XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

1、XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)總結(jié)XXX年以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年，是 醫(yī)院開展績(jī)效考核探索年。牢固樹立“以病人為中心”的服 務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度， 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。在院領(lǐng)導(dǎo)的 正確指導(dǎo)下，在全院各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的支持和幫助下， 在醫(yī)生們的團(tuán)結(jié)努力下，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方面 做了不懈的努力，現(xiàn)總結(jié)如下：醫(yī)療質(zhì)量方面：病歷質(zhì)量1、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)歸檔病歷抽查30份，包括婦產(chǎn)科26份， 兒科4份，6個(gè)月共抽查180本，存在的問題有：首頁中各 級(jí)醫(yī)生均有不簽字現(xiàn)象，科主任和上級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量把關(guān) 不嚴(yán)，不能對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷進(jìn)行

2、及時(shí)修改、簽字，不能督 促下級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成病歷。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷 和醫(yī)囑很少進(jìn)行修改不能認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度，多數(shù)住院 病歷（特別是疑難危重病歷）的重要查房記錄均為一般經(jīng)治 醫(yī)師書寫，往往僅寫上“XXX同意以上治療意見”，對(duì)上級(jí) 醫(yī)師查房情況、對(duì)疾病的分析、診療方案意見和建議大多數(shù) 無詳細(xì)記錄；上級(jí)醫(yī)師或科主任僅限于簽名，對(duì)此并無修改。2、不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)書寫病歷，病程記錄。字跡馬 虎潦草，有空項(xiàng)。書寫時(shí)任意涂改，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。 醫(yī)囑單上頁眉及頁碼不填寫是常有的事。輸血病歷缺少不良反應(yīng)單。醫(yī)患溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單，病情分析有待于提高。3、兒科病歷存在問題較多書寫形式不規(guī)范，醫(yī)囑藥

3、名簡(jiǎn) 單化。頁碼不填及輔助檢查未回報(bào)處無“/”，一片空白。XXX年兒科、產(chǎn)科病歷甲級(jí)率均達(dá)到或超過90%，無丙 級(jí)病歷。XXX年下半年全院各科室一定要從抓病歷質(zhì)量為突 破口，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，減少丙級(jí)病歷。（二）、合理用藥XXX年上半年全院各科使用抗生素統(tǒng)計(jì)科室科, r診1關(guān)產(chǎn)科! r診1 合計(jì)月出院人數(shù)1 使用人數(shù)使用率月出院人數(shù)2 使用人數(shù)使用率使用率計(jì)出院人數(shù)合使用人數(shù)使用率XXX年上半年全院抗生素使用率相當(dāng)高，目前使用中普 遍存在的問題：無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確，隨意使用抗生素。對(duì)病毒性 肺炎和一般病毒性感冒不應(yīng)使用抗生素。兒科5月份在歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在治療患者時(shí)，由于 病情需要更換

4、抗生素時(shí)，無上級(jí)醫(yī)生看病人記錄及更換藥品 說明，不符合國(guó)家抗生素臨床應(yīng)用規(guī)定，兒科門診患者抗生素使用率高于20%,不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。今年下半年我們要加強(qiáng)合理使用抗生素的培訓(xùn)工作，特 別是針對(duì)年輕的醫(yī)務(wù)人員，要讓他們認(rèn)識(shí)合理使用抗生素的 重要性，掌握在處理感染性疾病時(shí)應(yīng)掌握的原則：（1）嚴(yán)格 掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用者盡量不用，一種藥物能夠奏 效時(shí)就不同時(shí)使用幾種抗生素，以減少細(xì)菌接觸藥物的機(jī)會(huì)。 （2）嚴(yán)格掌握劑量、療程，以保持有效抗菌濃度，控制耐藥 性發(fā)展，同時(shí)避免長(zhǎng)期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生；（3） 充分掌握藥物的作用特點(diǎn)和藥理性質(zhì)，對(duì)抗生素的抗菌譜、 作用機(jī)制、體內(nèi)過程、適應(yīng)證、禁忌證

