創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)課件

1、第二章創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)概述創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是指機體受創(chuàng)傷后出現(xiàn)以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。特點： 1. 應(yīng)激反應(yīng)是生物體的特性。 2. 它是由對創(chuàng)傷等刺激的感受所引起，這種感受可能是有意識的，或無意識的。 3. 所引起的反應(yīng)是級鏈?zhǔn)降?，涉及到行為、神?jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管、免疫和代謝等方面，范圍廣泛。 4. 反應(yīng)的程度與創(chuàng)傷范圍和程度成比例。 5. 應(yīng)激反應(yīng)對機體恢復(fù)和生存是必要的，損傷嚴重時機體反應(yīng)嚴重和持久，此時這些反應(yīng)具有損傷性，成為危重病的發(fā)生、發(fā)展和死亡的原因。 應(yīng)激反應(yīng)的刺激損傷、血液丟失、休克、缺氧、酸中毒、高碳酸血癥、低溫、心理因素、疼痛、出血和

2、低血容量、傷口本身。這些反應(yīng)互相協(xié)調(diào)構(gòu)成信號系統(tǒng)，以定量方式在全身傳播，因此生理反應(yīng)與受傷的程度成比例。第一節(jié)病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥凝血系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變消化系統(tǒng)的改變泌尿系統(tǒng)的改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變代謝的改變一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)其他激素生長激素抗利尿激素B-內(nèi)啡呔甲狀腺素胰高血糖素和胰島素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng) 20世紀(jì)20年代 Cannon: emergency theory 30年代 Selye: general adaptation syndrome,GAS應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反

3、應(yīng)LCcerebrumbrainstemSpinal cordadrenalkidney1.軸構(gòu)成：藍斑為本系統(tǒng)的中樞， 上行與邊緣系統(tǒng)相連； 下行至脊髓側(cè)角，調(diào)控 交感與腎上腺髓質(zhì)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)藍斑locus ceruleus, LCLC應(yīng)激時基本效應(yīng)中樞效應(yīng) 大腦Adr-Nstressor室旁核CRH興奮、警覺 ; 緊張、焦慮啟動HPA axis 1 促進糖原脂肪分解，增加供能 2 心血管功能,BP ，血供 3 血液重分布，保證心腦血供 4 擴張支氣管，增加氧供 5 促進其他激素分泌，參與代償外周效應(yīng):CA 防御意義 1.器官缺血 2.促進高血壓發(fā)生 3.增加血黏度，血栓形成

4、4.耗氧過多 5.促進脂質(zhì)過氧化不利影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)1.軸構(gòu)成：應(yīng)激原下丘腦分泌腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)分泌CRHACTHGC大腦皮層與邊緣系統(tǒng)、杏仁體、海馬2.基本效應(yīng)(1)中樞效應(yīng) stressor室旁核PVNCRHACTH調(diào)控情緒行為 適量適應(yīng),愉悅感;大量焦慮、抑郁hypoxia杏仁體endophin LC-NE axis(2)HPA軸外周效應(yīng)： GC2537mg/d意義 1.促使血糖水平2.維持循環(huán)系統(tǒng)對CA反應(yīng)性3.抗炎、抗過敏、穩(wěn)定溶酶體膜GC分泌不利影響 1、抑制免疫功能 2、抑制生長發(fā)育 3、行為異常 4、抑制性腺軸、甲狀腺軸等 5、代謝改變其他激素1 胰高血糖素

5、， 胰島素2 ADH、ADS均3 -內(nèi)啡肽分泌4 性激素、甲狀腺素二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥（一）非特異性防御反應(yīng)與炎癥非特異性防御反應(yīng) 1. 激活補體系統(tǒng) 2. 激活磷脂酶A2 3. 激活單核-巨噬細胞機體對炎癥反應(yīng)的調(diào)控全身炎癥反應(yīng)綜合癥（二）特異性防御反應(yīng)（三）創(chuàng)傷對免疫功能的抑制免疫系統(tǒng) 免疫細胞增殖、轉(zhuǎn)化抗體、細胞因子生成、感知NS非識別性刺激 1.良性應(yīng)激：免疫功能增強 2.劣性應(yīng)激：免疫功能的抑制和紊亂 (1) 自身免疫?。侯愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、哮喘 (2) 免疫抑制?。焊忻啊⒔Y(jié)核、腫瘤？ 三、血液系統(tǒng)白細胞、血小板、凝血物質(zhì)、AT-III；RBC 凝血系統(tǒng)的改變早期的高凝狀態(tài)外

