內(nèi)科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程(完整版)(共23頁)

1、心內(nèi)科-猝死(c s)病人的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程猝 死判斷、緊急處理記 錄1心肺復(fù)蘇。 （1）立即心前區(qū)捶擊。 （2）保持氣道通暢、人工呼吸。 （3）胸外心臟按壓。2建立靜脈通路（遵醫(yī)囑用藥）。3復(fù)蘇后處理（心電監(jiān)護(hù)、對癥處理）。4無家屬，請總機(jī)協(xié)助聯(lián)系，若病人挽救無效死亡，待家屬到院后，通知尸體工。5通知醫(yī)生、護(hù)士長。1搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)寫重癥記錄。2家屬有質(zhì)疑，按要求封存相關(guān)物品和資料。呼吸科-病人咯血的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程體 位緊急處理記 錄1立即通知醫(yī)生，并安撫患者2保持呼吸道通暢。（1）囑病人盡量咯出血塊，勿屏氣。 （2）出現(xiàn)窒息，取頭低位順位引流，叩擊病人背部，必要時配合器官插

2、管。 （3）吸氧。3立即建立靜脈通路（遵醫(yī)囑用藥）。4 監(jiān)測生命體征（觀察病情變化及用藥反應(yīng)，并記錄）。做好記錄，做好交接班。大咯血立即判斷緊急處理立即通知醫(yī)生安撫患者，消除緊張心理呼吸科-肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程體 位緊急處理記 錄1持續(xù)氧氣吸入。 2立即建立靜脈通路（遵醫(yī)囑抗凝溶栓治療）。3立即通知醫(yī)生。4嚴(yán)密觀察病情變化。 （1）心包監(jiān)護(hù)，尤其觀察心率飽和度。 （2）鑒別凝血象。（3）觀察用藥反應(yīng)。（4）若出現(xiàn)心臟驟停，行心臟復(fù)蘇。做好相關(guān)記錄。 絕對臥床半臥位。呼吸科-氣胸的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程體 位處 置記 錄1通知醫(yī)生。2持續(xù)高流量吸氧。 3備好相關(guān)急救物品（

3、配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔抽氣減壓或閉式引流式）。 4安慰患者，囑其勿用力咳嗽。5遵醫(yī)囑用藥。觀察病情并記錄。臥床平臥或半臥位，勿過多搬動患者。呼吸科-呼吸衰竭的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程體 位緊急處理記 錄1通知醫(yī)生。2保持呼吸道通暢。 （1）鼓勵病人咳嗽，并協(xié)助翻身叩背促進(jìn)排痰。 （2）及時吸痰。3氧氣療法遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。4建立靜脈通路遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流度。5病情觀察 （1）觀察意識及生命體征的變化。 （2）監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治觥＃?）觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。（4）觀察用藥反應(yīng)。6做好上呼吸機(jī)準(zhǔn)備。做好相關(guān)記錄。 絕對臥床平臥位或半臥位。消化科-上消化道大出血的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程

4、體 位緊急處理記 錄1立即通知醫(yī)生。 2迅速建立靜脈雙通路遵醫(yī)囑用藥、輸血等。3安慰患者，并囑其禁食水。4病情觀察并記錄。 （1）觀察意識及生命體征的變化。 （2）監(jiān)測血常規(guī)等情況。（3）觀察嘔血、便血的性質(zhì)、顏色、量。（4）注意24小時出入水量。（5）必要時測中心靜脈壓。5做好相關(guān)準(zhǔn)備下三腔管準(zhǔn)備或手術(shù)準(zhǔn)備。做好相關(guān)記錄。 絕對臥床平臥位頭偏向一側(cè)或抬高床頭1530。消化科-出血壞死性胰腺炎的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程臥 位緊急處理記 錄1通知醫(yī)生。2迅速建立靜脈雙通路遵醫(yī)囑補(bǔ)液、用藥等。3安慰患者、囑其禁食水。4病情觀察。 （1）觀察生命體征。 （2）觀察腹部癥狀與體征。（3）監(jiān)測血淀

