肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)(2014年)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)For personal use only in study and research; not for commercial use螆肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)(2014年)羄中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)委員會(huì)蠆肝臟在機(jī)體生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，通過生物合成、生物轉(zhuǎn)化及解毒等作用，不僅參與蛋白質(zhì)、脂類及糖類等物質(zhì)的代謝，也參與藥物、酒精及毒物等的體內(nèi)代謝過程。同時(shí)，肝臟也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官，如異常代謝、藥物、微生物等均可造成肝臟損傷。

2、已證實(shí)多數(shù)肝損傷常伴有炎癥反應(yīng)，肝纖維化、肝硬化、肝衰竭及癌變是最常見的肝病進(jìn)展形式及轉(zhuǎn)歸。因此，對不同病因的肝病，均需充分了解其與炎癥的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)行針對性治療，以延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。膁目前，盡管有多種抗炎保肝藥物用于臨床，但關(guān)于是否使用及如何使用抗炎保肝類藥物仍存爭議，對于藥物種類和療程選擇等具體問題缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，存在諸多不合理用藥現(xiàn)象。為規(guī)范肝臟炎癥的預(yù)防和診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)該領(lǐng)域?qū)＜覍陙韲鴥?nèi)外肝臟炎癥的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療和預(yù)防相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后，形成了如下共識(shí)，并根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出推薦意見（證據(jù)分級見參考文獻(xiàn)），供臨床醫(yī)生參考與

3、借鑒。膈一、概述莄肝臟炎癥的定義和病因蒀肝臟炎癥是指肝臟因病毒、藥物、酒精或代謝異常等損傷引起的炎癥改變，幾乎見于各種肝病。依病因不同，肝臟炎癥疾病可分為病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。常見肝臟炎癥疾病的病因見表1。羈表1常見肝臟炎癥病因芆肝病類型螃病 因膀病毒性肝炎罿感染肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）所致炎癥蒞藥物性節(jié)（中毒性）肝病袀因藥物及肝毒性物質(zhì)所致肝臟損傷，包括對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕藥物等肁酒精性肝?。ˋLD）螇由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，初期通

4、常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肥胖、病毒感染、遺傳因素等螞非酒精性脂肪性蟻肝病（NAFLD）袈一種與胰島素抵抗（IR）及遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與ALD相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌袆自身免疫性肝病蒞（AILD）莁與一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟疾病，突出特點(diǎn)是血清中存在自身抗體包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及其他自身免疫病肝臟受累等衿注：廣

5、義的肝臟炎癥實(shí)際上幾乎包括所有肝病羋推薦意見1：多種證據(jù)提示，肝臟炎癥見于幾乎所有原因所致的肝?。↖）。螅流行病學(xué)膂流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，不同國家、地區(qū)不同肝病的發(fā)病率不同，雖然乙、丙型病毒性肝炎發(fā)病率及病死率有所下降，但酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病等則有不同程度的增加。蚇1.病毒性肝炎 乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，約3.5億人為慢性HBV感染者。我國現(xiàn)有約9300萬慢性HBV感染者，約2000萬慢性乙型肝炎（CHB）患者。每年全球約100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化及原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。丙型肝炎病毒（HCV）全球

6、感染率約2.35%，慢性感染者大約1.6億人；我國過去調(diào)查發(fā)現(xiàn)HCV感染率約3.2%，但據(jù)報(bào)道近年有明顯下降，如2006年研究顯示，159歲人群抗-HCV流行率約為0.43%。二者差異較大的原因尚不清楚，部分專家認(rèn)為目前實(shí)際流行率可能在1%左右。莆2.藥物性肝病 近年來，隨著藥物種類的增加，新藥的不斷涌現(xiàn)及各類藥物的應(yīng)用增多，藥物性肝損害（drug-induced liver injury, DILI）的發(fā)病率明顯增高。國內(nèi)外DILI占肝病的比例有一定差異，如美國的DILI占住院肝病患者的2%5%，而我國僅占0.46%1.08%，這可能與我國肝炎病毒感染率相對較高，病毒性肝炎患者所占比例相對較

7、高有關(guān)；另一方面，鑒于我國醫(yī)療體制等原因，也可能存在低估現(xiàn)象。膄3.酒精性肝?。ˋLD） 據(jù)調(diào)查，2003年美國所有死亡的肝病患者中44%歸因于酒精。研究發(fā)現(xiàn)人均年酒精消費(fèi)量每增加1 L，男性患肝硬化比例增加14%，女性增加8%。在歐洲，ALD是晚期肝病最常見的病因。我國1999年調(diào)查全國6個(gè)地區(qū)男、女及整體飲酒率分別為84.1%、29.3%和59.4%。在我國成人群體中，ALD患病率為4.3%6.5%。隨著我國居民生活水平的提高，ALD占同期肝病住院患者的比例正在不斷上升，由1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比由1999年的10.8%上升到2003

8、年的24.0%。袂4.非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD） NAFLD是歐美等發(fā)達(dá)國家肝功能酶學(xué)異常和慢性肝病的常見原因，普通成人NAFLD患病率為20%33%。2004年上海市社區(qū)調(diào)查成人NAFLD患病率為15.4%，2011年北京市社區(qū)調(diào)查成人NAFLD患病率為35.1%。諸多NAFLD的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓及肥胖等，使我國NAFLD患病率迅速增加，且呈低齡化發(fā)病趨勢。在NAFLD患者中，NASH和肝硬化分別占10%20%和2%3%。肥胖癥患者NAFLD患病率為60%90%、NASH為20%25%、肝硬化為2%8%。有報(bào)道NASH患者1015年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%25%。兩項(xiàng)研究顯示，

