小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷和治療ppt課件

1、小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷和治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科潘 凱 麗一、前 言白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過(guò)程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。白血病在人群中年發(fā)病率約為35/10萬(wàn)人口，按此計(jì)算，我國(guó)15歲以下兒童每年新發(fā)生白血病病例在15000人左右，占小兒各種惡性腫瘤之首。19901992年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率類(lèi)型比率（%）類(lèi)型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中樞神經(jīng)腫瘤23.49視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝腫瘤2.28神經(jīng)母細(xì)胞瘤3.79睪丸腫瘤（男）1.72軟組織肉瘤2.28卵巢腫瘤（女）3.66腎母細(xì)胞瘤5.55其他7.3

2、41990 1994年19家醫(yī)院兒童白血病及惡性腫瘤年齡分布總數(shù)25 109/L3胸部X線片示縱隔腫物1免疫分型為B細(xì)胞型3形態(tài)分型為L(zhǎng)3或糖原染色陰性1免疫分型為T(mén)細(xì)胞型2發(fā)病年齡10歲1合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)2發(fā)病年齡5cm1染色體 t（9，22）改變3淋巴結(jié)腫大直徑2.5cm1隨著化療的改良，許多高危患兒得到了很好的生存，但也有少數(shù)標(biāo)危急淋療效欠佳，提示對(duì)化療的敏感性能夠是影響預(yù)后的關(guān)鍵要素，甚至是相對(duì)獨(dú)立要素，闡明不結(jié)合化療效果監(jiān)測(cè)，僅靠臨床分型來(lái)判別預(yù)后尚不夠完善，有必要在化療早期對(duì)化療效果進(jìn)展監(jiān)測(cè)，以調(diào)整化療前對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)。目前將其分為高危、中危、低危三種。急性淋巴細(xì)胞白血病臨床分型

3、中危：具備其中之一為中危 外周血WBC5萬(wàn)，10萬(wàn) T細(xì)胞白血病 起病誘導(dǎo)期已發(fā)生CNSL 染色體為低二倍體12歲高危具備其中之一為高危 年齡1歲 WBC 10萬(wàn) 早期治療反響不佳3個(gè)時(shí)間點(diǎn)中第1、3點(diǎn) 染色體核型異常，呈9:22，4:11 有MDS轉(zhuǎn)來(lái)或繼發(fā)性白血病注明： 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)： 1強(qiáng)的松實(shí)驗(yàn)第7-8天，外周血白血病細(xì)胞絕對(duì)值1000/m3。 2結(jié)合化療第14天，骨髓屬于M1、M2或M3。 3治療第28-35天，未到達(dá)緩解。M1：骨髓幼稚細(xì)胞25%三、治療白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，這個(gè)信心作為兒科醫(yī)生一定要樹(shù)立，兒童白血病是少數(shù)可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前以為可治愈的惡性腫

4、瘤有：惡性葡萄胎、小細(xì)胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點(diǎn)除小細(xì)胞肺癌外，都發(fā)生在生命的早期。白血病細(xì)胞動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及意義 細(xì)胞周期：從一次分裂終了到下次分裂終了 G1期增殖細(xì)胞群 S期 M期 G2期 暫不增殖細(xì)胞群G0期細(xì)胞白血病細(xì)胞的分裂周期比正常細(xì)胞長(zhǎng)，許多研討資料報(bào)告為58天，而正常骨髓細(xì)胞為24天。所以現(xiàn)代化療制定的方案就是充分利用白血病細(xì)胞比正常細(xì)胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復(fù)，即行再一次化療，殺滅白血病細(xì)胞，使其構(gòu)成梯形下降趨勢(shì)，最終消亡，癌細(xì)胞實(shí)際增長(zhǎng)和有關(guān)治療的概念。白血病治療原那么 早期足量、多藥結(jié)合，髓外白血病預(yù)防、個(gè)體化治療在一定劑量范圍內(nèi)，藥

5、物劑量添加1倍，對(duì)白血病細(xì)胞的殺傷力添加10倍，一個(gè)用藥充分、有效的一個(gè)療程化療可殺傷25個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)白血病細(xì)胞。初診時(shí)病人白血病細(xì)胞占絕大多數(shù)，此時(shí)大劑量化療遭到打擊的主要是白血病細(xì)胞。最理想的藥物劑量是在患兒可耐受的情況下，盡量用至白血病細(xì)胞的藥效曲線頂部。防止耐藥性產(chǎn)生。用至骨髓再生低下，嚴(yán)重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的規(guī)范，也是有效的誘導(dǎo)緩解所必要的過(guò)程，實(shí)際證明：化療后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最終效果好。強(qiáng)化療效方案盡能夠在1年內(nèi)特別是前半年集中運(yùn)用。在每一療程中，細(xì)胞毒藥物的運(yùn)用最好不要超越10天，普通在57天，由于白血病細(xì)胞的破壞大多發(fā)生