5、粉酶、電解質(zhì)等。5做好相關(guān)準(zhǔn)備。 （1）胃腸減壓準(zhǔn)備：按操作流程。 （2）手術(shù)準(zhǔn)備。做好相關(guān)記錄。 臥床疼痛時可取前傾坐位。內(nèi)分泌科-酮癥酸中毒的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程臥 位緊急處理記 錄1通知醫(yī)生。 2建立靜脈雙通路遵醫(yī)囑用藥。3觀察病情變化 （1）觀察意識及生命體征的變化。 （2）觀察尿量，及時采取各種化驗(yàn)標(biāo)本。（3）記錄24小時出處水量。4對癥處理昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。做好相關(guān)記錄。 絕對臥床注意保暖。內(nèi)分泌科-低血糖的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程臥 位緊急處理記 錄1立即測指尖血糖，通知醫(yī)生。2能進(jìn)食者立即進(jìn)食數(shù)片餅干或糖果。3遵醫(yī)囑靜脈注射高滲糖。4觀察意識及生命體征

6、變化。5多測血糖。做好相關(guān)記錄。 立即臥床休息，安慰病人。血液科-化療(hu lio)藥物外滲時的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程制止藥物繼續(xù)外滲局部處理記 錄1通知醫(yī)生和護(hù)士長。2遵醫(yī)囑局部冷敷或封閉治療。3觀察局部情況。1做好記錄。2做好交接班。1立即停止藥物輸入。2用生理鹽水沖洗頭皮針后拔出。血液科-輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程制止繼續(xù)輸血緊急處理記 錄1重新建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。2觀察病情。 （1）觀察生命體征變化。 （2）根據(jù)不同反應(yīng)類型觀察相應(yīng)變化。3對癥處理遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥治療，并給予心理護(hù)理。1做好相關(guān)記錄。2做好交接班。1立即停止輸血，按要求保留血袋。2通知醫(yī)生和護(hù)士長，必要時上

7、報醫(yī)務(wù)部。腎內(nèi)科-急性腎衰竭的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程限制活動緊急處理記 錄1通知醫(yī)生。2遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑。 3病情觀察 （1）觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時出入水量。 （2）少尿期測每小時尿量。（3）觀察意識及生命體征變化。（4）監(jiān)測血電解質(zhì)。（5）觀察用藥反應(yīng)。4對癥處理。 （1）遵醫(yī)囑用藥。 （2）做好透析治療準(zhǔn)備。做好相關(guān)記錄。 絕對臥床休息。飲食指導(dǎo)1少尿期嚴(yán)格控制入水量及鉀、鹽的攝入。2進(jìn)食高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白、易消化飲食。神經(jīng)內(nèi)科-高滲藥物(yow)20%甘露醇外滲時的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程制止藥物繼續(xù)外滲局部處理記 錄1遵醫(yī)囑局部處理。 （1

8、）冰袋冷敷。 （2）50%硫酸鎂濕敷。（3）如局部皮膚有破損，清潔換藥并涂消炎藥膏。2局部觀察。（1）外滲部位消腫情況。 （2）有無冷濕敷并發(fā)癥：凍傷等。做好相關(guān)記錄并嚴(yán)格交接班。1立即停止輸液。2用無菌注射器回抽漏于皮下的藥液后拔針。神經(jīng)內(nèi)科-腦疝的應(yīng)急(yng j)預(yù)案規(guī)范流程保持呼吸道通暢術(shù)前準(zhǔn)備記 錄1做好相關(guān)化驗(yàn)檢查。2用物準(zhǔn)備。3備皮。做好護(hù)理記錄。1立即平臥，頭偏向一側(cè)。2清楚口腔及呼吸道分泌物。3給予氧氣吸擴(kuò)。4做好氣管插管準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑用藥1立即通知醫(yī)生。2迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。觀察病情心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征瞳孔、意識的變化。神經(jīng)內(nèi)科-病人墜床時的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn

