醫(yī)學精品課件急性心肌梗死和常見心律失常心電圖

1、急性心肌梗死和常見心律失常心電圖胸痛中心培訓課程蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心內科12021/7/15 星期四一、心電圖學基礎二、常見心律失常心電圖三、急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)22021/7/15 星期四一、心電圖學基礎心血管傳導系統(tǒng)正常心電圖波形32021/7/15 星期四1.心血管傳導系統(tǒng)42021/7/15 星期四心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結 結間束房室結希氏束右束支左束支Purkinje 纖維網正常心電活動始于竇房結，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應的波形。5

2、2021/7/15 星期四2.正常心電圖波形62021/7/15 星期四72021/7/15 星期四二、常見心律失常心電圖82021/7/15 星期四常見心律失常心電圖心臟激動異常所致的心律失常心臟傳導異常所致的心律失常電解質與心電圖洋地黃與心電圖92021/7/15 星期四1. 心臟激動異常所致的心律失常（1）竇性心律（2）交界性心律（3）過早搏動 （4）逸搏與逸搏心律 （5）異位性心動過速（6）撲動與顫動102021/7/15 星期四（1）竇性心律 sinus rhythmia心電圖特征1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）

3、；2. PR 間期在0.120.20sec；3. 正常竇性心律的頻率一般為60100次min；同一導聯(lián)中PP間期差值應0.12sec。112021/7/15 星期四竇性心動過緩 sinus bradycardia心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。多見于顱內高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時。122021/7/15 星期四竇性心動過速 sinus tachycardia心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次min。竇性心動過速時，PR間期、QRS及QT時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。

4、132021/7/15 星期四竇性心律不齊 sinus arrhythmia心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異大于0.12sec。多見于青少年或植物神經功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關，多無臨床意義。142021/7/15 星期四竇性停搏 sinus arrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經張力增大或竇房結自身的原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。152021/7/15 星期四病態(tài)竇房結綜合征 sick sinus syndrome, SSS心電圖特征明顯而持久的

5、竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）；多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。5.0sec3.0sec162021/7/15 星期四（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm 交界性心律其激動發(fā)源于房室結區(qū)或結希區(qū)，其下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相似，所以QRS結與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產生一個逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.1

6、2sec;2. 代償間歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。X 2X212021/7/15 星期四 早搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內差異傳導（aberrant conduction）。V1222021/7/15 星期四交界性早搏 junctional premature beat 交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近。232021/7/15 星期四交界性早搏 junctional premature beat心電圖特征1. QRS波與竇性者

7、相同或略有變形；2. 如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產生一個逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2. 常有繼發(fā)性STT波改變；3. 心室頻率為140 200次min，基本勻齊；4. 有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。432021/7/15 星期四尖端扭轉型室性心動過速torsive ventricular tachycardia 尖端扭轉型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310

8、個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。442021/7/15 星期四 非陣發(fā)性心動過速nonparoxysmal tachycardia 實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70130次/min，室性的頻率為60100次/min。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。452021/7/15 星期四（6）撲動與顫動flutter and fibrillation 可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過

9、速更高，同時伴有一定的傳導障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。462021/7/15 星期四心房撲動 atrial flutter心電圖特征1. 無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則； 通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結果，大多呈短陣性。472021/7/15 星期四心電圖特征2. F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；482021/7/15 星期四3. QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率300次/min，

10、稱不純性心房撲動。492021/7/15 星期四心房顫動 atrial fibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1. 各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬；502021/7/15 星期四心電圖特征4.若是前一個RR間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內差異傳導。 許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關。但也有少數(shù)房顫患者

11、可無明顯器質性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。512021/7/15 星期四心室撲動 ventricular flutter心電圖特征1. 無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達200250次/min522021/7/15 星期四心室撲動 ventricular flutter 目前多數(shù)人認為心室撲動是心室肌產生環(huán)形激動的結果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。 由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。532021/7/15 星期四心室顫動 ventricular f

12、ibrillation 心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200500次/min542021/7/15 星期四2. 心臟傳導異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心臟傳導異常包括了傳導障礙、意外傳導和捷徑傳導。 常見的有竇房阻滯、房室傳導阻滯和各類束支傳導阻滯。552021/7/15 星期四2. 心臟傳導異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal card