6、源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)后期的低凝狀態(tài)纖溶酶系統(tǒng)高凝狀態(tài)導(dǎo)致的凝血因子和血小板的消耗大量輸血和輸液的影響應(yīng)激反應(yīng)對機體影響 凝血系統(tǒng) 全麻大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)炎性介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)血小板活力血液凝固性早期高凝狀態(tài)微血管內(nèi)血栓形成凝血因子激活纖溶受損局部組織器官缺血缺氧 四、應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)影響心血管系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)激T1T4（心）心率血壓心肌收縮力T5Tn（腎上腺）兒茶酚胺心肌氧需氧供圍術(shù)期心肌缺血（梗塞）交感神經(jīng)興奮應(yīng)激反應(yīng)對循環(huán)系統(tǒng)影響心血管系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)激冠狀血管收縮心肌氧供交感神經(jīng)興奮心肌缺血 交感神經(jīng)興奮 小動脈收縮狹窄遠端冠狀心肌血流血栓形成冠狀動脈血壓、心率心肌氧需缺血程度應(yīng)激反應(yīng)對器官

7、血流影響各臟器血流灌注手術(shù)應(yīng)激腎臟等血流 皮膚、胃腸交感神經(jīng)興奮血流灌注維持心腦缺血缺氧性損害腎臟、胃腸等初期過久過強腎小球腎小管壞死胃粘膜受損+胃酸 腸屏障損害細菌毒素入血 急性腎衰 應(yīng)激性潰瘍MODS病生基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)HR、CO、BP、心肌收縮力、總外周阻力 1.良性應(yīng)激： 心血管防御反2.劣性應(yīng)激：心血管疾病(1) 原發(fā)性高血壓 CA、HPA、 RAAS激活；GC 血脂 鈉水 ；遺傳易感性激活(2) 冠心病 同上(3) 心律失常 受體興奮室顫閾 ； 受體興奮冠脈收縮；冠脈血栓微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷創(chuàng)傷早期循環(huán)改變的代償作用 1. 自身輸血 2. 自身輸液 3. 維持血壓創(chuàng)傷過于嚴重

8、或致應(yīng)激因素持續(xù)時間過長超過機體代償水平 1. 微循環(huán)血流灌注減少 2. 毛細血管靜水壓增高 3. 微血管通透性增加 4. 機體氧供障礙，組織缺氧缺血-再灌注損傷 1. 以能量代謝障礙、細胞內(nèi)酸中毒為始動 2. 以細胞內(nèi)鈣超載、氧自由基增多、興奮性氨基酸積聚、中性粒細胞激活黏附于血管內(nèi)皮細胞等為主要環(huán)節(jié) 3. 以細胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙為結(jié)果五、應(yīng)激反應(yīng)對呼吸的影響呼吸 系統(tǒng)麻醉大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身耗氧量兒茶酚胺血管通透性肺動脈壓血液凝固性血栓形成肺微血管ARDS六、對消化系統(tǒng)的影響多為厭食（CRH），少為貪食（NE、多巴胺、5-HT）胃腸缺血、胃酸？胃腸痙攣應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)

