《2014年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀(共12頁)

1、2014年 NCCN 宮頸癌臨床實踐指南(zhnn)解讀 宮頸癌是全球女性的第三位的常見的癌癥，85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。在這些國家，宮頸癌是第二位的致死的腫瘤(zhngli)。2012年美國子宮頸癌新發(fā)病例約12,200例，其中大約4200人將死于此病。最近美國國立癌癥綜合網(wǎng)（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2014.1宮頸癌臨床實踐指南。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對其進行簡要解讀。 新版本(bnbn)的主要更新是新增了“手術分期及評估原則”部分，為宮頸癌手術分期、前哨淋巴結顯影及手術評估提供指導。 本指南的診治建議適用于鱗狀

2、細胞癌、腺癌和腺鱗癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞癌、透明細胞癌和其他類型的宮頸癌不在本指南的范圍。一、 分期仍采用FIGO 2010臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、全血細胞計數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱鏡或直腸鏡。表1宮頸癌分期a分期描述I期腫瘤局限在宮頸（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。（所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IB期）間質(zhì)浸潤深度不超過5mmb，寬度不超過7mmIA1間質(zhì)浸潤深度3mm，寬度7mmIA2

3、間質(zhì)浸潤深度3mm且5mm，寬度7mmIB臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶IAIB1：臨床癌灶4cmIB2：臨床癌灶4cmII期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIA腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤IIA1：臨床可見癌灶4cmIIA2：臨床可見癌灶4cmIIB有明顯宮旁浸潤但未達到盆壁III期腫瘤已擴展到骨盆壁，在進行直腸指診時，在腫瘤和盆壁之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3。由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和

4、/或直腸粘膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠處轉(zhuǎn)移a來自(li z)FIGO婦科腫瘤委員會2b無論從腺上皮或者(huzh)表面上皮起源的病變，從上皮的基底膜量起浸潤深度不超過5mm。瘤浸潤深度的測量要從上皮間質(zhì)聯(lián)接處最表層的乳突(r t)量起到浸潤的最深處來確定。無論是靜脈或淋巴等脈管區(qū)域的浸潤，均不影響分期。CT和/或MRI和/或正電子成像術（PET）檢查可以了解淋巴結或全身擴散情況，但不是常規(guī)檢查。與CT和MRI相比，PET-CT能更精確地探測到直徑超過10mm的淋巴結轉(zhuǎn)移5,9-12。對PET檢測到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，如有可能，應進一步行組織學檢查，以證實或排除遠處轉(zhuǎn)移的存

5、在 11,13,14。證據(jù)等級B對主動脈旁淋巴結病灶的評估，手術切除比影像學評估更準確15，16。對于晚期患者，可以考慮行主動脈旁淋巴結腹腔鏡下分期，以便根據(jù)疾病程度制定治療方案17。與單獨依靠影像學相比，盡管手術分期對生存期沒有影響，但如果手術排除了的腹主動脈旁淋巴結累及，預示了較好的預后18。證據(jù)等級B在一項手術病理分期研究中，發(fā)現(xiàn)21%的IIB期和31%的III期患者有主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移19。二、宮頸癌手術分期及評估原則1. 宮頸癌的治療是根據(jù)分期按照指南進行分級治療。2. 微浸潤癌即A1 期無淋巴脈管間隙浸潤卵巢轉(zhuǎn)移率小于1%，保留生育功能者可行錐切（切緣需陰性），不保留生育者可行單純

6、子宮切除。錐切目的是切除宮頸及頸管。冷刀錐切的整塊組織更有利于對錐切邊緣狀態(tài)進行病理評估。如果選擇環(huán)形電切術（LEEP），標本不應該被割裂，小心操作以減少電器械對組織邊緣的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和瘤變定位相適應。例如，宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐形活檢應設計成一個窄長錐形，延伸至宮頸內(nèi)口以避免漏診宮頸管病變。錐切術的適應癥有診斷性錐切和治療性錐切，診斷性錐切目的是指導進一步治療，治療性錐切是治療小的腫瘤，切緣必須沒有腫瘤組織。IA1期有淋巴脈管間隙浸潤者，錐切加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結（SLN）顯影和淋巴切除是合理的策略。3. 根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結切除術（有