9、第一次肝穿為非酒精性單純性脂肪肝的患者，3年及3.7年后再次肝穿，發(fā)展為NASH者分別為61.5%及64%。螈5.自身免疫性肝?。ˋILD） AIH在西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為1/50001/10000，女性多見（男女比率1:3.6）。盡管AIH可發(fā)生于任何年齡段的人群，但主要累及兒童和中老年患者。在挪威和瑞典，AIH平均發(fā)病率為每年12例/10萬人，北美AIH的發(fā)病率與之類似。AIH以外的自身免疫性肝病還包括PBC、PSC及其重疊綜合征等，其在我國的發(fā)病率均呈顯著增高趨勢，其原因一是臨床認(rèn)識(shí)提高，二是本身確呈不斷上升趨勢。蒅推薦意見2：當(dāng)前我國各種原因引起的肝臟炎癥患者數(shù)量龐大，仍以病毒性肝炎為

10、主，但藥物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的發(fā)病率（發(fā)現(xiàn)率）呈上升趨勢（I）。蚃二、肝臟炎癥的發(fā)病機(jī)制及病理改變螞炎癥誘導(dǎo)物、感受細(xì)胞及其介質(zhì)袀炎癥反應(yīng)是機(jī)體抵抗外界損傷因子所發(fā)生的防御性反應(yīng)，是由多種細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的復(fù)雜反應(yīng)。肝臟炎癥及其所致的肝纖維化和（或）肝硬化是肝病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。多種激素、體液因子（炎癥介質(zhì)、促炎或抗炎因子）以及細(xì)胞黏附分子等參與了炎癥調(diào)控，它們之間有相互促進(jìn)或拮抗的關(guān)系，共同構(gòu)成了復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。袇1.炎癥誘導(dǎo)物（Inducers）肝臟炎癥與其他組織器官的炎癥一樣，主要系因免疫細(xì)胞通過自身的特異性模式識(shí)別受體（pattern recog

11、nItIon receptors，PRRs），如Toll樣受體（toll-like receptors，TLR）來識(shí)別病原體相關(guān)模式分子（pathogen associated molecular patterns，PAMPs）和損傷相關(guān)模式分子（damage-associated molecular patterns，DAMPs）。DAMPs是致病微生物的一些高度保守成分，如脂多糖（LPS）、肽聚糖、脂蛋白、細(xì)菌DNA、病毒雙鏈RNA等。而DAMPs既可由壞死細(xì)胞在胞膜破裂后釋放（非凋亡細(xì)胞），也可由激活的炎癥細(xì)胞分泌。PAMPs和DAMPs均可激活肝臟的固有防御機(jī)制，從而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)。急性

12、肝炎主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤和激活，具有免疫和防御功能，有助于機(jī)體對抗病原體的侵入和損害。然而，如果誘導(dǎo)物持續(xù)存在和作用，則可引起慢性肝炎，造成細(xì)胞和組織的損傷，引起各種肝病。肅2.炎癥感受細(xì)胞（sensores）在肝臟天然免疫中，中性粒細(xì)胞主要在急性肝臟炎癥時(shí)發(fā)揮作用，肝臟庫普弗細(xì)胞則在慢性肝臟炎癥中起著重要作用。在正常情況下，庫普弗細(xì)胞受到激活與抑制性因素的共同作用，并維持在相對平衡狀態(tài)，一旦這種平衡機(jī)制被病理因素打破，則可導(dǎo)致肝臟損傷。莃3.炎癥介質(zhì)（mediators）在炎癥過程中，由細(xì)胞釋放或體液中存在的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)（如前列腺素

13、）、黏附因子及氧自由基等。薇炎癥反應(yīng)是多種肝病的共同通路羅炎癥反應(yīng)是一個(gè)多因素、多細(xì)胞、多通路、多層次、進(jìn)行性的復(fù)雜病理生理反應(yīng)。目前認(rèn)為，炎癥反應(yīng)通路可概括為誘導(dǎo)物感受細(xì)胞炎癥介質(zhì)靶組織4個(gè)步驟。蒂在肝臟炎癥中，誘導(dǎo)物主要是病毒、細(xì)菌、各種有害刺激物質(zhì)以及各種內(nèi)源性損傷物（細(xì)胞和介質(zhì)的改變，包括DNA及蛋白質(zhì)的變性損傷、細(xì)胞的壞死等）。感受細(xì)胞主要是免疫及炎癥細(xì)胞，如庫普弗細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，其中庫普弗細(xì)胞在肝臟炎癥中起著關(guān)鍵作用。感受細(xì)胞上主要存在三種PPRs：TLR主要識(shí)別PAMPs，它可啟動(dòng)獲得性免疫和固有免疫，激活巨噬細(xì)胞；NOD樣受體（Nod-like receptors

14、，NLRs）是模式識(shí)別受體家族的成員，可識(shí)別細(xì)胞內(nèi)DAMPs，有20多種蛋白質(zhì)，可組成一個(gè)蛋白復(fù)合體，稱為炎癥小體（Inflammasome）；此外，還有RIG-1樣受體，主要識(shí)別病毒分子。其中，炎癥小體是在肝實(shí)質(zhì)及非實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)表達(dá)的多蛋白復(fù)合物，可對細(xì)胞損傷信號(hào)產(chǎn)生反應(yīng)，激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶1（caspase 1），并釋放白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-18及IL-33。四種主要的炎癥小體原型是NLRP1、NLRP3、NLRC4及AIM2，有不同的識(shí)別位點(diǎn)及特異性配體，并在caspase 1活化時(shí)終止。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥小體活化包括信號(hào)1及信號(hào)2，前者（大部分來自TLR激活）下調(diào)炎癥