9、由應(yīng)激引起的消化道潰瘍 病變特點 急性潰瘍 多發(fā)，淺表 愈合快；少數(shù)穿孔、出血stress ulcer發(fā)生機制（1）胃黏膜缺血：基本條件（2）H+向黏膜內(nèi)逆向彌散：必要條件（3）其它：酸中毒、膽汁返流CA胃屏障H+反向彌散血流H+運出潰瘍GC stressor胃黏膜缺血七、泌尿生殖系統(tǒng)泌尿 尿量？尿比重？尿鈉？生殖 GnRH 或規(guī)律紊亂； 泌乳、月經(jīng)改變八、內(nèi)分泌紊亂2、性腺軸紊亂（泌乳、絕經(jīng)、性欲） LH、睪酮、雌激素；性激素抵抗 CRH1、生長遲緩 （心因性株儒） 生長抑素 GH GC IGF-1抵抗 甲狀腺素、T3九、對代謝的影響特點：合成，分解，分解不完全 1.高代謝率 2.應(yīng)激性高血

10、糖 3.脂肪動員 4.負氮平衡 應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響代 謝麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身能量需求對胰島素敏感性攝取利用葡萄糖能力血漿葡萄糖清除率持續(xù)高血糖脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全酮血酮尿pH肌蛋白分解加速負氮平衡十、對CNS功能的影響CNS 調(diào)控整合作用 LC-交感-腎上腺髓質(zhì)軸 & HPA軸1.良性應(yīng)激（適度）:調(diào)動CNS功能；良好的認知和情緒2. 劣性應(yīng)激（過強or不足） (1)心理、精神障礙 (心理性反應(yīng)異常) 認知能力: 識記 情緒過度（感受）: 抑郁、厭食、自殺 社會行為不和諧: 冷漠、敵意、攻擊(2)精神心理障礙:精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（psychotraumatic stress dis

11、order, PTSD): 一種強烈傷害性刺激后出現(xiàn)的心理精神障礙應(yīng)激時機體的變化與疾病的基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞體液反應(yīng)機體高代謝細胞、組織、器官、系統(tǒng)功能改變應(yīng)激性疾病 由應(yīng)激起主要致病作用的疾病如stress ulcer應(yīng)激相關(guān)疾病 應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個重要的原因或誘因的疾病如冠心病、原發(fā)性高血壓、哮喘(分為軀體疾病和心理、精神障礙)認識與關(guān)注不夠相關(guān)治療跟不上 應(yīng)激原交感-腎上腺髓質(zhì)激活CA下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激活GC醛固酮、ADH、內(nèi)啡肽等胰島素神經(jīng)內(nèi)分泌改變AP HSP 機能代謝改變小結(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷后機體的反應(yīng)的調(diào)控一、機體對創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控二、創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的人工調(diào)控一、機體對

12、創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（一）HPA的調(diào)控作用（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用（一） 熱休克蛋白(heat shock protein,HSP)概念： 細胞在應(yīng)激原誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白；細胞內(nèi)發(fā)揮作用;屬非分泌型蛋白HSP生成機制誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)正常HSFHSP應(yīng)激HSFHSFHSFHSE細胞內(nèi)大量增加的非穩(wěn)定蛋白/變異蛋白以及新生和轉(zhuǎn)移蛋白前體HSF:熱休克轉(zhuǎn)錄因子; HSE:熱休克元件DNAHSP合成單體HSP的組成和誘導(dǎo)評價：一組7種；進化高度保守蛋白質(zhì)；占細胞總蛋白含量5%具ATP酶活性450aaN端基質(zhì)識別區(qū) 200aaC端？HSP70結(jié)構(gòu)基本功能結(jié)構(gòu)性HSP：

13、完成對新生蛋白的時空控制（分子伴娘 molecular chaperone function）誘導(dǎo)性HSP：修復(fù)、清除應(yīng)激時受損的蛋白質(zhì)（二） 急性期反應(yīng)蛋白概念：在應(yīng)激反應(yīng)時，血漿中迅速改變含量的蛋白質(zhì)(acute protein,AP)，屬分泌型蛋白1、來源與分類（功能）APMO/M、成纖維細胞產(chǎn)生少量來源：主要為肝細胞分類（功能）凝血蛋白 促凝血蛋白酶抑制劑 防酶過度損傷結(jié)合、運輸?shù)鞍捉Y(jié)合Cu2+、血紅素補體、CRP抗感染、抗損傷； 清除異物和壞死組織 二、創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控降低機體反應(yīng)的措施增強機體反應(yīng)的方法應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制 應(yīng)激反應(yīng)本身是對機體有利的防御機制，對反應(yīng)代償功能低下