7、或無前哨淋巴結定位）是 IA2、IB、IIA期不保留生育功能患者首選的治療方法。根治性子宮切除術較單純子宮切除術切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段1-2厘米組織（注：原文如此，可能有誤，陰道切除長度至少是陰道的1/4或1/3），此外，還切除盆腔淋巴結，必要時切除腹主動脈淋巴結。根治性子宮切除可以經(jīng)腹手術或腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡技術。QM分型是一個新的手術分類，詳見表1。表1宮頸癌初始治療手術(shush)切除范圍子宮切除術類型宮頸切除術類型單純子宮切除（A型）改良根治性子宮切除術（B型）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術（C1型）單純宮頸切除術根治性宮頸切除術適應癥IA1期IA2

8、期IB1期選擇性IIA期CIN3，原位癌和IA1期IA2期和IB1期鱗癌2cm目的治療微小浸潤治療小病灶治療大病灶治療微小浸潤并保留生育功能治療選擇性IB1和IA2期并保留生育功能子宮體切除切除切除保留保留卵巢選擇性切除選擇性切除選擇性切除保留保留宮頸切除切除切除切除切除陰道切緣不切除切除1-2cm切除陰道上1/41/3不切除切除陰道上1/41/3輸尿管未涉及通過闊韌帶打隧道通過闊韌帶打隧道未涉及通過闊韌帶打隧道主韌帶貼近子宮及宮頸旁切斷輸尿管進入闊韌帶處切斷骨盆壁處切斷宮頸旁切斷骨盆壁處切斷宮骶韌帶宮頸旁切斷部分切除緊貼骶骨切斷宮頸旁切斷緊貼骶骨切斷膀胱分離至宮頸外口分離至陰道上段分離至陰道

9、中段分離至腹膜反折分離至腹膜反折直腸未涉及分離至宮頸下分離至陰道中段下分離至腹膜反折分離至腹膜反折上方手術途徑開腹或腹腔鏡開腹或腹腔鏡或機器人腹腔鏡開腹或腹腔鏡或機器人腹腔鏡陰道陰道或開腹或腹腔鏡或機器人腹腔鏡4. 經(jīng)陰道根治性宮頸切除術加腹腔鏡下淋巴結切除（帶或不帶前哨淋巴結定位）用于經(jīng)仔細篩選(shixun)的IA2期或IB1期病灶直徑2cm需要保留生育功能患者的治療。宮頸、陰道上段及支持(zhch)韌帶的切除范圍同B型根治性子宮切除術，但保留子宮體。目前報道有超過300例治療后懷孕，孕中期胎兒丟失率約為10，72的病人妊娠至37周或更長。經(jīng)腹根治性宮頸切除術較經(jīng)陰道手術能切除跟多的宮旁組

10、織。適用于病灶直徑2-4cm的IB1期患者。手術方法類似C1型根治性子宮切除術。5. IIB期及以上的晚期(wnq)病例通常不采用子宮切除術。在美國，大多數(shù)晚期疾病采用放化療。在一些國家，部分IIB期病例可能采用首選根治性子宮切除術或新輔助化療后進行根治性子宮切除術。6. 盆腔廓清術可能可以治愈放療后盆腔中心性復發(fā)或持續(xù)存在的病灶。術前需明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。如果復發(fā)僅限于盆腔，可進行手術探查。未侵犯盆壁及淋巴結者可切除盆腔臟器。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔臟器切除術。若腫瘤邊緣有足夠的空間，可保留盆底肛提肌上和肛門括約肌。表2總結了盆腔臟器切除術的不同類型及切除范圍。該手術難度大，應該由