15、小體表達(dá)；后者通過炎癥小體配體觸發(fā)功能性炎癥小體活化。肅炎癥反應(yīng)涉及很多介質(zhì)和細(xì)胞信號(hào)通路，如各種細(xì)胞因子、生物活性物質(zhì)、生長因子的通路等。其中，涉及的信號(hào)通路有c-jun氨基端激酶（JNK）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、蛋白激酶C（PKC）、蛋白激酶B（AKT）、I-B激酶（IKK）、胸苷激酶（TK）等，可通過激活蛋白-1（AP1）、干擾素調(diào)節(jié)因子（IRF）、核因子B（NF-B）等多種轉(zhuǎn)錄因子，啟動(dòng)和促進(jìn)各種炎癥基因的表達(dá)，其中NF-B起主導(dǎo)作用。在炎癥介質(zhì)中，腫瘤壞死因子（TNF）-及IL-1是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的兩個(gè)重要細(xì)胞因子，二者均可誘導(dǎo)NF-B的表達(dá)，促進(jìn)更多炎癥介質(zhì)生成。TNF-在

16、肝臟中主要由庫普弗細(xì)胞產(chǎn)生，促使更多炎癥細(xì)胞募集，活性增強(qiáng)，從而啟動(dòng)瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)。在炎癥反應(yīng)中，磷脂酶A2作為細(xì)胞內(nèi)信使，將炎癥細(xì)胞、脂類炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、損傷因素等細(xì)胞有形成分和可溶分子物質(zhì)聯(lián)系起來，成為該體系中極其關(guān)鍵的活性酶，因此也被稱為花生四烯酸炎癥級聯(lián)反應(yīng)瀑布的“閘門”。蚈不同病因所致肝病的肝臟炎癥發(fā)生機(jī)制莈盡管“炎癥細(xì)胞浸潤”是肝臟炎癥的共同特征，但不同病因的肝臟炎癥其發(fā)生機(jī)制及病理改變?nèi)源嬖诓町悺，F(xiàn)就常見病因的肝臟炎癥發(fā)生機(jī)制進(jìn)行簡述。膆1.免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷是乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病的主要機(jī)制 成年期感染HBV主要表現(xiàn)為急性肝臟炎癥，嬰幼兒期特別是母嬰傳播所致感染則

17、主要表現(xiàn)為慢性肝臟炎癥；HCV感染亦主要表現(xiàn)為慢性肝臟炎癥。這種臨床發(fā)病的差異，主要與兩種病毒本身的生物學(xué)特性及宿主免疫應(yīng)答相關(guān)。蕿2.藥物所致肝臟炎癥可分為免疫性損傷和非免疫性損傷 免疫性損傷主要系因藥物與機(jī)體成分結(jié)合成為具有抗原性的新成分，在部分人群引起過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞受損。非免疫性損傷可分為特異性肝損傷和藥物過量引起的中毒性肝臟損傷，特異性藥物損傷即部分人群缺少代謝藥物的某些組分，從而攝入少量藥物即引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷；中毒性藥物肝損傷系因誤服過量肝損傷藥物或自殺等原因，導(dǎo)致藥物攝入量超過肝臟的代謝能力，嚴(yán)重干擾肝臟正常代謝而引起的肝細(xì)胞損傷。螀3.酒精所致肝臟損傷主要與酒精在機(jī)

18、體代謝過程中產(chǎn)生大量的還原型輔酶I改變了肝細(xì)胞內(nèi)的氧化還原狀態(tài)，從而使肝細(xì)胞受損有關(guān)；另一方面，酒精在代謝過程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物乙醛，生理情況下也可與多種蛋白質(zhì)結(jié)合，影響肝細(xì)胞功能，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。蒆4.NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，肝內(nèi)的固有免疫細(xì)胞與NAFLD的發(fā)病相關(guān)，氧應(yīng)激脂質(zhì)過氧化損傷為導(dǎo)致脂肪變的肝細(xì)胞炎癥壞死的重要機(jī)制之一。薅5.AILD是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，因誘發(fā)因素作用，如病毒感染或藥物誘導(dǎo)等，機(jī)體免疫耐受機(jī)制破壞，引起針對肝臟自身抗原的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷。莀肝臟炎癥的病理學(xué)改變薇肝臟活體組織病理學(xué)檢查是診斷肝臟疾病的重要手段，也是肝臟炎癥

19、程度、纖維化程度、抗炎保肝類藥物療效判斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。依據(jù)肝臟活體組織病理學(xué)檢查，肝臟炎癥的病理改變可分為急性病理學(xué)改變和慢性病理學(xué)改變。急性病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為在不同程度的肝細(xì)胞壞死變性的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)明顯的炎癥細(xì)胞浸潤。慢性肝臟炎癥主要表現(xiàn)為在不同程度肝臟纖維化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度的肝細(xì)胞壞死、炎癥細(xì)胞浸潤，可依據(jù)肝臟炎癥程度和纖維化程度分別對慢性肝臟炎癥進(jìn)行分級（grade，G）及分期（stage，S）診斷。薄當(dāng)前病理學(xué)分級分期多以CHB患者為研究對象，根據(jù)匯管區(qū)及小葉內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死特點(diǎn)將肝組織炎癥分為5級（G04），典型病變?yōu)樗樾紭訅乃兰皹蚪訕訅乃?；根?jù)纖維化的范圍和形態(tài)

