南卡羅萊納州一起疾病流行的調(diào)查設(shè)計研究

1、 .wd. .wd. .wd.南卡羅萊納州一起疾病流行的調(diào)查研究第一局部問題1：我們可以將流行性疾病的病因分為哪幾個范疇答案1：致病因子外因 宿主自身原因 感染 營養(yǎng) 環(huán)境因素如：毒物 心理 其他 行為 遺傳問題2：你需要哪些信息來描述流行特征答案2：時間： 流行曲線按發(fā)病時間的病例數(shù)分布地點： 地理位置限定的罹患率家庭、鎮(zhèn)的分片、鎮(zhèn)、城市或農(nóng)村等人群： 分年齡、性別、婚姻狀況、家庭關(guān)系、社會經(jīng)濟狀況教育和收入以及職業(yè)等的罹患率。表1 24個村莊一年來該疾病的分月發(fā)病情況總?cè)丝?22,653 月份 發(fā)病數(shù) 發(fā)病率1/10001 0 02 4 0.23 28 1.24 120 5.55 310

2、13.76 432 19.77 154 6.88 57 2.59 28 1.310 14 0.611 0 0 12 0 0 每個月調(diào)整為31天注：個別村莊發(fā)病頂峰在不同的月份。問題3a：觀察表1并將其畫成圖表。答案3a：在表1中有兩項，病例數(shù)和每月的發(fā)病率病例數(shù) ： 直方圖“流行曲線發(fā)病率 ： 折線圖表2 24個村莊一年來該疾病的分年齡、性別發(fā)病情況總?cè)丝?22,653 年齡組 男 女 (歲) 人口數(shù) 發(fā)病數(shù) 率1/1000 人口數(shù) 發(fā)病數(shù) 率1/10001 327 0 0. 365 0 01 233 2 8.6 203 1 4.92 408 30 73.5 365 16 43.83 368

3、26 70.7 331 28 84.64 348 33 94.8 321 32 99.75-9 1,574 193 122.6 1,531 174 113.710-14 1,329 131 98.6 1,276 95 74.515-19 1,212 4 3.3 1,510 17 11.320-24 1,055 1 0.9 1,280 51 39.825-29 882. 1 1.1 997 75 75.230-34 779 4 5.1 720 47 65.335-39 639 4 6.3 646 51 78.940-44 469 10 21.3 485 34 70.145-49 372 7 18

4、.8 343 18 52.550-54 263 13 49.4 263 12 45.655-59 200 5 25.0 228 6 26.360-64 164 9 53.6 153 3 19.665-69 106 4 37.7 105 2 19.170 80 6 75.0 114 2 17.5合計 10,812 483 44.7 11,238 664 59.1問題3b：觀察表2并將其畫成圖表。答案3b：在表3中有兩項，病例數(shù)和不同年齡和性別的發(fā)病率病例數(shù)圖形種類疊加型條圖分組型條圖疊加型直方圖不同性別的兩張別離型直方圖隱蔽型折線圖發(fā)病率圖形種類線圖每一條線代表男性、女性或全部隱蔽型折線圖為了得

5、到適宜的解釋，直方圖和折線圖在X軸上每一段的寬度都應(yīng)代表同樣的意義。就是說，X軸上的1/4不管在任何地方都應(yīng)該代表同樣的年數(shù)。就像資料所提供的，下面兩種說法都是有理由的。第一、5歲以下的所有人群都被編入同一個年齡組“50 Total 4.0表4 該疾病的分職業(yè)、年齡和性別的發(fā)病率 是否磨坊 年齡組性別 工人 (歲) 病例 安康者 合計 罹患率%女 是 10 0 0 0 -10-19 2 330 332 0.620-29 4 194 198 2.030-44 2 93 95 2.145-54 0 9 9 055. 0 5 5 0否 10 28 577 605 4.610-19 5 200 205

6、 2.420-29 12 204 216 5.630-44 16 220 236 6.845-54 4 91 95 4.255. 1 92 93 1.1男 是 10 0 0 0 -10-19 3 355 358 0.820-29 1 361 362 0.330-44 3 318 321 0.945-54 0 93 93 055. 1 51 52 1.9否 10 23 629 652 3.510-19 4 161 165 2.420-29 1 12 13 7.730-44 0 10 10 045-54 1 14 15 6.755. 4 26 30 13.3問題6：利用表4的資料，計算以下各項的罹