5、、不良反應(yīng)及制劑組 成、劑量、給藥途徑等做到心中有數(shù)，做到有的放矢；（4） 注意特殊情形時(shí)的用藥，特別是對(duì)患有肝腎功能疾病、老年 人、孕婦、兒童等特殊人群，使用抗生素的特點(diǎn)。（5）在聯(lián) 合應(yīng)用抗生素或更換消炎藥物時(shí)，要有上級(jí)醫(yī)生看病人記錄 及理由說明。（三）處方管理：醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)門 診處方進(jìn)行質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)上半年處方存在問題有：1中西藥混開一張?zhí)幏?、開具大處方，超過7天量。3、處方中醫(yī)生未簽字。4、精神類處方無麻醉醫(yī)生簽字。整改措施：加強(qiáng)處方管理規(guī)定培訓(xùn)，杜絕大處方。 如有違規(guī)現(xiàn)象加大處罰力度。（四）用血管理XXX年上半年全院用血量統(tǒng)計(jì)科 室- 全血ml紅 -細(xì)胞U:白細(xì)胞U血

6、 小板U. 冷 沉淀U血 漿Ml成.份輸血 比例產(chǎn) 科100%兒 科100%合 計(jì)100%XXX年我院成份輸血比率仍繼續(xù)保持達(dá)到100%。全年輸血量較去年有所減少。目前存在的問題為：1、用血指征控制不嚴(yán)，有擴(kuò)大用血范圍的傾向。2、輸血申請(qǐng)單存在著科主任或上級(jí)醫(yī)師未簽字或代簽 字的現(xiàn)象。3、不良反應(yīng)回報(bào)單漏填寫。下半年我們要繼續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員（特別是年輕醫(yī)師）學(xué) 習(xí)掌握臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行）、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法等制度和法規(guī)，嚴(yán)格掌 握輸血適應(yīng)癥和輸血指征，進(jìn)一步降低我院用血量，防止發(fā) 生輸血反應(yīng)和輸血感染。（五）“三基三嚴(yán)”XXX年院長(zhǎng)提出今年是醫(yī)務(wù)人員大練兵的一年

7、，各科室 都要組織學(xué)習(xí)本科室的規(guī)章制度，基本操作和基本技能，醫(yī) 務(wù)科每月組織一次“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，并考試。尤其對(duì)婦產(chǎn) 科醫(yī)生，將培訓(xùn)的產(chǎn)科適宜技術(shù)中每道題通過背誦的形式考 核每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生，扎實(shí)地鞏固基本知識(shí)，收到了很好的 效果。對(duì)兒科醫(yī)生，將新生兒窒息復(fù)蘇內(nèi)容，通過背誦的形 式考核每一位兒科醫(yī)生，扎實(shí)地鞏固基本知識(shí)，收到了很好 的效果。醫(yī)務(wù)科將在下半年，對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)行以背誦形式考 核，加強(qiáng)記憶。醫(yī)務(wù)科上半年培訓(xùn)有：產(chǎn)科適宜技術(shù)，新生兒窒息復(fù)蘇，中東呼吸綜合征，處方管理辦法，抗生素臨床應(yīng)用，臨床路 徑管理，醫(yī)患溝通的技巧，醫(yī)療糾紛防范，醫(yī)務(wù)人員心理健康指導(dǎo)等。醫(yī)務(wù)科在下半年繼續(xù)加強(qiáng) “三基”

8、培訓(xùn)，提高基本理論，加強(qiáng)急診急救方面培訓(xùn)。（六）門診手術(shù)管理隨著我院新技術(shù)開展，門診工作要求越來越精細(xì)化，門 診手術(shù)記錄及家屬簽字必須規(guī)范、準(zhǔn)確、真實(shí)。不允許手術(shù) 做完了記錄不完善現(xiàn)象發(fā)生。無菌操作要嚴(yán)格，技術(shù)操作要 精細(xì)，服務(wù)要優(yōu)質(zhì)化，看病要人性化，科學(xué)準(zhǔn)確地檢查每一 位病人。二、下半年工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ) 醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點(diǎn)要求：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診 療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診

9、負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診 制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制 度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、 技術(shù)準(zhǔn)入制度等。3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn) 練，特別是提高年輕醫(yī)師的基本操作技能。4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。5、加強(qiáng)急診科的急救應(yīng)急能力建設(shè)，值班醫(yī)師勝任急診 搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會(huì)診迅速到位，急診科、入院、手術(shù)“綠 色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。6、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全。7、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù) 防和控制醫(yī)院感染。（二）提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通， 轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠(chéng)信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病 人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。重點(diǎn)要求：1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利