20、，將其分為5期（S04）。有研究顯示，慢性丙型肝炎（CHC）主要病變與之相似，但有較明顯的大泡狀脂肪變性、小膽管損害及匯管區(qū)淋巴濾泡形成等；纖維化分期中S1可見匯管區(qū)膨大伴周圍纖維化，并易見竇周纖維化。ALD和NAFLD的病理診斷除了肝組織炎癥分級和纖維化分期外，均需檢測肝脂肪變程度，分為5度（F04）。在病理特征中突出了肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎性細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化。在纖維化指標(biāo)方面，與其他慢性肝炎類似，但強(qiáng)調(diào)肝腺泡3區(qū)纖維化的診斷意義。肄推薦意見3：肝臟炎癥及其所致的肝纖維化、肝硬化及肝衰竭等是肝臟疾病進(jìn)展的主要病理生理學(xué)

21、和病理組織學(xué)基礎(chǔ)（I）。肀三、臨床檢查、分型及診斷薈肝臟炎癥的輔助檢查羇1.肝臟生物化學(xué)檢查 大量的生化學(xué)檢查可用來評估肝臟的多種功能及潛在的或已經(jīng)存在的肝病。這些檢測指標(biāo)被統(tǒng)稱為“肝功能檢查”。然而，目前認(rèn)為，“肝功能檢查”這一術(shù)語不夠準(zhǔn)確，因?yàn)樽畛Ｓ玫臋z測指標(biāo)如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）常不能確切地反映肝臟的合成、代謝與排泄功能，更多的是反映肝臟損傷或肝臟炎癥程度。盡管“肝功能檢查”被廣泛應(yīng)用于多種文獻(xiàn)及日常生活中，但稱之為“肝生化學(xué)檢查”似更為恰當(dāng)。目前，肝臟生物化學(xué)檢查包括血清ALT、AST、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素、間接膽紅素、

22、白蛋白（Alb）、球蛋白、膽堿酯酶、GGT、堿性磷酸酶（ALP）等，可了解肝臟損傷程度?？蓪⒛壳俺Ｓ玫母闻K生化指標(biāo)歸類：反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：如ALT和AST升高；提示膽汁淤積指標(biāo)：血清ALP升高；監(jiān)測肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子和清除循環(huán)內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的能力的指標(biāo)：如血清TBIl；反映肝臟合成功能的指標(biāo)：如血清Alb水平和凝血酶原時(shí)間；新出現(xiàn)的能直接或間接評估肝損傷嚴(yán)重程度以及是否可逆的指標(biāo)。此外，進(jìn)行生化學(xué)或血清學(xué)檢查可明確異常肝臟生化學(xué)指標(biāo)的原因。蒄研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肝炎患者血清ALT和AST升高的水平與肝細(xì)胞受損程度呈正相關(guān)，其中ALT被WHO推薦為肝損害最敏感的檢測指標(biāo)。ALT居高不下是CHB

23、嚴(yán)重不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，且ALT輕度增高（1544 IU/L）或反復(fù)波動(dòng)亦為疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志。但應(yīng)用ALT評價(jià)肝臟炎癥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：ALT的正常參考值受年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、飲食習(xí)慣等多種因素的影響。不同個(gè)體ALT基線值差異較大，故同一個(gè)體前后比較更有意義。目前國內(nèi)各地區(qū)各單位所采用的ALT正常上限值（ULN）存在差異，多為4050 IU/L。2002年意大利米蘭一項(xiàng)涉及6835例健康獻(xiàn)血員的大樣本回顧性研究提出，新的ALT正常值范圍可定為男性30 IU/L，女性19 IU/L，從而將ALT正常上限值下移；這對檢測青少年早期肝病可能具有更高的敏感度，對臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)

24、意義，但同時(shí)也可能降低肝病診斷的特異性。部分肝病時(shí)即使ALT在正常參考范圍內(nèi)，肝臟也可能存在炎癥，據(jù)報(bào)道在ALT水平正常的慢性HBV感染者中G2占13.2%44.4%。急性、亞急性或慢加急性肝衰竭時(shí)，ALT明顯下降甚至正常，而TBil進(jìn)行性上升，呈“酶膽分離”現(xiàn)象，是肝細(xì)胞大量壞死的重要表現(xiàn)。心、腦、腎等其他組織器官損傷或炎癥時(shí)，亦可見ALT升高。袁2.凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA） PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%者提示預(yù)后不良。亦

25、有采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義大致相同，但各有利弊，故建議聯(lián)合應(yīng)用。蝕3.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 包括HBV標(biāo)志物、抗-HCV等，了解有無肝炎病毒感染。肅4.腫瘤標(biāo)志 如甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體（如AFP-L3、AFP-RNA）、脫羧凝血酶原（DCP）、-L-巖藻糖苷酶（AFU）、高爾基體蛋白73（GP73）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、骨橋蛋白（OPN）等，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。袃5.影像學(xué)檢查 主要采用腹部肝膽脾超聲，以了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或核磁共振（MRI），以了解肝臟損傷程度。近年在我國開展的磁