7、患率： a。工廠工人和非工廠工人不管性別 b。女性工人和非工廠工人 c。男性工人和非工廠工人應(yīng)該注意在比較工廠工人和非工廠工人時是否包括10歲以下的人群。因為在工人中沒有10歲以下的人群，因而和包括10歲以下人群的非工廠工人進展比較是不公平的。所以您可以將班級的所有成員分成兩局部，一半的同學(xué)在計算的時候包括10歲以下人群，而另一半那么不包括。答案6a： 包括10歲以下 未包括10歲以下工廠工人 16/18250.9 16/18250.9非工廠工人 99/23354.2 48/10784.4答案6b：女性工廠工人 8/6391.3 8/6391.3女性非工廠工人 66/14504.6 38/84

8、54.5答案6c：男性工廠工人 8/11860.7 8/11860.7男性非工廠工人 33/8853.7 10/2334.3表5 南卡羅萊納7個村莊9各月內(nèi)感染該疾病的人口數(shù)和家庭數(shù) 總?cè)丝?4,399感染家庭的人口數(shù). 424非感染家庭的人口數(shù) 3,975總病例數(shù) 115感染家庭的首發(fā)病例數(shù). 77感染家庭的其他病例數(shù). 38一個感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例總家庭數(shù) 798問題7a：利用表5的資料，計算在所有人群中總的罹患率。答案7a：總粗罹患率115/43992.626/1000問題7b：以戶為單位的罹患率。答案7b：戶感染率77/7989.6問題7c：如果一個家庭中已有一個病例，那家庭

9、中其他成員患同樣疾病的危險度是多少答案7c：續(xù)發(fā)率一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù) 易感接觸者總?cè)藬?shù) 38/424-7738/34710.9問題7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人數(shù)是多少答案7d： 感染家庭 424/775.5 未感染家庭 3975/7215.5 家庭成員的多少與罹患率并無直接的聯(lián)系問題7e：解釋上述的結(jié)果答案7e：總的來說，總?cè)巳褐杏?.6的人感染。在上面的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，續(xù)發(fā)率要高于總?cè)巳旱念净悸?。因此，如果家庭中有一個感染者，這對在家庭中產(chǎn)生新病例具有較高的危險性?？赡苡幸粋€家庭相關(guān)性危險因素存在。但是家庭中的擁擠程度不會是這個危險因素，因為在感染和未感染家庭中家庭平均人

10、數(shù)是一樣的。表6 24個村莊一年間該疾病分經(jīng)濟狀況發(fā)病情況總?cè)丝?22,653 家庭社會經(jīng)濟狀況 發(fā)病數(shù) 人口數(shù) 發(fā)病率1/1000層1最低 99 796 124.4層2 240 2,888 83.1層3 260 4,868 53.4層4 177 5.035 35.2層5 132 5,549 23.8層6 23 1,832 12.6層7(最高) 2 769 2.6合計 933 21,737 42.9問題8a：利用表6的資料，描述社會經(jīng)濟狀況和疾病發(fā)病的關(guān)系。答案8a：隨著社會階層的降低，疾病的發(fā)病率反而升高。問題8b：一般來說，與社會階層低相聯(lián)系的哪些因素可能會影響疾病的發(fā)生答案8b： 擁擠：

11、增加疾病的傳播如：結(jié)核 不良的居住條件：傳染源的存在如：蚊子 不良的衛(wèi)生狀況和缺乏衛(wèi)生知識：病原菌傳播如：腸道疾病 貧窮：沒有足夠的食物營養(yǎng)疾病、衛(wèi)生服務(wù)差沒有預(yù)防接種、延遲診斷和治療、從事危險性較高的工種“褐肺病在本次調(diào)查中亦包括衛(wèi)生情況的調(diào)查。在調(diào)查中，每一個村莊作為一個單位，對一般衛(wèi)生質(zhì)量、排泄物的處理和飲用水的供應(yīng)進展評分。下面的圖形就利用一張散點圖來反響了24個村莊的衛(wèi)生評分和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。在散點圖中，衛(wèi)生質(zhì)量評分高即代表衛(wèi)生質(zhì)量好。問題9：討論衛(wèi)生質(zhì)量和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。答案9：與衛(wèi)生質(zhì)量沒有明顯的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)為-0.03。“最優(yōu)回歸曲線實際上是平的截距51.3，斜

