2014慢阻肺急性加重診治中國專家共識(shí)(簡單).

1、2021慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)AECOPD 的流行病學(xué)至2021年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因的第3位。我國對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%.慢阻肺患者每年約發(fā)生次的急性加重，慢阻肺急性加重AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出局部國內(nèi)研究說明，AECOPD住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療AECOPD是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。一、AECOPD 概述

2、AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)急性加重典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。感染菌株引起的特異性免疫反響及中性粒細(xì)胞炎癥，AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。但約1/3的AECOPD病例急性加重的原因尚難以確定。AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD 是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施通常有：戒煙，流感和肺炎疫苗，單用吸入長效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑

3、制劑等。二、AECOPD 的誘因AECOPD 與病毒感染常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。AECOPD 與細(xì)菌感染流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。AECOPD 與非典型病原體感染肺炎衣原體。AECOPD 與環(huán)境因素吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過度生長。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估診斷線索1依賴于臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等；2出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性

4、病癥。3出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和/或X 線胸片影像學(xué)異?？赡転槁璺尾“Y加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估鑒別診斷： 肺炎 充血性心力衰竭 氣胸 胸腔積液 肺栓塞 心律失常等三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估嚴(yán)重性評(píng)估:AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、病癥、體征、肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度表1。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2 X 線胸片：以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。有助于做鑒別診斷。3動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃u(píng)價(jià)加

5、重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。4肺功能測定： FEV160 mmHg 或 SaO290%。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的 CO2 潴留及呼吸性酸中毒。二藥物治療： 1. 支氣管擴(kuò)張劑：單一吸入短效2 受體沖動(dòng)劑，或短效2 受體沖動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在 AECOPD 時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。 1短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液；異丙托溴銨霧化吸入溶液；吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。 2靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物茶堿或氨茶堿五、AECOPD 患者的治療2. 糖皮質(zhì)激素： AECOPD 住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的根底上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患

6、者的恢復(fù)，目前 AECOPD 糖皮質(zhì)激素的最正確療程尚沒有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松 3040mg/d,療程 1014d.與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。 霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療 AECOPD,需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入，霧化吸入布地奈德 8mg 與全身應(yīng)用潑尼松龍 40mg 療效相當(dāng)。五、AECOPD 患者的治療3. 抗菌藥物： 1抗菌藥物的應(yīng)用指證； 在 AECOPD 時(shí)，出現(xiàn)以下 3 種病癥同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿； 患者僅出現(xiàn)以上 3 種病癥中的 2 種但包括痰液變膿這一病癥； 嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。3 種臨床表現(xiàn)出現(xiàn) 2

7、 種加重但無痰液變膿或者只有 1 種臨床表現(xiàn)加重的 AECOPD,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。2抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。3抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：抗菌藥物的推薦治療療程為 510d,特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。五、AECOPD 患者的治療4初始抗菌治療的建議：應(yīng)首選判斷是否銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。如出現(xiàn)以下 4 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能： 近期住院史；經(jīng)常4次 / 年或近期近 3 個(gè)月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史； 病情嚴(yán)重FEV 1% pred 10mg/d?；颊邿o銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素那么有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加

8、重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林 / 克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星?；颊哂秀~綠假單胞菌危險(xiǎn)因素根據(jù)病情選擇服藥方式：如能口服，那么可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或 / 和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。 五、AECOPD 患者的治療5初始抗菌治療的療效：評(píng)估治療的療效中，10%20% 的 AECOPD 患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反響不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)： 導(dǎo)致治療失敗最常見的原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌包括 MRSA、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)

9、酵菌； 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染； 引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌； 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。對(duì)于這局部初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。 通常應(yīng)采取處理措施包括：尋找治療無效的非感染因素；重新評(píng)價(jià)可能的病原體；更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。五、AECOPD 患者的治療4. 經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問題： 1目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD 2對(duì)疑有流感的AECOPD 患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間5. 呼吸興奮劑 目前 AEC

10、OPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑。五、AECOPD 患者的治療三其他治療措施：1在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡； 2注意營養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)； 3注意痰液引流，積極排痰治療如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法； 4識(shí)別并治療伴隨疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥及并發(fā)癥休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等。六、機(jī)械通氣AECOPD 患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的: 1糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2,使 SaO290

11、%,改善重要臟器的氧供給； 2治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù) PaCO2 至正常范圍； 3緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難病癥； 4糾正呼吸肌群的疲勞； 5降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng) AECOPD 患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。六、機(jī)械通氣一NIV 的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證六、機(jī)械通氣二有創(chuàng)通氣指證 七、并發(fā)癥處理一AECOPD 并發(fā)心力衰竭和心律紊亂 1.利尿劑的應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD 患者。 2.