26、共振肝腫瘤特異性檢測（普美顯對比造影）主要用于檢測、定性肝臟局灶性病變；與傳統(tǒng)的MRI檢查相比，肝臟病灶檢出率明顯增高，能發(fā)現(xiàn)小于1cm的病灶，同時(shí)在肝臟診斷及膽道的功能成像（如膽漏、Oddi括約肌失能等）方面也具有重要價(jià)值。薁6.肝臟瞬時(shí)彈性掃描（Fibroscan）目前常簡稱為肝纖維化掃描。近年本技術(shù)逐漸廣泛用于評價(jià)肝臟彈性（硬度）。這種無創(chuàng)性檢查的測定值受到肝臟炎癥程度、纖維化程度及是否有脂肪變性等多種因素的影響。蕆7.肝臟活體組織檢查 仍然是評估肝損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級與纖維化分期兩個(gè)方面。莈推薦意見4：應(yīng)當(dāng)通過全面的輔助檢查對肝臟炎性損害的程度進(jìn)行評估。血清ALT升高是反映肝

27、臟炎性損害的常用指標(biāo)，但目前對血清ALT的ULN意見尚未統(tǒng)一。建議臨床醫(yī)生針對不同病情、年齡及性別加以區(qū)別對待（I）。節(jié)分型及診斷芁1.臨床分型 各種嗜肝病毒感染、藥物中毒、酒精等均可能導(dǎo)致不同程度的肝損害，根據(jù)病程長短，疾病嚴(yán)重程度，是否有黃疸，肝炎的臨床分型主要有：急性肝炎；慢性肝炎（分為輕、中、重度）；重型肝炎（急性重型、亞急性重型、慢性重型）；淤膽型肝炎；肝炎肝硬化。急性肝炎病程不超過半年，而慢性肝炎為發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上。重型肝炎系以大量肝細(xì)胞炎性壞死為主要病理表現(xiàn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病，可引起急性肝衰竭、亞急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭而危及生命。各種臨床分型的肝炎可由各種不

28、同原因引起，因此不是一個(gè)單一的病種，而是一個(gè)臨床和病理學(xué)的綜合征。葿2.診斷 由于各類肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因此切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者疾病具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。對于病毒性肝炎患者還需根據(jù)血清學(xué)及病原學(xué)方法檢測結(jié)果作出病原學(xué)診斷，以達(dá)到最后確診的目的。其中，血清學(xué)檢查主要用已知抗原檢測患者體內(nèi)的特異性抗體，或用特異性抗體檢測相關(guān)抗原，目前常用的檢查方法有酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）及時(shí)間分辨熒光法，較為先進(jìn)的方法則為（電）化學(xué)發(fā)光法。不同儀器及不同的方法敏感性和檢出率有不同程

29、度的差異，從而產(chǎn)生一定的假陽性或假陰性，導(dǎo)致不同醫(yī)院的檢查結(jié)果可能不完全一致。因此，建議在不能明確或關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如用藥前或停藥前）采用高精度方法進(jìn)行判斷。薆結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及上述檢查，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時(shí)即可確診。通常建議病理診斷應(yīng)包括病因、分類、組織學(xué)改變的分級、分期。如：病毒性肝炎，丙型，慢性，中度，炎癥3級、纖維化2期（G3S2）。羆四、肝臟炎癥的治療肂病因治療薀肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化和（或）肝硬化是肝病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。如能找出病因，在對因治療的基礎(chǔ)上有效控制肝臟炎癥，可減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。蚄針對慢性乙型及丙型肝炎，各指南等均著重強(qiáng)調(diào)

30、抗病毒的作用，即從病原學(xué)控制的角度阻止病毒性肝炎肝組織炎癥的發(fā)生。對于CHB，當(dāng)前臨床上公認(rèn)的抗病毒藥物為干擾素（IFN）-類及核苷（酸）類似物（NUCs）。治療主要考慮患者血清病毒載量、血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平、組織學(xué)分級與分期三個(gè)方面。對于達(dá)到抗病毒用藥指征的患者，應(yīng)按照相關(guān)指南，針對性地進(jìn)行抗病毒治療。對于CHC，當(dāng)前臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療為聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）-+利巴韋林（RBV），但二者的劑量以及療程的確定依賴于患者的基因型等基線特征，以及治療過程中的病毒學(xué)應(yīng)答情況。CHC患者符合抗病毒治療適應(yīng)證的，需參照相應(yīng)指南進(jìn)行抗病毒治療。蒅對于藥物性（中毒性）肝炎，需立即停用可疑藥物（毒物

31、），酒精性肝病需戒酒和營養(yǎng)支持，以減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度。而非酒精性肝病則需要改善生活方式，調(diào)整飲食及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。AIH有免疫抑制應(yīng)用指征的患者應(yīng)進(jìn)行免疫抑制治療，單用腎上腺皮質(zhì)激素或與硫唑嘌呤聯(lián)用是當(dāng)前治療AIH的標(biāo)準(zhǔn)療法。螂推薦意見5：抗炎保肝治療是肝臟炎癥綜合治療的一部分，不能取代抗病毒等病因治療；反之，抗病毒等病因治療在病因控制前（一部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治療（I）。莇應(yīng)用抗炎保肝藥物的意義羇1.尚無有效病因治療的肝病 對于此類疾病，祛除病因是治療的關(guān)鍵。NAFLD病因和誘因復(fù)雜，眾多問題尚不清楚，故其病因治療較為困難，重點(diǎn)在于基礎(chǔ)治療，包括改變不良生活