12、率-0.035。問題10：現(xiàn)在總結(jié)一下這種疾病的重要的流行病學(xué)特征。答案10：時間：春天末/初夏高發(fā)，可能有季節(jié)性在過去5年里發(fā)病快速增長人群：年齡分布：嬰兒中沒有病例50歲的男性發(fā)病率增加在任何年齡段的已婚女性比未婚女性有較高的危險性。社會經(jīng)濟狀況和發(fā)病率成負相關(guān)工廠工人比非工廠工人有較低的危險性空間：在某些家庭中有較高的危險性家庭成員的多少與罹患率并無直接的聯(lián)系與衛(wèi)生質(zhì)量也無直接的聯(lián)系1856年，John Stuart Mills提出了一系列推斷病因的標準，包括：差異法 如果兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個因素其他都一樣，那么這個因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素。求同法 如果所有的研究人群都

13、暴露一個共同的因素，那么這個因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素。共變法 如果暴露因素和疾病效應(yīng)成等比例的量變關(guān)系，那么這個因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素劑量-效應(yīng)關(guān)系。剩余法 如果暴露可以消除或減弱，那么能夠使該疾病顯著減少的因子可以認為是該疾病的致病因子。比較法 如果一種未知疾病的病癥和傳播方式和一種疾病極為相似，那么它們的影響因素也可以假設(shè)是相似的。問題11：使用你所知道的所有有關(guān)X疾病或其他最近明確的疾病的資料，用上述的各種方法各舉一例。答案11：差異法 疾病在工廠工人和非工廠工人中不同的發(fā)病率可以讓我們提出一個假設(shè)：工廠工人在一定程度上是保護人群如果工廠工人一天中大局部時間是在室內(nèi)而非

14、工廠工人是農(nóng)民大局部時間是在室外，那我們可以假設(shè)是一種蚊子傳播的疾病求同法 假設(shè)有嗜曙紅細胞過多和肌痛的病癥，而且這些病例都是在農(nóng)村傳播，那么唯一的明顯的暴露因素就是1-色氨酸的消耗。共變法剩余法 如果市場上沒有1-色氨酸的話，那么EMS就會急劇下降。如果市場上沒有依賴性止血棉球，那么毒物休克綜合癥就會急劇下降。比較法 流行病學(xué)專家發(fā)現(xiàn)艾滋病早期和B型肝炎極為相似，那么可以假設(shè)其是一種性傳播和血液傳播的疾病。有兩組不同的研究會在調(diào)查研究有關(guān)此種疾病的病因和證據(jù)。其中一個研究會經(jīng)過調(diào)查后得出以下幾點結(jié)論：1.根據(jù)疾病的各種證據(jù)，可以得出導(dǎo)致疾病的是一種不知名的微生物。2.傳播途徑可能是腸道。3.

15、飲食中缺少動物蛋白可能是導(dǎo)致疾病的一個促進因子。兩年以后，第二個研究會提出以下觀點：1.我們不支持曾經(jīng)有人提出的對優(yōu)良或壞的玉米的吸收是發(fā)生疾病的必要的因素。2.這種疾病很可能是通過人-人傳播的傳染性很強的疾病，但目前還不是很明確 。一年過后，研究會在每年舉行的美國醫(yī)學(xué)機構(gòu)會議上提出以下觀點：“發(fā)病人群大局部可以深入的進展研究學(xué)習(xí)，但是有80的患病人群即先前就存在的病例不能追訪進展調(diào)查。“我們對六個疾病流行區(qū)5000個對象進展徹底地調(diào)查，但仍然沒有發(fā)現(xiàn)飲食中與疾病有關(guān)的因素存在?！霸诹鶄€村莊中，大局部新病例的家庭中都有老病例的存在或其鄰居中有老病例，這提示我們這種疾病的傳播是以老病例為中心。問

16、題12：根據(jù)所有的流行病學(xué)特征包括時間、空間和人群，試問哪種病因?qū)W假設(shè)如感染或飲食更加符合我們的資料答案12：絕大多數(shù)但不是全部認為：時間-兩者皆有空間-飲食人群-兩者皆有但是也可能有其他病因的存在。這個問題沒有正確的答案。目的是讓同學(xué)們把目光集中在時間、空間和人群三個特征上，并且考慮所有的有關(guān)資料。譬如說、育齡期的婦女有較高的危險性而相對嬰兒卻幾乎不感染，這個結(jié)果更多的提示我們是一個飲食因素而非感染因素。嬰兒很可能暴露于跟其母親一樣的感染狀態(tài)，但是嬰兒很可能有一個不同的或更加平衡的飲食如母乳喂養(yǎng)或者是人工喂養(yǎng)。換句話說，因為嬰兒有母體的各種抗體而能抵御大多數(shù)的傳染病，即使是感染也是無病癥的病

