圍手術(shù)期疼痛管理課件

1、疼痛是一種實(shí)際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會(huì)文化等多因素相關(guān)。什么是疼痛脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛痛覺超敏局部炎癥因子遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷手術(shù)導(dǎo)致疼痛的機(jī)理鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致一系列病理生理后果的產(chǎn)生功能單元對(duì)疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌/代謝多種激素釋放改變（如ATCH，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰島素）伴隨著代謝紊亂體重減輕；發(fā)燒；呼吸頻率及心率增加；休克心血管系統(tǒng)心率增加；血管抵抗力升高；血壓升高；心肌氧需量增加；高凝狀態(tài)不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛）；心梗（心臟病發(fā)作）；深靜脈血栓呼吸系統(tǒng)由于反射性肌痙攣導(dǎo)致通氣量降低肺不張，肺炎胃腸道系統(tǒng)胃排空時(shí)

2、間降低；腸活動(dòng)性降低胃排空延遲，便秘，厭食，腸梗阻肌肉骨骼系統(tǒng)肌痙攣；肌活動(dòng)性及功能受損肌肉活動(dòng)受限；乏力；疲憊免疫系統(tǒng)免疫功能受損感染泌尿生殖系統(tǒng)激素釋放異常影響到尿排出量，尿液體積和電解質(zhì)平衡尿排出量減少，高血壓，電解質(zhì)失衡/uploads/pdfs/npc/section_1.pdfWarfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題 41、多種方式鎮(zhèn)痛2、多個(gè)作用靶點(diǎn)聯(lián)合3、多部門合作4、全程疼痛管理5、按時(shí)給藥疼痛管理的原則 -有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥51、麻醉醫(yī)生疼痛管理的重要合作者2、手術(shù)醫(yī)生 （1）微創(chuàng)操作

3、（2）傷口周圍浸潤麻醉 （3）止血帶的應(yīng)用術(shù)中疼痛管理1、作用機(jī)理作用中樞，提高痛域2、藥物選擇 （1）阿片類 （2）曲馬多 （3）COX-2抑制劑 （4）不推薦應(yīng)用非選擇NSAIDS，術(shù)前停用 7-10天3、用藥方法 按時(shí)給藥 VS 按需給藥術(shù)前超前鎮(zhèn)痛1、冰敷2、中樞與外周聯(lián)合止痛3、術(shù)后早期康復(fù)術(shù)后疼痛管理1、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥 -阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結(jié)合聯(lián)合鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案推薦使用：術(shù)前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid；術(shù)后，兩種方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（

4、NSIADS) ，（NSIADS應(yīng)用不超過三天） 2、丁丙諾啡透皮貼劑 1-2貼/7天（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS)，（NSIADS應(yīng)用不超過三天）康復(fù)期，兩種方案：（避免急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛） 1、繼續(xù)使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒斷癥） 2、丁丙諾啡透皮貼劑1貼/7天丁丙諾啡透皮貼劑 藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用丁丙諾啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)分子式：C29H41NO4分子量：467.6丁丙諾啡是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，又名“布諾啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，結(jié)構(gòu)與嗎啡類似1979年開始在臨床應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑（2001年）Johnson RE, et al.

5、 J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.丁丙諾啡嗎啡丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)機(jī)械破壞貼劑不會(huì)引起貼片中有效成分的流失藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)很小活性成分的丟失風(fēng)險(xiǎn)很小丁丙諾啡透皮貼劑的橫斷面（非按比例）13丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛1丁丙諾啡首劑給藥后48小時(shí)可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度11. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigators Brochure. Version 9. 2010 Jul.2. Kapi

6、l RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）7天給藥血藥濃度變化的健康受試者研究（n=36） 20 16 32 48 64 80 96 112 128 144 160 176 192 208 224 240 256 272 288用藥時(shí)間(小時(shí))血藥濃度(pg/ml)3503002502001501005

7、00撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）每7天給藥一劑的平均血藥濃度的重疊情況 第1劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第2劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第3劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）血藥濃度(pg/ml)撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）連續(xù)3劑給藥的持續(xù)平均血藥濃度 丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） ，每7天給藥，連續(xù)3劑（n=36）丁丙諾啡透皮貼劑藥物耐受/依賴 丁丙諾啡不會(huì)導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor n