11、高水平的有經(jīng)驗的專家來施行。初始盆腔臟器切除術（即非盆腔放療后復發(fā)）很少用，僅用于盆腔放療是禁忌或因其他疾病接受過盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。表2無遠處轉(zhuǎn)移的復發(fā)宮頸癌手術治療肛提肌下盆腔廓清術的類型比較肛提肌上的盆腔廓清術類型比較前盆腔后盆腔全盆腔后盆腔全盆腔指征中心性復發(fā)IVA期的初始治療目的根治性治療子宮，輸卵管，卵巢切除切除切除切除切除陰道切除切除切除切除切除膀胱和輸尿管切除保留切除保留切除直腸保留切除切除切除切除肛門括約肌保留切除切除保留，吻合可能保留，吻合可能重建方法泌尿系統(tǒng)回腸膀胱或持續(xù)性導尿未定回腸膀胱或持續(xù)性導尿未定回腸膀胱或持續(xù)性導尿重建方法胃腸道未定腸管

12、近端人工肛腸管近端人工肛腸管近端人工肛或吻合腸管近端人工肛或吻合重建方法陰道分開厚的皮膚，以大網(wǎng)膜瓣移植，或肌皮瓣移植（腹直肌，股薄肌，等），或無7. 在經(jīng)選擇(xunz)的期子宮頸癌患者手術治療中，前哨淋巴結顯影已經(jīng)被廣泛應用。盡管這一技術也被用于直徑達4cm的腫瘤，但腫瘤3mm），術后隨訪觀察。如切緣陽性，再次錐切或行廣泛宮頸切除術。不保留生育功能者切緣陰性并有手術者禁忌癥，可觀察隨訪。切緣陰性無手術禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術。切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術，切緣為癌者可再次錐切以更確切地評估浸潤深度?；蛑苯有懈牧几涡宰訉m切除+盆腔淋巴結切除術（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前

13、哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。 2. A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 期：保留生育功能者可選擇：錐切+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行廣泛宮頸切除術。廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。盆腔放療+近距離放療（A 點劑量為708

14、0 Gy）。廣泛宮頸切除術后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。 3. B1 和A1 期： 需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行廣泛宮頸切除術+盆腔(pnqing)淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)(zhngj)等級為2B）。原則上推薦選擇腫瘤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術。腫瘤2-4cm者，應行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的廣泛宮頸切除術。宮頸小細胞(xbo)神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。 不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣

15、（1 級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）盆腔放療+陰道近距離放療（A 點總劑量8085 Gy）順鉑為基礎的同期化療。 4. B2 和A2 期： 可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點劑量85 Gy（1 級證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（2B 級證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點劑量7580 Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3 級證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結束后仍有腫瘤殘留的患者。 5. B

16、、A、B、A 及部分B2 和A2 期： 可選擇手術分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學評估。 選擇先行影像學檢查者，若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結可考慮穿刺活檢。若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，可選擇：盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）主動脈旁淋巴結放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術，當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）；主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋

17、巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉(zhuǎn)移，然后進行全身治療個體化放療。 手術分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（均為2B 級證據(jù)），若淋巴結陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級證據(jù)）。若淋巴結陽性，應根據(jù)陽性淋巴結所處的位置做進一步處理：盆腔淋巴結陽性但主動脈旁淋巴結陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1 級證據(jù)）。主動脈旁淋巴結陽性者，可先行影像學檢查，確定無其他遠處轉(zhuǎn)移時，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。如果有遠處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時

18、行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療個體化放療。 6. 術后輔助治療 手術治療的病例，術后的后續(xù)處理應根據(jù)術后病理檢查結果來決定。 沒有(mi yu)淋巴結轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤及切緣陰性者，根據(jù)有無以下“中危因素(yn s)”確定術后是否(sh fu)增加盆腔放療（1 級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B 級證據(jù)）?！爸形Ｒ蛩亍笔侵福涸l(fā)腫瘤體積較大（4cm）、有深層間質(zhì)浸潤和淋巴脈管間隙浸潤。一般認為同時具備兩個“中危因素”者是增加術后放療的指征，但也有報道認為不能提高療效。 淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認為是“高危因素”。具備任何一個“高危因素”均推薦術后補充盆腔放療