17、例。問題13：你怎樣驗證感染或飲食是這種疾病的病因的假設(shè)答案13：兩者皆有對臨床特征和流行病學(xué)證據(jù)進一步分析。如，在一個家庭中其他病例和已有病例是不是同時發(fā)生第二例病例是不是和前一例有一樣的潛伏期感染試圖在病人身上別離出病原體，然后培養(yǎng)于組織中等。比較病人和非病人的血清學(xué)。傳染性研究如：動物試驗。Koch假設(shè)：1.每一個病例中都能別離出這種病原體。2.這種病原體不存在其他疾病中。3.別離出的病原體能使動物致病。4.這種病原體能在已致病的動物上復(fù)發(fā)。營養(yǎng)限制飲食是否可導(dǎo)致疾病與對照相比。調(diào)整飲食是否可治療疾病與對照相比。食物史和飲食相關(guān)性。病例的生物化學(xué)研究與對照相比。第二局部許多人都認為感染這

18、種疾病的病因是一種有傳染性的病原體。流行病學(xué)家做了傳染性研究，描述如下：研究員從一位第一次發(fā)病且病情嚴重的女病人上臂用一支消過毒的注射器抽出一定量的血他將六分之一的剛剛抽出來血液注射到他助手的左臂，然后助手將女病人五分之一的血液注射到研究員的左臂上。兩天之后這些冒險者的上臂都僵硬了但僅此而已，之后就沒事了。這個研究員是一個敢于為科學(xué)而獻身的人政府研究委員會認為這種疾病跟傷寒相似，是從患者的腸道傳播出來的。四月二十六日他單獨一人面對他單獨站在這個最奇怪的實驗室一輛普爾曼式客車的洗手間。他從口袋里掏出一個小瓶子，里面裝的是用一位嚴重感染這種疾病的婦女的腸道排泄物和著麥粉制成藥丸。他吞下了一整瓶的量

19、，口中喃喃自語：“也許皮疹的屑也有傳染性。他是一個真正的男人，為了更好確實定這種疾病，他用幾個病得更為嚴重的人的和面粉制成一種粉劑，然后吞下了它們1研究員用病人的排泄物、尿液、嘔吐物以及皮膚鱗屑在他自己和自愿者其中包括他的妻子和助手身上，進展了相似的實驗，稱為“污物聚會。但是他們中間沒有一個人感染這種疾病。根據(jù)以上一系列實驗及結(jié)果，這位研究員深信這種疾病不是一種傳染性疾病。問題14：你認同該研究員的看法嗎為什么同意為什么不同意答案14不盡同意。傳染性實驗的陰性結(jié)果并不一定說明這種疾病的病因是非傳染性的。實驗的自愿者可能已經(jīng)獲得了免疫力。感染可能需要一種中間宿主如肝吸蟲或需要在體外生長一段時間如

20、蛔蟲病。這種疾病的傳播途徑可能是另外的如呼吸道結(jié)核病。這種疾病可能有一個潛伏期或有一系列的病癥包括亞臨床病癥。導(dǎo)致這種疾病的產(chǎn)生可能還有另外的原因免疫抑制個體的細菌感染。研究所的觀測資料顯示這種疾病并沒有傳染性，但是也不徹底排除病因?qū)W中的傳染性。第三局部為了研究飲食在這種疾病中發(fā)揮的作用，研究者們調(diào)查了7個村莊的所有家庭來比較各種食物的日平均消耗量。表8顯示了四種食物這些家庭中有病例和無病例的消費模式。表8 7個村莊中有病例家庭和無病例家庭的食物消費模式有病例家庭 無病例家庭 合計鮮肉高消費量 9 208 217低消費量 52 472 524合計 61 680 741鮮奶高消費量 6 275