12、 強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD 并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指證，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì)這些患者缺乏療效，原因有：1肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；2右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降；3應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。4應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。因此對(duì) AECOPD 并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。AECOPD 患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。這是因?yàn)槁璺位颊唛L期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反響，引起心律失常。使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小。七、并發(fā)癥處理3. 心律失常的治療：與原發(fā)性心臟病不同，AECOPD患者的心律紊

13、亂如果不對(duì)生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂的代謝原因-低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般防止使用受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性1 受體阻滯劑治療，如美托洛爾Metoprolol或比索洛爾bisoprolol在特定情況下使用是平安的。七、并發(fā)癥處理二AECOPD 并發(fā)肺栓塞 1.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的原因：1低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；2AECOPD 患者并發(fā)肺源性心

14、臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；3AECOPD 患者的心肺儲(chǔ)藏功能差，體力活動(dòng)受限，長期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。 AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的診斷困難，因?yàn)榉嗡ㄈ牟“Y和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又?？捎?AECOPD 所引起。低血壓和 / 或高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60mmHg 以上常提示肺栓塞可能。七、并發(fā)癥處理2.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的診斷： 1螺旋 CT 和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；2血漿 D- 二聚體升高有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞，故 D- 二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一；3核素通氣 - 血流灌注掃描對(duì) AECOPD

15、 并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限；4如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，那么無需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證。3.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的預(yù)防：對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的 AECOPD 患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。4.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的治療：參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)。八、AECOPD 姑息治療和臨終關(guān)心 目前姑息治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者，2021 年 GOLD 公布的慢阻肺全球策略首次提出將姑息治療應(yīng)用于晚期重癥慢阻肺患者。 姑息治療是在傳統(tǒng)疾病治療模式根底上的延伸，其目的是盡可能地防

16、止和緩解患者痛苦，保證患者獲得最正確生活質(zhì)量，主要內(nèi)容是提高患者生活質(zhì)量、優(yōu)化功能、幫助患者選擇終末期治療方式、向患者提供情緒和精神支持。九、AECOPD 的出院和預(yù)防1. 出院標(biāo)準(zhǔn)：1臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)在家中治療；2患者能夠使用長效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用2 受體沖動(dòng)劑和 / 或抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)定期吸入治療；吸入短效2 受體沖動(dòng)劑應(yīng)少于每 4 小時(shí) 1 次；3如果患者以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；4患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；5患者臨床穩(wěn)定 1224h;6動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定 1224h;7患者或家庭保姆完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；8隨訪和家庭護(hù)理方案安

17、排妥當(dāng)如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭氧療等。 AECOPD 患者出院時(shí)，應(yīng)該已明確制定了有效的長期家庭維持藥物治療方案，也就是慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的方案。對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)，并針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期維持治療方案的療效進(jìn)行宣教。指導(dǎo)如何停止全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物治療。評(píng)價(jià)是否需要長期氧療。確定已安排 48 周后隨訪，提供合并癥的處理和隨訪方案。九、AECOPD 的出院和預(yù)防2. 隨訪工程：對(duì)家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力，檢測肺功能FEV1；對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)以及評(píng)估患者對(duì)治療方案的理解程度。并對(duì)是否需要長期氧療和 /或家庭霧化治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)，考查患者體力活動(dòng)和日?；顒?dòng)的能力，可進(jìn)行呼吸困難指數(shù)或慢阻肺評(píng)估測試的問卷調(diào)查，以及了解患者合并癥的情況。如果社區(qū)醫(yī)師能夠進(jìn)行家庭隨訪，那么因急性加重而住院的慢阻肺患者可盡早出院，而再住院率也不會(huì)增加。制定治療方案可以增加合理的干預(yù)，縮短急性加重的康復(fù)時(shí)間。急性加重過程中存在低氧血癥的患者，出院前和以后 3 個(gè)月均應(yīng)檢測動(dòng)脈血?dú)夥治龊?/ 或脈氧飽和度。如患者仍存在低氧血癥那么需要長期氧療。九、AECOPD 的出院和預(yù)防3