32、方式和行為、運(yùn)動(dòng)、控制飲食，減少體重及腰圍等。ALD必須首先戒酒；DILI必須首先停止使用可疑藥物；針對病毒性肝炎，抗病毒治療系從病原學(xué)控制的角度阻止肝組織炎癥的發(fā)生。遺憾的是，某些肝病目前缺乏病因治療方法，如AIH等自身免疫性肝病無法消除病因，某些先天性肝病也不能對因治療。對于上述疾病，抗炎保肝治療已成為主要治療方法。襖推薦意見6：對于肝臟炎癥，無論是否存在有效的病因療法，均應(yīng)考慮實(shí)施抗炎保肝治療（）。對于缺乏有效病因治療或暫不能進(jìn)行病因治療的部分患者，更應(yīng)考慮抗炎保肝治療（I）。薂2.病因治療不能及時(shí)有效控制肝臟炎癥的疾病 對于慢性病毒性肝炎并非所有患者均符合抗病毒治療適應(yīng)證，而在實(shí)施抗病

33、毒治療過程中，有關(guān)抗炎保肝的重要性如下：病毒只是病理生理過程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子，炎癥經(jīng)長期和反復(fù)啟動(dòng)后，形成了后續(xù)效應(yīng)（瀑布效應(yīng)）；NUCs抗病毒治療主要控制病毒復(fù)制，而IFN類主要通過免疫調(diào)節(jié)抗病毒，二者并無直接抗炎作用；HBV和（或）HCV被抑制后仍常見ALT增高；NUCs抗病毒治療之所以須長期進(jìn)行，是因?yàn)楦渭?xì)胞內(nèi)HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）難以被清除，宿主常缺乏持續(xù)有效的免疫應(yīng)答；近年在酒精性中毒性肝病研究中發(fā)現(xiàn)，在戒酒的前3周常見炎癥反應(yīng)加重，提示與失去酒精的免疫抑制作用有關(guān)；肝纖維化掃描結(jié)果在炎癥時(shí)明顯增高，且常持續(xù)一定時(shí)間，提示炎癥可使肝臟硬度增加；存在其他肝病相關(guān)問

34、題（脂肪肝、肝纖維化等）；脂肪性肝病目前通過基礎(chǔ)治療（如改變生活方式、控制飲食、減肥等）和一些藥物（如胰島素增敏劑等）治療，其肝臟炎癥和纖維化的改善并不理想。上述結(jié)果充分證明病因治療并不能代替抗炎保肝療法。最近研究還發(fā)現(xiàn)，抗炎保肝能為抗病毒治療提供良好的內(nèi)環(huán)境，通過控制炎癥因子和免疫性因子發(fā)揮抗炎作用，以及刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生IFN-并增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能。且已證明甘草酸類具有一定的免疫調(diào)節(jié)（雙向調(diào)節(jié)）作用，但仍需進(jìn)一步研究。荿藥物性肝病在停止應(yīng)用肝損傷藥物之后，可能在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶不能復(fù)常、膽紅素持續(xù)異常，需要適當(dāng)使用保肝藥物，以減輕肝臟損傷。急性酒精性肝炎

35、往往伴有短暫的肝細(xì)胞損害，也有必要進(jìn)行保肝治療。膅推薦意見7：雖然抗病毒治療對于CHB及CHC等具有極為重要的作用，但并不能及時(shí)、直接和充分控制肝臟炎癥反應(yīng)，包括ALT增高的問題，故應(yīng)同時(shí)適當(dāng)予以抗炎保肝治療（I）。芄抗炎保肝藥物的分類芃抗炎保肝藥是指具有改善肝臟功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和（或）增強(qiáng)肝臟解毒功能等作用的藥物。其分類尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。蒀1.抗炎類藥物 甘草酸類制劑具有類似GC的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能。目前甘草酸類制劑發(fā)展到了第四代，代表藥物為異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊。藥理實(shí)驗(yàn)證明，該類藥品可針對炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)，減

36、輕肝臟的病理損害，改善受損的肝細(xì)胞功能?？梢种朴裳装Y刺激誘導(dǎo)的磷脂酶A2/花生四烯酸（PLA2/AA）、NF-B及MAPK/AP-1關(guān)鍵炎性反應(yīng)信號(hào)在起始階段的代謝水平，抑制三條炎癥通路相關(guān)炎性反應(yīng)信號(hào)的活性，下調(diào)炎癥通路上游相關(guān)促炎性細(xì)胞因子，包括TNF-、IL-8、IL-1、IL-6、相關(guān)趨化因子以及環(huán)加氧酶（COX）的表達(dá)，阻斷炎癥通路下游，包括一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）和活性氧（ROS）的生成。具有刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生IFN-并增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能。還兼具抗過敏、抑制鈣離子內(nèi)流等作用。臨床研究證明，該類藥品可改善各類肝炎所致的血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等生化異

37、常，明顯減輕肝臟病理損害，改善受損的肝細(xì)胞功能，對慢性肝炎、藥物性肝損傷均有較好作用（I）；治療病毒性肝炎時(shí)可與抗病毒制劑聯(lián)用；治療AIH也可與免疫抑制藥物聯(lián)用，適用于部分不宜使用GC等免疫抑制劑的患者（-1、-2）。蒈2.肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑 代表藥物為多烯磷脂酰膽堿，多元不飽和磷脂膽堿是肝細(xì)胞膜的天然成分，可進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，并將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。還具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治肝纖維化

38、等功能，從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害。蚃3.解毒類藥物 代表藥物為谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普羅寧等，分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞。可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，可減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。GSH能改善肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。適時(shí)補(bǔ)充外源性GSH可以預(yù)防、減輕及終止組織細(xì)胞的損傷，改變病理生理過程，還發(fā)現(xiàn)具有一定的抗病毒療效。肅NAC能刺激GSH合成，促進(jìn)解毒以及對氧自由基反應(yīng)的直接作用，維持細(xì)胞內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，提高細(xì)胞內(nèi)GSH的生物