13、iac conduction（1）房室傳導阻滯 A-V block（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）預激綜合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome562021/7/15 星期四（1）房室傳導阻滯 A-V block 竇房結的沖動在激動心房的同時，經房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關系上。572021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 first degree A-

14、V block心電圖特征 PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人PR0.21 sec或前后兩次檢測結果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）582021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 first degree A-V block心電圖特征 一度房室傳導阻滯伴有束支傳導阻滯，QRS波增寬畸形。592021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 second degree A-V block 其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。 I型多為功能性或損害局限房室結或房室束的近端，預后較好；II型

15、多屬器質性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。 602021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 second degree A-V block心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。612021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 second degree A-V block心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。 622021/7/15 星期四度房室傳導

16、阻滯 third degree A-V block 度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應診斷為心房顫動合并度房室傳導阻滯。632021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 third degree A-V block心電圖特征1. P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律；2. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏642021/7/15 星期四度房室傳導阻滯 third degree A-V block度房

17、室傳導阻滯伴有室性逸搏室性逸搏652021/7/15 星期四（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block 激動經房室結下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結房室結右束支左束支左前分支左后分支662021/7/15 星期四右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB右束支細而長，由單側冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+

18、110-300672021/7/15 星期四右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB心電圖特征1. QRS波群時限增寬；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限0.04sec；3. V1導聯(lián)的綜合波呈RSR型的形波，其VAT時限0.06sec；aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4. V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5. 單純右束支阻滯時，QRS電軸在110至 -30范圍內。682021/7/15 星期四右束支傳導阻滯right bundle branch bloc

19、k, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6692021/7/15 星期四右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支傳導阻滯和完全性右束支傳導阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec。QRS0.5mV）,V1導聯(lián)R明顯增高（1.5mV）712021/7/15 星期四 左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB心電圖特征1. QRS時限增寬；2. 、V5、V6導聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導聯(lián)的VAT時限0.06；V10.06sec;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或

20、有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3. 心電軸有不同程度的左偏；4. STT波方向與QRS主波方向相反。722021/7/15 星期四 左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，多為器質性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-300732021/7/15 星期四左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3742021/7/15 星期四左束支傳導阻滯left bundle br

21、anch block, LBBB 完全性左束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec，后者0.12sec。CLBBBILBBBQRSRI;3. QRS波時限無明顯增寬。772021/7/15 星期四左前分支傳導阻滯left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6782021/7/15 星期四 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應，故左后分支傳導阻滯比較少

22、見。右束支傳導正常左后分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常1800+110792021/7/15 星期四 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6802021/7/15 星期四 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB心電圖特征1. 臨床上 右室肥大而心電軸明顯右偏達90 120，尤以超過110為最可靠；2. QRS波在aVL導聯(lián)呈RS型；aVF導聯(lián)呈QR型；R特別高；3. QRS波的時限正?；蛏栽鰧?0.12sec)。812021/7/

23、15 星期四右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block右束支傳導阻滯右心室除極化障礙左前分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常-90-450822021/7/15 星期四右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6832021/7/15 星期四右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle branch blo

24、ck + left anterior fascicular block心電圖特征1. QRS電軸在-45 -90范圍內；2. V1QRS波與單純RBBB相似；3. I 、aVF導聯(lián)呈QR型；II 、和V6導聯(lián)呈RS型。842021/7/15 星期四右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block左后分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙1800+110852021/7/15 星期四右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch blo

25、ck + left posterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6862021/7/15 星期四右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block心電圖特征1. QRS電軸在110至+180范圍內；2. V1 QRS波與單純RBBB相似；3. aVF導聯(lián)呈RS型；4. II 、導聯(lián)呈QR型或出現(xiàn)高大的R波。872021/7/15 星期四（3）預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkins

26、on-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成預激綜合征。旁路傳導束 bypass tract882021/7/15 星期四預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“”（delta）波；2. PR間期縮短( 5.5mmol/L 7.5mmol/L962021/7/15 星期四高鉀血癥 hyperkalaemia血鉀5.5mmol/L時，T波高聳而

27、尖，基底較窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 972021/7/15 星期四高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀7.58.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。 室性心動過速 ventricular tachycardia982021/7/15 星期四高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀進一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。 室性心動過速心室纖顫ventricular tachycardia ventricular fibrillation992021/7/15 星期四低鉀血癥