14、者應(yīng)予以提高并維持于適宜的反應(yīng)強度；對反應(yīng)過度者應(yīng)加以控制，防止其對機體造成危害。 腫瘤、藥物、創(chuàng)傷等致某些內(nèi)分泌功能減退（如腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能不全）的病人，相關(guān)激素分泌不足，導(dǎo)致代謝失常及臟器功能障礙，對麻醉手術(shù)的耐受性差，代償功能低，?？烧T發(fā)危象，術(shù)中應(yīng)給以相應(yīng)的激素替代治療，控制病情，改善全身情況，以提高病人對手術(shù)、麻醉的耐受力。麻醉前用藥宜少，圍術(shù)期常用藥物如嗎啡、巴比妥、-阻滯劑有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用 ，對這類病人不宜使用。應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制提高應(yīng)激能力（1）手術(shù)前多數(shù)病人由于恐懼焦慮等心理應(yīng)激，使血壓升 高，血內(nèi)兒茶酚胺增加，不利于圍術(shù)期維持循環(huán)功能 穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)安撫病人

15、，用情感和藥物解除病人恐懼.（2）提高麻醉監(jiān)測手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉 偏淺，淺麻醉并不安全。（3）阻滯麻醉雖然可以阻滯手術(shù)創(chuàng)傷的上行性傳導(dǎo)，但仍 存在病人清醒狀態(tài)下的心理應(yīng)激和迷走反射，應(yīng)給予 適當(dāng)?shù)妮o助用藥和鎮(zhèn)靜，一些重大手術(shù)可考慮用硬膜 外加全麻。（4）圍術(shù)期適當(dāng)輔助交感神經(jīng)阻滯劑、血管擴張劑、- 阻滯劑、鈣通道阻滯劑等?？刂朴泻Φ膽?yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制應(yīng)激反應(yīng)的適宜強度 應(yīng)激反應(yīng)對機體有利，但如過強過久又會對機體造成危害，所以，應(yīng)激反應(yīng)既不可全無也不可過度，應(yīng)保持適宜強度。由于應(yīng)激反應(yīng)機制復(fù)雜，涉及系統(tǒng)廣泛，個體差異很大，適宜強度并非簡單語言所能概括。大量實踐和研究認為

16、適宜強度與生命重要器官代償潛能有關(guān)?？傊?，應(yīng)激反應(yīng)適宜強度應(yīng)與能量供需平衡的動態(tài)改變相適應(yīng)，以維持循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，保障臟器灌注，達到氧供與氧耗平衡，保護機體為目的。 麻醉不能只滿足于無痛睡眠肌松,還需較好地控制 應(yīng)激反應(yīng)。一個成功的麻醉還應(yīng)包括： (1)阻斷向心的手術(shù)刺激,不僅保證術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn),而且 還要保持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定。 (2)使術(shù)中和術(shù)后出血減少，減少輸血及其并發(fā)癥。 (3)可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛。 (4)控制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后循環(huán)呼吸并發(fā)癥。 (5)可早期拔管,使病人獲得好的轉(zhuǎn)歸。麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響成功的麻醉？ 全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)，全麻時應(yīng)加強監(jiān)測，保證足夠麻醉深度，防止麻醉過淺，可輔助降低心血管反應(yīng)的非麻醉類藥；椎管內(nèi)麻醉可阻斷交感和部分副交感傳入、傳出沖動，使外周血管擴張，心臟前后負荷降低；上胸段（T1-5）硬膜外還可改善心肌缺血區(qū)血流，提高心內(nèi)膜/心外膜血流比，改善心肌氧供需平衡；可完全阻斷下肢及下腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，阻滯平面達到C3才能阻滯腹腔內(nèi)操作的反應(yīng)；硬膜外麻醉下病人清醒狀態(tài)時心理應(yīng)激存在，需輔助用藥，可采用硬膜外加全麻。2 受體激動劑可樂定其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用；-阻滯劑主要用于減輕氣管插管時心血