39、合成。促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張，有效增加血液對組織氧輸送和釋放，糾正組織缺氧，防止細(xì)胞進(jìn)一步壞死。NAC能保護(hù)GSH缺失時(shí)的肝損傷，而且能維護(hù)缺血再灌注損傷時(shí)肝臟的完整性。芇4.抗氧化類藥物 代表藥物主要為水飛薊素類和雙環(huán)醇。水飛薊素對CCl4等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護(hù)和治療作用。還能增強(qiáng)細(xì)胞核仁內(nèi)多聚酶A的活性，刺激細(xì)胞內(nèi)的核糖體核糖核酸，增加蛋白質(zhì)的合成。有研究表明，水飛薊素可通過抗氧化和直接抑制各種細(xì)胞因子對肝星狀細(xì)胞的激活，從而達(dá)到抗纖維化的作用。水飛薊賓以解毒作用為主，常用于毒蕈中毒所致肝衰竭等。新近研究顯示，水飛薊素同時(shí)具有抗病毒作用。薆雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒

40、體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機(jī)制。臨床可快速降低ALT、AST，尤其是ALT。有研究表明，雙環(huán)醇可顯著抑制CCl3與肝微粒體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的共價(jià)結(jié)合，有效清除自由基；也能改善CHB、NAFLD及ALD患者的肝組織炎癥。膃此外，抗纖維化藥物特別是中藥如扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等具有抑制脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，在一定程度上可以阻止肝臟炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。蒀5.利膽類藥物 本類主要有S-腺苷蛋氨酸（SAMe）及熊脫氧膽酸（UDCA）。SAMe有助于肝細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到退黃、降酶及減輕癥狀的作用，多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝

41、病。對于膽汁代謝障礙及淤膽型肝損傷可選用SAMe。UDCA可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，取代疏水性膽汁酸成為總膽汁酸的主要成分，提高膽汁中膽汁酸和磷脂的含量，改變膽鹽成分，從而減輕疏水性膽汁酸的毒性，起到保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽作用。?；切苋パ跄懰崾亲钚碌牡谌诜懼幔荱DCA與?；撬岬墓曹楏w，是UDCA的生理活性形式，是一種安全高效的、可取代UDCA的治療藥物。與UDCA相比，其特點(diǎn)是具有更高的安全性和生物利用度，分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)更快，水溶性更好，毒性更低，能更有效地保護(hù)肝細(xì)胞，但臨床應(yīng)用證據(jù)尚不夠充分。荿推薦意見8：抗炎保肝藥物的藥理作用存在差異，各有特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。應(yīng)結(jié)合各種病

42、因肝臟炎癥的特點(diǎn)和不同藥物的功能特性進(jìn)行適當(dāng)選擇（）。螄抗炎保肝藥物應(yīng)用指征薂臨床肝臟炎癥治療應(yīng)用抗炎保肝藥物尚無明確的適應(yīng)證規(guī)定，其具體的臨床作用尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為下列情況為應(yīng)用指征。芀1.病毒性肝炎 抗病毒聯(lián)合合理的抗炎保肝治療在目前是作為病毒性肝炎治療的重要選擇，二者聯(lián)合可通過抑制病毒復(fù)制、減輕肝臟炎癥反應(yīng)而最大限度地提高療效（-2）。研究顯示，阿德福韋酯聯(lián)合雙環(huán)醇片治療CHB患者，肝臟組織學(xué)和肝功能改善，明顯優(yōu)于單用阿德福韋酯組。歐洲一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究結(jié)果顯示，CHC應(yīng)用IFN-治療失敗者，應(yīng)用甘草酸制劑治療后，肝臟組織學(xué)和肝功能改善明顯優(yōu)于安慰劑組。莀抗炎保肝的主要

43、適應(yīng)證有：應(yīng)用IFN-類抗病毒治療時(shí)，ALT10ULN，TBIl50mol/L的患者；或使用過程中ALT或AST繼續(xù)上升10ULN；應(yīng)用NUCs過程中少數(shù)ALT持久波動(dòng)或ALT復(fù)升（除外耐藥因素）者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）；使用抗病毒藥物正規(guī)治療中，ALT、AST仍異常者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）；ALT、AST異常，但暫不宜應(yīng)用IFN-及NUCs治療的CHB、CHC、肝硬化代償或失代償患者。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)（-1、-2）。甘草酸二銨治療CHB具有改善癥狀和體征、

44、促進(jìn)肝功能恢復(fù)的效果（I）。Meta分析顯示，異甘草酸鎂聯(lián)合NUCs對CHB的療效顯著優(yōu)于單用NUCs，其抗病毒及改善肝功能作用明顯提高。肇2.脂肪性肝病 對于輕度脂肪肝且肝功能異常者，如在增加運(yùn)動(dòng)鍛煉和調(diào)整飲食內(nèi)容的基礎(chǔ)上或在戒酒后仍有ALT、AST及GGT升高，以及肝臟活體組織檢查證實(shí)病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過者，可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物?？梢浪幬镄阅芤约凹膊』顒?dòng)度和病期合理選用甘草酸制劑、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、水飛薊素及UDCA等（-1、-2、），但不宜同時(shí)應(yīng)用過多種類，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。療程通常需要612個(gè)月以上（）。最新研究證實(shí)，二甲雙胍片聯(lián)合雙環(huán)醇片可安全、有效的治療合并空

