛應(yīng)用的情況下，應(yīng)常規(guī)持續(xù)PETCO2監(jiān)測。 監(jiān)測的適應(yīng)征麻醉機和呼吸機的安全應(yīng)用各類呼吸功能不全心肺復(fù)蘇確定全麻氣管內(nèi)插管的位置心力衰竭和肺梗死嚴重休克 臨床評估使用呼吸機及麻醉時，根據(jù)ETCO2測量來調(diào)節(jié)通氣量，保持ETCO2接近術(shù)前水平。監(jiān)測 及其波形還可確定氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。而對于正在進行機械通氣者，如發(fā)生了漏氣、導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞等故障時，可立即出現(xiàn)ETCO2數(shù)字及形態(tài)改變和報警，及時發(fā)現(xiàn)和處理。

7、連續(xù)監(jiān)測對安全撤離機械通氣，提供了依據(jù)。而惡性高熱、體溫升高、靜注大量NaHCO3等可CO2使產(chǎn)量增加，ETCO2增高，波幅變大。而休克、心跳驟停及肺空氣栓塞或血栓梗死時，肺血流減少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助于判斷心肺復(fù)蘇的有效性。ETCO2過低需排除過度通氣等因素。呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用及意義（一）監(jiān)測通氣功能無明顯心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。正常PETCO2為5%，而1%CO2約等于11Kpa（7.5mmHg），因此，PETCO2為5Kpa（38mmHg）通氣功能有改變時，PETCO2接近PaCO2，故PETCO2逐漸增高

8、是反映通氣不足，是非常迅速、敏感的指標，而特異性一般。當PETCO2與PaCO2存在差值時，其敏感性和特異性下降，由于通氣不足的臨床表現(xiàn)不敏感，也無特異性，故PETCO2波形的輔助診斷價值較高。其多數(shù)由于VT設(shè)置偏小。也可能是回路漏氣等原因。 （三）確定氣管的位置（二）維持正常通氣量 全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。 （四）及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障1.呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導(dǎo)管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與麻醉機之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，頭面部手術(shù)的操作容易造成接頭處脫落而觀察者往往由遮擋而難以發(fā)

9、現(xiàn)，如作了PETCO2監(jiān)測時，可及時發(fā)現(xiàn)二氧化碳波形消失，同時伴有氣管壓力驟然下降。 2.導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增，這時只要能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安。如導(dǎo)管為部分梗阻表現(xiàn)為PETCO2增高，同時伴有氣道壓力增高，壓力波形變尖，平臺降低，應(yīng)及時解除梗阻。 在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2，呼出潮氣量等其他監(jiān)測方法，具有發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫管、導(dǎo)管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時、準確的優(yōu)點，因而對氣管插管全麻，尤其是術(shù)中無呼出氣潮氣量監(jiān)測；麻醉者遠離病人頭部，氣管全麻術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，處理

10、呼吸道不暢，維持病人呼吸道通暢、保障病人供O2具有重要意義。 （五）調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機的撤除（六）監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化（1）調(diào)節(jié)通氣量；（2）選擇最佳PEEP值，一般來說最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值；（3）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導(dǎo)呼吸機的暫時停用，當自主呼吸時SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機；應(yīng)注意異常的PETCO2存在，必要時應(yīng)用血氣對照。靜脈注入大量NaHCO2,PET-CO2顯著增高，是反映心輸出量的指標之一；CO2重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多；而且，PET-CO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標

11、。（七）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少，方偉武等11報道側(cè)臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。（八）監(jiān)測循環(huán)功能休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停，PETCO2作為復(fù)蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標

12、，而且判斷其預(yù)后價值更大，此時，PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。 呼吸末CO2分壓增高時,可能的原因有麻醉深度不夠.病人出現(xiàn)疼痛和顫動通氣不足上呼吸道梗阻重復(fù)呼吸機械無效腔增加低溫肺栓塞過度通氣通氣系統(tǒng)漏氣時呼吸末CO2分壓降低時,可能的原因有呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點與不足監(jiān)測清醒病人自主呼吸時經(jīng)鼻導(dǎo)管采樣測 定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果，在非封閉條件下PETCO2亦能準確評價PaCO2，達到無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測肺功能通氣、換氣的目的。 可用于非氣管插管的病人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測危重病人的PETCO2，可減少抽取動脈 血的次數(shù)，減少病人的痛苦。 不僅可以連續(xù)監(jiān)測

13、肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。 簡單易學(xué)，不需要特殊的技術(shù)。優(yōu)點:不足之處1234心肺嚴重疾病患者V/Q 比例失調(diào)，Pa-ETCO2差值增大， 經(jīng)鼻氧管采樣測定的 PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標，需同時測定PaCO2作為參考。采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果。若呼吸頻率太快，呼出氣體不能 在呼氣期完全排出，同時CO2監(jiān)測儀來不及反應(yīng)，均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差。旁流式CO2監(jiān)測儀可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與 氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差。小 結(jié)PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、PACU、ICU、院前急救等都有重要的應(yīng)用價值，將PETCO2作為危重病人轉(zhuǎn)運的主要監(jiān)測指標之一