28、 hypokalaemia 血鉀3.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期縮短。V1 V2 V3 V4 V5 V61012021/7/15 星期四低鈣血癥 hypocalcemia血鈣濃度90o J1182021/7/15 星期四心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質性心臟病等。也可見于電解質紊亂和藥物的影響，應根據(jù)臨床予以鑒別診斷。1192021/7/15 星期四心肌損傷 myocardial injury 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步

29、加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內膜面或對側心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高。 1202021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction 更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。 壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。1212021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction心電圖特征1. 在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波

30、；2. 在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）;3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec1222021/7/15 星期四1232021/7/15 星期四STEMI和NSTEMI之間的對比1242021/7/15 星期四ST段抬高的標準兩個相鄰導聯(lián)J點新出現(xiàn)的ST段抬高：在男性和女性除V2V3導聯(lián)以外所有導聯(lián)0.1mV。在40歲的男性，V2V3導聯(lián)0.2mV；在1。1262021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌梗死的演變過程ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 1272021/7/1

31、5 星期四 在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。 心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死兩類。1282021/7/15 星期四2.心肌缺血、損傷和梗死的演變過程1292021/7/15 星期四心肌缺血、損傷和梗死的演變過程in process of myocardial

32、 ischemia, injury and infarction心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血1302021/7/15 星期四心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction 變化曲線R波ST段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形1312021/7/15 星期四心肌梗死的心電圖動態(tài)演變1322021/7/15 星期四ST段抬高型型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）1332021/7/1

33、5 星期四ST段抬高型心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction1342021/7/15 星期四急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV4 V6V1 V2 V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。1352021/7/15 星期四急性前壁心

34、肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V51362021/7/15 星期四急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 1372021/7/15 星期四急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后10dV1 V2V3V5 1382021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V51

35、392021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V51402021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V51412021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V51422021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall in

36、farctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V51432021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V51442021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過程正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低 出現(xiàn)深而對稱的負向的T波 R波降低（和T波倒置） 1452021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V5V6 1462021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V4V

37、5V6 1472021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后1wV1 V2V4V5V6 1482021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生前V1 V2V4V6 1492021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V6 1502021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后3wV1 V2V4V6 1512021/7/15 星期四影響心肌梗死心電圖診斷的情形1522021/7/15 星期四3.心肌梗死合并束支傳導阻滯心肌梗死束支傳導阻滯？1532021/7/15 星期四男性,72歲,突發(fā)胸痛

38、伴暈厥急診。病例1基本特點：竇性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR間期：348ms；QRS波時間150ms；QTQTc間期：452428ms；QRS電軸681542021/7/15 星期四II、III和aVF導聯(lián)ST段抬高，STIIISTII,T波直立高聳，與抬高的ST段融合成單向曲線，未見異常Q波I和aVL導聯(lián)ST段壓低，aVL壓低I導聯(lián)P波在II導聯(lián)中直立，在aVR導聯(lián)中倒置，PP間期相等，二個或三個P波后有一個QRS波具體特點1552021/7/15 星期四V4V6導聯(lián)ST段抬高，T波直立未見異常Q波QRS波增寬，V1導聯(lián)QRS波呈rSR型，V5導聯(lián)S波粗鈍1562021/7/

39、15 星期四V7V9導聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳。V8導聯(lián)R波振幅明顯降低V9導聯(lián)QRS波呈QS型PP間期相等，兩個P波后有一個QRS波1572021/7/15 星期四診斷及解析心電圖診斷：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室傳導阻滯完全右束支傳導阻滯竇性心動過速解析：本心電圖中ST段抬高累及下壁和后壁，盡管II、III、aVF、V7和V8尚未出現(xiàn)異常Q波，但是V9導聯(lián)QRS波已呈QS型，因此考慮已經進入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL導聯(lián)ST段壓低I導聯(lián)，提示可能右冠梗死。1582021/7/15 星期四本患者激動多以2:1的比例下傳心室，而II度房室傳導阻滯呈2:1傳導是一

40、種特殊形式，不能區(qū)分是II度I型還是II度II型。觀察下傳心室的QRS波是否有束支傳導阻滯對鑒別有一定幫助。本心電圖中下傳心室的QRS波呈完全右束支傳導阻滯，高度提示患者是II度II型房室傳導阻滯。第1份心電圖中發(fā)現(xiàn)有3:1的下傳比例，按照診斷標準，應為高度房室傳導阻滯1592021/7/15 星期四病例2男性,82歲,胸痛伴心悸和氣急急診。急診心電圖檢查：基本特點：心室率：97次分PR間期：無QRS波時間：155msQTQTc間期：390/493msQRS波電軸：661602021/7/15 星期四具體特點P波消失，代之以大小不等，節(jié)律不規(guī)則的f波，RR間期絕對不規(guī)則II、III、aVF導聯(lián)