19、+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。 主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉(zhuǎn)移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；如合并遠處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療，活檢陽性者則采用全身治療個體化放療。 最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進行前哨淋巴結檢測有助于減少盆腔淋巴切除術。但NCCN認為該技術作為常規(guī)尚未成熟，還需要進行大的前瞻性臨床研究。 7. 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。對這些病

20、例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測?？蛇x擇的影像學檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進行影像學檢查。 對于無淋巴脈管間隙浸潤的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測。對于有淋巴脈管間隙浸潤的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽性、影像學檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個體化近距離放療。切緣和影像學檢查均陰性并無高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結切除腹主動脈旁淋巴結取樣。如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔

21、放療陰道近距離放療。對肉眼見病灶殘留、影像學檢查陽性、淋巴結宮旁陽性和（或）手術切緣陽性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。 8. 妊娠合并宮頸癌的治療 宮頸癌是妊娠女性中最常見的婦科腫瘤，大多數(shù)為I期患者。延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應該接受剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術和淋巴結切除術而不是放療。延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產(chǎn)的同時行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化

22、療也許需要改進。 六、隨訪(su fn)建議治療后第1-2年每3-6月隨訪一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年隨訪一次。高?；颊唠S訪間隔(jin g)較短（如第1-2年每3月一次），低?；颊呖梢暂^長（如6個月一次）。保留生育(shngy)功能者至少每年進行一次宮頸陰道細胞學檢查。需進行仔細臨床評估，建議教育病人認識提示復發(fā)的癥狀，如陰道排液，體重減輕，厭食，盆腔、髂關節(jié)、背部或腿痛等。鼓勵患者停止吸煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進行影像學檢查，有癥狀或懷疑復發(fā)時再應用。根據(jù)臨床指征選擇其他的輔助檢查。對于腫瘤未控或復發(fā)者，在治療前需要進一步的影像學檢查或手術探查來評估病情。 七、復發(fā)

23、宮頸癌的治療局部復發(fā)的病例，如果以前沒有接受放療或者復發(fā)部位在原來放療野之外，可選針對腫瘤的同期放化療，加或不加后裝放療；能切除者也可以考慮手術切除。同期化療可使用順鉑單藥或順鉑加5-FU。放療后中心性復發(fā)可考慮盆腔廓清術，加或不加術中放療（IORT）（3級證據(jù)）。某些經(jīng)過精心挑選的中心性復發(fā)病例，如復發(fā)病灶2cm，也可以考慮行根治性子宮切除術或陰道近距離放療。對于非中心性復發(fā)者，可選擇手術切除（針對切緣陽性應用術中放療，3級證據(jù)）或腫瘤適形放療加（或不加）化療或化療或支持治療或參加臨床試驗。 遠處轉(zhuǎn)移適合局部治療者，可選擇：手術切除放療或局部消融放療或放療同步化療；全身化療。不適合局部治療者

24、建議參與臨床試驗或化療或最好的支持治療。 八、新版指南與臨床密切相關的幾個變化 新版指南主要有四個變化：1. 新版指南新增的手術分期和評估原則，明確和手術適應癥和手術范圍，對臨床實踐有很好的指導意義。2. 引入了前哨淋巴結顯影概念，提出了通過各種方法檢測出前哨淋巴結進行選擇性淋巴結切除，從而縮小淋巴結切除范圍。對于這個問題，我們認為臨床意義不太大。首先，前哨淋巴結顯影只適用于腫瘤直徑2cm的I期患者，這部分患者本身的淋巴轉(zhuǎn)移率就不高，顯影的結果往往以陰性居多。對于顯影陰性者，仍需切除臨床或其他影像學可疑的淋巴結。即使沒有可疑的淋巴結，也需切除閉孔和髂內(nèi)等高危淋巴結，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴結。其次，對于一個有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生來說，多能夠熟練施行系統(tǒng)的盆腔淋巴結切除術，耗時可能比前哨淋巴結顯影技術需要的宮頸注射、探側、部分切除淋巴結時間還短。3. 進一步