9、)流程輕 者重 者記 錄1通知醫(yī)生，病情允許，方可搬動病人。2通知家屬，由醫(yī)生向其交待病情。3遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)檢查。4對癥處理：配合醫(yī)生清創(chuàng)換藥等5觀察病情。1做好相關(guān)記錄。2做好交接班。3通知護(hù)士長。病人墜床通知醫(yī)生通知護(hù)士長通知醫(yī)生病情允許，方可搬動病人觀察病情1搬至床上，加用床檔。2向家屬明確留陪護(hù)的重要性。神經(jīng)內(nèi)科-輸錯液、液體混濁的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程停藥觀察病情記 錄1通知醫(yī)生和護(hù)士長。2監(jiān)測意識及生命體征變化。 3觀察有無過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等。做好相關(guān)記錄。1立即停止藥物輸入按要求留存。2更換液體及輸液管。處 置遵醫(yī)囑用藥備好搶救物品、搶救用藥。腫瘤科-化療(hu lio)

10、藥物外滲時的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程制止繼續(xù)輸血觀察病情記 錄1遵醫(yī)囑局部處理。 （1）解毒劑局部封閉。 （2）局部冷敷或藥物外敷。2局部觀察。1做好記錄。2嚴(yán)格交接班。1立即停止藥物輸入。2用生理鹽水沖洗頭皮針后拔出。腫瘤科-過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程一般處理對癥處理記 錄1備搶救用藥遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素等。2嚴(yán)密觀察生命體征根據(jù)病情遵醫(yī)囑對癥處理。做好相關(guān)記錄。1平臥、保暖、吸氧。2迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑用藥。停 藥立即停藥。腫瘤科-鼻咽癌病人鼻出血的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程體 位局部處理記 錄1通知醫(yī)生。2囑病人流入咽部的血液吐出，避免打噴嚏。3對癥處理（配合醫(yī)生

11、采取止血措施）。4病情觀察（注意止血情況）。做好記錄。取半臥位，安慰病人。腫瘤科-腦瘤病人癲癇發(fā)作的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范(gufn)流程保持呼吸道通暢處 置記 錄1遵醫(yī)囑用藥。2觀察病情注意意識、瞳孔變化、眼凝視及轉(zhuǎn)頭方向、持續(xù)時間等。3備皮。做好記錄并交班。立即平臥，頭偏向一側(cè)。體 位1通知醫(yī)生。2及時清除呼吸道分泌物，口內(nèi)置牙墊或口咽通氣道。3立即吸氧。安全防護(hù)1發(fā)作時注意力勿用力按壓病人肢體。2加床檔，床旁有人看護(hù)。腫瘤科-度骨髓( su)抑制的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程遵醫(yī)囑處理衛(wèi)生指導(dǎo)記 錄1飲食衛(wèi)生：保證食物新鮮、清潔。2個人衛(wèi)生：便后或每晚用15000高錳酸鉀溶液坐浴30分鐘。做好交班，做好相關(guān)記錄。1單人房間或?qū)恿魇摇?病室定時通風(fēng)，空氣消毒。 3謝絕探視。保護(hù)性隔離 1遵醫(yī)囑用藥（應(yīng)用升白藥物等并注意用藥反應(yīng)）。2觀察病情變化（監(jiān)測生命體征等）。3對癥處理。 （1）如發(fā)熱遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫。 （2）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。腫瘤科-心源性休克(xik)的應(yīng)急預(yù)案規(guī)范流程體 位緊急處理記 錄1立即減慢輸液速度。 2立即通知醫(yī)生。3吸氧（必要時酒精濕化）。4心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。5遵醫(yī)囑用藥。6病情觀察并記錄。（1）觀察病情變化，記錄尿量。（2）觀察用藥效果。 做好交班，做好相關(guān)記錄。 取休克體位。內(nèi)容總結(jié)（1）心內(nèi)科-