41、QRS波呈rS型，SIIISII1612021/7/15 星期四aVL、V1V6導聯(lián)ST段抬高，除V1導聯(lián)外，余導聯(lián)T波高聳直立QRS波增寬，V1V5導聯(lián)QRS波呈qR型，V6導聯(lián)QRS波呈RS型，S波粗鈍。1622021/7/15 星期四心電圖診斷：心房顫動急性廣泛前壁心肌梗死（急性期）完全右束支傳導阻滯左前分支傳導阻滯解析：本心電圖的難點在于由束支傳導阻滯合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改變不會因右束支阻滯而受到影響。右束支組織的典型圖形是V1導聯(lián)QRS波呈rSR型，伴繼發(fā)性ST段壓低和T波倒置。若急性心梗累及V1導聯(lián)，起始r波將喪失，QRS波呈qR型，原有繼發(fā)性ST段壓低將變成S

42、T段抬高。1632021/7/15 星期四本心電圖的另一特點是QRS波電軸左偏，II、III、aVF導聯(lián)QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支傳導阻滯為進一步明確診斷，2小時后復查心電圖：抬高的ST段回落，Q波加深1642021/7/15 星期四病例3女性，73歲，胸痛2小時急診。有高血壓史。急診心電圖基本特點：心率：101次分PR間期：191msQRS波時間：122msQT/QTc間期：370ms480msQRS波電軸：34II、III和aVF導聯(lián)ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型I和aVL導聯(lián)ST段壓低，aVL導聯(lián)ST段壓低I導聯(lián)V3V6導聯(lián)ST段抬高，T波直立

43、高聳，未見異常Q波QRS波增寬，V1導聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R型1652021/7/15 星期四診斷心電圖診斷1：急性下壁和前側壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支傳導阻滯竇性心動過速QT間期延長1662021/7/15 星期四入院經治療后基本特點：心率：77次分PR間期：193msQRS波時間：121msQT/QTc間期：423/479msQRS波電軸：68II、III、aVF導聯(lián)T波低平或淺倒置，QRS波呈rSr型V2V6導聯(lián)ST段略抬高，T波深倒置或倒置V1導聯(lián)QRS波呈rSR波，V2導聯(lián)QRS起始波可見q波，R波由深的負向波和粗頓低幅正向波組成。V3V5導聯(lián)QRS波起始可見q波167202

44、1/7/15 星期四診斷心電圖診斷2：急性前壁心肌梗死（急性期）完全性右束支傳導阻滯左前分支傳導阻滯QT間期延長1682021/7/15 星期四解析第一個難點：右束支傳導阻滯合并前間壁或前壁心肌梗死。右束支阻滯所伴有的繼發(fā)性ST段壓低、T波倒置應在V1、V2導聯(lián)，通常不累及V4V6導聯(lián)。因此右束支阻滯并不掩蓋V4V6導聯(lián)的ST段抬高，但能部分掩蓋本來V1、V2導聯(lián)的ST段抬高和T波直立高聳1692021/7/15 星期四第二個難點：左前分支阻滯合并下壁心肌梗死表現(xiàn)掩蓋小范圍的下壁心肌梗死：下壁梗死范圍小，尚未波及后乳頭?。ㄗ笄胺种鲗ё铚r左心室后下壁最先發(fā)生除極的部位，從而產生r波），使本應

45、出現(xiàn)在II、III、aVF的QR型或QS型不出現(xiàn)，變?yōu)閞S型，呈單純的左前分支傳導阻滯下壁心肌梗死完全掩蓋左前分支阻滯：心肌梗死波及后乳頭肌，小r波無法產生而變?yōu)镼S型，呈典型的急性下壁心肌梗死圖形，左前分支阻滯被掩蓋圖1：電軸左偏未達到左前分支阻滯的診斷標準，II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高，因此考慮超急性期下壁心肌梗死圖2:QRS波形態(tài)與圖1相同，但ST段無抬高，QRS波電軸左偏達到診斷標準，診斷左前分支阻滯1702021/7/15 星期四病例4男性，68歲，住院期間突發(fā)胸痛。入院后第一次心電圖基本特點：心室率：78次分PR間期：150msQRS波時間：70msQTQTc間期：360/4