21、281低消費量 50 396 446合計 56 671 727咸肉高消費量 29 289 318低消費量 29 391 420合計 58 680 738果汁高消費量 18 231 249低消費量 40 451 491合計 58 682 740問題15：你怎樣分析表8所示的數(shù)據(jù)答案15：第一步：計算各種食物消費模式的罹患率。第二步：比較高消耗模式與低消費模式的罹患率比值比或比值的不同。第三步：計算方差和p值，并或計算可信區(qū)間評價作用的大小。假設(shè)是這些方法在課堂上還沒有講授過，那么暫時不討論這些值。問題16： 請分析表8所示的數(shù)據(jù)答案16： 病例 安康 合計 罹患率920852472鮮肉 高 21

22、7 9/217=4.1% RR=4.1/9.9=0.42低 524 52/524=9.9% 2=6.03, p=0.01病例 安康 合計 罹患率627550396鮮奶 高 281 6/281=2.1% RR=2.1/11.2=0.19低 446 50/446=11.2% 2=18.72, p=0.00001病例 安康 合計 罹患率2928929391咸肉 高 318 29/318=9.1% RR=9.1/6.9=1.32低 420 29/420=6.9% 2=0.94, p=0.3病例 安康 合計 罹患率1823140451果汁 高 249 18/249=7.2% RR=7.2/8.1=0.8

23、9低 491 40/491=8.1% 2=0.09, p=0.8問題17： 請解釋這些數(shù)據(jù)結(jié)果的意義答案17： 食用大量的肉類制品或牛奶可能對人體具有保護作用與疾病呈負相關(guān)。相反地，肉類或牛奶中某些元素的缺乏可能會導(dǎo)致這種疾病。食用大量的咸豬肉與該疾病呈正相關(guān)，但是在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。第四局部結(jié)論本次調(diào)查研究的疾病是糙皮病。雖然在1889年和1902年有散發(fā)性的死亡病例報道，糙皮病直到1907年才被真正認識。糙皮病的第一次流行發(fā)生在1906年阿拉巴馬州Mount Vernon 黑人避難所，發(fā)病85例，死亡53例。盡管糙皮病在喬治亞州、北卡羅萊納州、南卡羅萊納州、佛羅里達州、阿拉巴馬州、密西

24、西比州和路易斯安那州都廣為流行，但是這些州均沒有參加國家死亡登記系統(tǒng)。雖然如此，已經(jīng)參加了國家死亡登記系統(tǒng)的州報道的糙皮病的死亡例數(shù)也從1904年的0例上升到1913年的1015例。1914年三月份Joseph Goldberger博士受外科醫(yī)生協(xié)會委托調(diào)查糙皮病。那時有意大利的學(xué)者提出糙皮病是由霉變的玉米造成的，而美國的學(xué)者那么堅持認為這是一種傳染性疾病。Goldberger疑心這是一種營養(yǎng)性疾病，依據(jù)是以下三項觀測資料：1.盡管此疾病在避難所所流行，但是護理人員和專業(yè)人員中沒有一例感染者2.該疾病幾乎完全集中于窮人。3.該疾病在農(nóng)村地區(qū)好發(fā)。1914年六月，Goldberger發(fā)表了第一篇

25、關(guān)于他在Milledgeville Georgia 精神病院調(diào)查結(jié)果的文章，其中指出沒有專業(yè)人員和護理人員得糙皮病。他還指出患者與非患者的飲食習(xí)慣，特別是在肉類和牛奶的消耗方面存在明顯的差異。1915年，Goldberger在密西西比州兩個糙皮病患病率為47的孤兒院實施飲食強化方案。結(jié)果，第二年103名患者中沒有一人發(fā)病。1915年，Goldberger到密西西比州Rankin State監(jiān)獄開場他的研究。這里以前沒有報道過一起糙皮病病例，Goldberger通過供應(yīng)不含肉類、牛奶和新鮮蔬菜的飲食，在五個半月之后使同一寢室11個室友中的六個患上了糙皮病。1916年，Goldberger開場了糙皮病的傳染性實驗。他將病人的血液注射到他自己、他妻子以及另外十二名安康的自愿者身上。他還吃下了用糙皮病患者的排泄物、尿液、嘔吐物以及皮膚鱗屑制成的藥丸。但是他和另外的試驗者都沒有感染上糙皮病。一年之后，他開場了在南卡羅萊納州的山區(qū)的調(diào)查研究，起先是在7個村莊，之后擴大到24個。從1918到1926年，Goldberger致力于尋