6、在7天之內(nèi)，延伸細(xì)胞毒藥物的運(yùn)用只能阻止正常細(xì)胞的恢復(fù)而加重骨髓衰竭期，強(qiáng)化療的最大反響要在停頓治療后710天才出現(xiàn)。隨著白血病生存期的延伸，CNSL發(fā)病率明顯上升，尤其ALL可高達(dá)4050%。治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX個(gè)體化根據(jù)病人的體質(zhì)條件選擇治療方案，如初診時(shí)患兒出血或感染嚴(yán)重，或白細(xì)胞數(shù)100109/L時(shí)，可先選擇較溫暖的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負(fù)荷下降，普通情況好轉(zhuǎn)后，再用劇烈化療。根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)條件選用治療方案病人對(duì)治療的反響，尤其是對(duì)強(qiáng)的松實(shí)驗(yàn)的反響，比診斷時(shí)的分型對(duì)預(yù)后更重要，有研討報(bào)告：原始+幼

7、稚細(xì)胞在化療7天后骨髓中25%的只需47%。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇治療方案的研討仍在實(shí)驗(yàn)中。詳細(xì)方案誘導(dǎo)緩解：VDLP穩(wěn)定治療：CAT 早期強(qiáng)化： 維持 加強(qiáng) 強(qiáng)化維持 實(shí)際證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，實(shí)施規(guī)范系統(tǒng)化的化療方案是提高白血病化療效果的關(guān)鍵。ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導(dǎo)緩解VDS 3mg/m24次 1/周 IVIDA 10mg/m23次 1/天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次 1/隔日 IM或VDPred 60mg/m228天 PO鞏固治療CTX 800mg/m2 1次 VDAar-C 2克/m24次 2/日 VD6-AP 75mg/m27天 1

8、/日 PO高危（HR-ALL）髓外防治MTX 5克/m23次 1/10天6MP 50mg/m27天 1/日 PO鞘注 3次 1/10天早期強(qiáng)化VDS 3mg/m22次 1/周 IVIDA 10mg/2次 1/周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO早期強(qiáng)化VM 26 200mg/m23次 第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m23次 同上）Ara-C 300mg/m23次 同上）維持強(qiáng)化治療方案HR-ALL維持治療年每年第3個(gè)月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-

9、C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第6個(gè)月VDLD：VDS 3mg/m22次 1/周 IV 第1、8天IDA 10mg/m22次 1/周 VD 第1、8天L-ASP 600010000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26 200mg/m23次 第1、4、7天或(VP16) 30mg/m23次 第1、4、7天 VDHDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時(shí)進(jìn)行HDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時(shí)進(jìn)行終止治療前VDLD一療程總療程男女4年3.5年四、急性白血病療效規(guī)范完

10、全緩解Complete remission CR): 臨床無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的病癥和體征，生活正?；蚪咏！?血象：Hb 100克/L男，或 90克/L女及兒童，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞。 骨髓象：原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞 5%，紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系正常。部分緩解Partial remission PR)： 骨髓中原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞5%，但 20%，或臨床、血象中有一項(xiàng)未達(dá)完成緩解規(guī)范者。未緩解non remission NR): 指骨髓象，血象及臨床3項(xiàng)均未到達(dá)上述規(guī)范者。 繼續(xù)完全緩解Continuous complete

11、remission, CCR): 指從治療后完全緩解之日起計(jì)算，其間無(wú)白血病復(fù)興隆35年以上者。長(zhǎng)期存活 自急性白血病確診之日起，存活時(shí)間包括無(wú)病或帶病生存達(dá)5年或5年以上者。臨床治愈 指停頓化學(xué)治療5年或無(wú)病生存達(dá)10年者。白血病復(fù)發(fā) 治療到達(dá)CR后，又發(fā)生以下三項(xiàng)之一者稱(chēng)為復(fù)發(fā) 骨髓原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞5%但 20%，經(jīng)過(guò)有效抗白血病治療一個(gè)療程仍未能到達(dá)骨髓完全緩解規(guī)范者； 骨髓原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞20%者 骨髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)者五、化療期間常規(guī)檢查每周系統(tǒng)體檢一次，包括生命體征心率、呼吸、血壓、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天察看皮膚、粘膜出血點(diǎn)、瘀斑及粘膜潰瘍情況。每周兩次血常規(guī)檢查，骨髓抑制期每天復(fù)查。ALL初治患兒化療第7天及第4周末行骨髓穿刺了解緩解情況，以后每次強(qiáng)化治療前復(fù)查骨穿，腰穿。體溫 38.5 繼續(xù)2小時(shí)不退者需做血培育運(yùn)用蒽環(huán)類(lèi)藥物前后察看心臟體征、監(jiān)測(cè)心電圖；骨