45、腹血糖調(diào)節(jié)受損的非酒精性脂肪性肝病。芅3.藥物性肝病 在停藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗炎保肝及預(yù)防肝纖維化治療。保肝治療藥物不可停用太早，應(yīng)在ALT、AST、GGT均恢復(fù)正常后才開始緩慢減量，逐步停藥。Meta分析顯示，甘草酸類具有較強(qiáng)的護(hù)肝、退黃、抗肝纖維化等作用，可有效治療藥物性肝損傷（I）。同時(shí)，GSH作為非特異性解毒保肝藥物，可有效治療藥物導(dǎo)致的非免疫性肝損傷（I）。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，雙環(huán)醇在防治抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗精神病藥物、他汀類藥物、免疫抑制劑等導(dǎo)致的肝損傷中具有確切的抗炎保肝作用（-1、-2）。NAC對乙酰氨基酚等所致的藥物性肝衰竭有效。羀4.AILD 由于甘草酸制劑具有類固醇樣作用

46、，使用相對安全，可用于不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或（和）硫唑嘌呤或治療無效的AIH患者、不適宜應(yīng)用其他免疫抑制劑者，以及臨床癥狀輕微、炎癥指標(biāo)輕度異常、肝組織學(xué)改變輕度及有GC應(yīng)用禁忌證的AIH患者。采用UDCA治療后肝酶仍未能復(fù)常的原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者也可加用上述相應(yīng)的抗炎保肝藥物治療。其他抗炎保肝藥物也可選用（）。膈5.其他 多種病因誘發(fā)的系統(tǒng)性疾病發(fā)生肝臟損害時(shí)，首先應(yīng)治療原發(fā)病，同時(shí)可進(jìn)行抗炎保肝治療。工業(yè)污染、職業(yè)病、環(huán)境中毒性肝病在針對病因處置后仍有肝功異常者，應(yīng)輔以適當(dāng)抗炎保肝治療。對于原因不明的肝酶升高患者，在不影響檢查確診的同時(shí)，可適時(shí)適量選用有效的抗炎保肝治療（）。

47、膅推薦意見9：對于各類急慢性肝臟炎癥，血清ALT水平顯著升高或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死者，在及時(shí)進(jìn)行病因治療的同時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡妆８沃委煟↖）。以CHB為例，若血清ALT2ULN，或病理組織學(xué)檢查證實(shí)存在明顯炎癥（分級G2），應(yīng)給予抗炎保肝治療（I）。蚅推薦意見10：對于慢性HBV感染者，當(dāng)首次出現(xiàn)血清ALT輕度升高時(shí)，為了準(zhǔn)確判斷其是否進(jìn)入免疫清除期及進(jìn)行抗病毒治療，不建議過早進(jìn)行抗炎保肝治療，而應(yīng)監(jiān)測13個(gè)月（）。螁推薦意見11：對于慢性HCV感染者，只要血清HCV RNA陽性，且無抗病毒治療的禁忌證，均應(yīng)給予規(guī)范的抗病毒治療。其中，對于血清ALT升高或肝組織學(xué)顯示有明顯炎癥者，應(yīng)給予適

48、當(dāng)?shù)目寡妆８沃委煟ǎτ诓荒苣褪躀FN和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療的患者，應(yīng)長期服用甘草酸制劑和（或）水飛薊素類制劑等保肝藥物。艿推薦意見12：對于易引起藥物性損傷（DILI）的各種治療處理，例如應(yīng)用抗結(jié)核藥物及抗腫瘤藥物時(shí)，通常建議預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物（I）。薇五、抗炎保肝藥物應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)肄用藥原則蒁主要用藥原則有：對于抗炎保肝藥應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)的原則選用，以提高療效。如甘草酸及其衍生物具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可輕度抑制免疫，抗炎保肝，在機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)較重時(shí)可考慮優(yōu)先使用。不宜同時(shí)應(yīng)用過多特別是同類抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用。大多數(shù)藥物以口服給入，但部分藥物僅有

49、針劑，部分藥物則兼而有之，其中部分藥物如甘草酸藥類兩種途徑作用有一定差異，故肝衰竭時(shí)多以靜脈給藥為主，對肝炎突發(fā)患者常見靜脈滴注后改用口服的序貫療法。用藥期間應(yīng)定期觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥方案。部分藥物有一定不良反應(yīng)，如硫普羅寧可致發(fā)熱、皮疹等，用于肝衰竭時(shí)尤應(yīng)謹(jǐn)慎并注意鑒別，以免誤判誤診。芀聯(lián)合用藥不同藥物其作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不同，合理搭配可望更好地起到保肝作用。保肝藥物不是用得越多越好，而應(yīng)根據(jù)患者不同的病因、病期和病情，針對性地選擇23種聯(lián)用。如甘草酸類制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產(chǎn)生前、后的各階段，兩藥配合使用一方面可減少炎癥因子的繼續(xù)產(chǎn)生，避免肝損傷的繼續(xù)加重；另一方面可中和已產(chǎn)生的炎癥因子，減輕已造成的損害?？寡姿帲ǜ什菟犷?、還原型GSH等）與細(xì)胞膜保護(hù)劑聯(lián)用可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用；而以膜損害為突出特征的ALD比較適合多烯磷脂酰膽堿等（）。用藥療程一般認(rèn)為，已取得療效者，應(yīng)根據(jù)病情逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以免病情反復(fù)，尤其是應(yīng)用甘草酸類藥物時(shí)