46、10msQRS波電軸：11未見明顯異常1712021/7/15 星期四突發(fā)胸痛后第一次心電圖基本特點：心室率：87次分PR間期：150msQRS波時間：150msQTQTc間期：430/520msQRS波電軸：45V1V5導聯(lián)ST段抬高，V1、V2導聯(lián)T波倒置，V4V6導聯(lián)T波直立高聳QRS波增寬，V1V3導聯(lián)QRS波呈qR型，V4導聯(lián)R波頓挫有切跡1722021/7/15 星期四突發(fā)胸痛后第二次心電圖基本特點：心室率：83次分PR間期：170msQRS波時間：80msQTQTc間期：370/430msQRS波電軸：36V1V5導聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳V1導聯(lián)QRS波呈QS型，V2、V3導

47、聯(lián)QRS波呈QR型，V4、V5導聯(lián)R波頓挫有切跡，V5和V6導聯(lián)R波振幅較前顯著降低1732021/7/15 星期四診斷圖1:正常心電圖圖2:急性前間壁心肌梗死（急性期）完全性右束支阻滯QT間期延長圖3:急性前間壁心肌梗死（急性期）1742021/7/15 星期四解析胸痛后第一次心電圖V1V4導聯(lián)呈典型前間壁心肌梗死合并右束支阻滯的圖形：ST段抬高，QRS波增寬，呈QR型患者入院時心電圖正常，本次急性心肌梗死時出現(xiàn)右束支阻滯，強烈提示左前降支近端病變，預后不良圖2和圖3區(qū)別是圖2有右束支阻滯，圖3右束支阻滯消失，成一過性，但仍提示預后不良，患者在圖3記錄后不久發(fā)生猝死。1752021/7/15

48、 星期四病例5男性，67歲，胸痛氣急心悸一天急診?；咎攸c：心室率：112次分PR間期：120msQRS波時間：156msQTQTc間期：366/502msQRS波電軸：55II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高，QRS波呈Qr型，III導聯(lián)Q波深達0.7mVQRS波增寬，V1導聯(lián)QRS波呈rsR型，V5導聯(lián)S波粗鈍1762021/7/15 星期四診斷急性下壁心肌梗死（急性期）竇性心動過速完全性右束支阻滯提示左前分支阻滯QT間期延長1772021/7/15 星期四解析本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滯，并不影響下壁心肌梗死的診斷II、III導聯(lián)有特別深的Q波，在右束支阻滯合并下壁心肌梗死的情況

49、下，很可能提示同時合并左前分支阻滯（下壁心梗掩蓋左前分支阻滯）1782021/7/15 星期四病例6男性，71歲，胸痛加重2小時急診。基本特點：心室率：99次分PR間期：190msQRS波時間：150msQTQTc間期：396/508msQRS波電軸：3QRS波增寬，V1導聯(lián)QRS波呈rS型，V5導聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型。V1V3導聯(lián)ST段抬高，其中V3導聯(lián)ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5導聯(lián)ST段抬高0.1mV。V4導聯(lián)R波振幅明顯降低?？梢娞嵩绲膶挻蠡蔚腝RST波群，其前無相關P波，QRS波畸形，代償間歇完全。1792021/7/15 星期四心電圖診斷急性前壁心肌梗死（超急

50、性期）完全性左束支傳導阻滯室性早搏QT間期延長1802021/7/15 星期四左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標準協(xié)調的ST段改變：以R波為主導的導聯(lián)ST段抬高0.1mV以S波為主導的導聯(lián)（即V1V3）ST段壓低0.1mV不協(xié)調的ST段改變：以S波為主導的導聯(lián)ST段抬高0.5mV本心電圖：V3導聯(lián)以S波為主，ST段抬高0.5mVV4V6以R波為主，ST段抬高0.1mV左束支阻滯可引起繼發(fā)性ST段及T波改變，從而影響急性心肌梗死的診斷。左束支阻滯QRS波改變：V1導聯(lián)QRS波呈rS或QS型V5導聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型繼發(fā)性STT改變：R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波倒置S波為主的導聯(lián)中，ST段抬高，T波直立18120