8、umber:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734.2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326阿片受體在激動(dòng)劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regu

9、lation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因1。研究表明，芬太尼和嗎啡會(huì)導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少35和9，而同等量丁丙諾啡可使阿片受體數(shù)量升高10(P0.05) 1。 正在使用高劑量 受體激動(dòng)劑的人（藥物濫用者），丁丙諾啡可加速戒斷癥狀，而不會(huì)出現(xiàn) 濫用者期望體驗(yàn)到的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种啤＿@也是丁丙諾啡常 被作為治療成癮的藥物的原因2CYP3A4抑制劑可能會(huì)影響丁丙諾啡藥效10,11甲酮康唑是CYP3A4的強(qiáng)抑制劑，對(duì)丁丙諾啡透皮貼劑無明顯影響10,11某些蛋白酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用丁丙諾啡舌下含服片后，增高丁

10、丙諾啡和去甲丁丙諾啡的血漿濃度，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)11，如：阿扎那韋利托那韋降低肝臟血流的藥物，會(huì)降低丁丙諾啡的肝排泄速率10，如：氟烷目前沒有關(guān)于CYP3A4同工酶誘導(dǎo)劑與丁丙諾啡潛在相互作用的研究10,11，如：苯巴比妥卡馬西平苯妥英利福平應(yīng)監(jiān)測此類患者丁丙諾啡透皮貼劑藥物相互作用無影響有影響未證實(shí)16丁丙諾啡透皮貼劑與嗎啡的劑量換算Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al. Medication Pain Management in the Elderly: Unique and Underutilized Analgesic Treatment Optio

11、ns. Clin Ther. 2013 Nov;35(11):1669-8917丁丙諾啡/丁丙諾啡貼劑在國外的管制級(jí)別在美國丁丙諾啡屬于Schedule III，與嗎啡、芬太尼、羥考酮等分類為Schedule II的藥物不同，在處方要求、物流、倉儲(chǔ)、經(jīng)營權(quán)許可等方面起管理更接近于普通藥品。丁丙諾啡透皮貼劑至少在以下國家使用普通處方，管制嚴(yán)格程度（Schedule III）不同于阿片類藥物：奧地利、阿根廷、丹麥、芬蘭、墨西哥、西班牙、瑞典、英國、新西蘭。18丁丙諾啡透皮貼劑藥理學(xué)總結(jié)身體依賴較完全激動(dòng)劑小1,2丁丙諾啡是部分激動(dòng)劑可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低血藥濃度緩慢降低（取下敷貼12小時(shí)后濃度

12、降低50%） 1,3如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般2天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至2周1,2貼劑含丁丙諾啡劑量低，起效慢，通過使用貼劑獲得“欣快感”的可能性很低戒毒時(shí)維持劑量約需丁丙諾啡舌下16mg/日，通過貼劑不可能獲得替代效果血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需48-72小時(shí)，無法快速獲得“欣快感”與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于激動(dòng)-拮抗類阿片類藥物3敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡1Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Kress HG. Eur J Pain 200

13、9;13:219230. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.丁丙諾啡透皮貼劑耐受性和安全性Spyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326. Spyker DA, et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:5

14、03513.多數(shù)長期應(yīng)用的患者表現(xiàn)出良好的耐受1，2，未出現(xiàn)意外的安全問題平均用藥時(shí)間：234天，范圍：1-609天1在應(yīng)用超過84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚相比有很好的安全性3耐受性良好，且在骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(dāng)(BTDS5-10ug/h，曲馬多200-300mg/天)特殊人群Filitz J, et al. Eur J Pain 2006;10:743748. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Eltahtawy A, et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56. Reidenberg BE, et al. 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776.腎功能不全患者不需調(diào)整劑量1輕到中度肝功能不全患者不需調(diào)整劑量2重度肝功能不全患者需用替代療法2不同年齡、種族或性別不需調(diào)整劑量3,4不建議用于18歲以下患者2孕婦及哺乳期婦女禁用2用于發(fā)熱的患者時(shí)需監(jiān)測221多國跨學(xué)科專家組對(duì)6種WHO三階梯臨