宣教版肺結(jié)核課件

1、 共同點(diǎn)同一個(gè)時(shí)間同一個(gè)空間同一個(gè)目的同一個(gè)敵人學(xué)校結(jié)核病防控知識(shí)講座胡群英What 結(jié)核病 結(jié)核病系結(jié)核桿菌引起的一組疾病，它可以侵犯全身各個(gè)器官，但主要是肺。人類與結(jié)核病斗爭(zhēng)的歷史與現(xiàn)狀我國(guó)最早的醫(yī)書皇帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)西醫(yī)鼻祖希波格拉底古埃及木乃伊中國(guó)歷史名人周公、孟軻1973年長(zhǎng)沙馬王堆出土女尸紅樓夢(mèng)中的林黛玉舊中國(guó)“東亞病夫”、“談癆色變”結(jié)核病的現(xiàn)狀-五高感染率：高 全球每3人中有1人受到感染發(fā)病率：高 全球每年有一億人，每秒鐘有2人受感染?；疾÷剩焊?目前全球有兩千萬(wàn)肺TB病人。死亡率：高 每年300萬(wàn)人死于TB病。每7名成人死亡 中，1名死于TB病。耐藥率：高我國(guó)肺TB流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2、活動(dòng)性肺TB 患病率 涂陽(yáng)率 1979年 71710萬(wàn) 18710萬(wàn) 19841985年 55010萬(wàn) 15610萬(wàn) 1990年 52310萬(wàn) 13410萬(wàn) 2000年 367/10萬(wàn) 122 10萬(wàn) 年遞減率 3.2 3.6近年來(lái)，校園的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)我國(guó)仍屬高疫情國(guó)家 TB菌感染者近5.5億，患者500萬(wàn)例，占世界TB病人數(shù)的25，每年死于TB病高達(dá)13萬(wàn)。中青年患者占人口總數(shù)61.6%。 HIV與TB雙重感染，促使TB。我省疫情居全國(guó)第10位。死亡率居全國(guó)第四位。衛(wèi)生部決定將結(jié)核病列為乙類傳染病。我校屬高疫情地區(qū)我校每年新生3千余名2005-2009年發(fā)病 200余名去年48例，今年以

3、來(lái)69例，且病重的甚至肺損毀者3例。形勢(shì)：三高一低 患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低原因 耐藥TB菌株的出現(xiàn)與播散 TB與HIV雙重感染 結(jié)核病管理不完善3月24日1882年3月24日（3月24日為世界結(jié)核病防治日）羅伯特科赫（Koch）發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上一個(gè)輝煌的成就 Koch于1905年榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)Why結(jié)核桿菌可侵犯人體全身器官肺、胸膜、支氣管、喉心內(nèi)膜、心包膜淋巴結(jié)（頸淋巴結(jié)群）腸管、腹膜、肝、腎、睪丸骨（脊柱、關(guān)節(jié)）等肺結(jié)核肺結(jié)核Tuberculosis結(jié)核桿菌肺部慢性炎肉芽腫干酪樣變傳染性定義 病因?qū)W分枝桿菌屬 -結(jié)核菌特征 生長(zhǎng)慢 抗酸性 抵抗力強(qiáng)脂質(zhì) 壞死 空洞

4、 變態(tài)反應(yīng)蛋白 變態(tài)反應(yīng)多糖 免疫反應(yīng)特殊結(jié)構(gòu) 特征結(jié)核桿菌四大家族人形人肺結(jié)核的90致病原牛形非洲形鼠形少數(shù)對(duì)人致病How結(jié)核病是如何傳播的？傳染源排菌的結(jié)核病人傳播途徑呼吸道（主要）易感人群傳染途徑 呼吸道 呼吸道的分泌液 （咳嗽，噴嚏） 消化道 污染的奶 其他 皮膚等免疫力變態(tài)反應(yīng)人體反應(yīng)性免疫力先天性非特異性后天性特異性（獲得性）自然患病人工預(yù)防接種易感人群-普遍易感老年人、嬰幼兒HIV感染者免疫抑制劑使用者糖尿病、肝硬化等慢性疾病移居城市的邊遠(yuǎn)地區(qū)人群影響感染性因素 傳染性大小取決于患者排菌多少空間含TB菌微滴濃度通風(fēng)情況接觸時(shí)間和密切程度個(gè)體免疫力化療可使TB菌傳染力結(jié)核病的發(fā)生與

5、發(fā)展 原發(fā)感染吸入結(jié)核菌結(jié)核菌在肺巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖肺吞噬細(xì)胞強(qiáng)，細(xì)菌毒力弱不發(fā)病原發(fā)病灶結(jié)核菌沿肺內(nèi)淋巴管道肺門淋巴結(jié)擴(kuò)大、入血、播散原發(fā)綜合癥繼發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性再感染特點(diǎn) 1、癥狀明顯 2、易發(fā)空洞和排菌，具傳染性 3、1/4發(fā)展為慢性或自然痊愈 4、發(fā)病方式結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展緩慢 輕 涂(-) 預(yù)后佳急快 重 涂(+) 預(yù)后差 免疫力變態(tài)反應(yīng) TB菌侵入人體后48周，身體組織對(duì)TB菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。屬型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。科赫（Koch）現(xiàn)象: 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。初次感染重，再次感染輕，故用接種疫苗的方法預(yù)防接種。

6、 初感染和再感染 病理學(xué)滲出 增生 肉芽腫 干酪樣變癥狀:(1)結(jié)核中毒癥狀:低熱, 盜汗,消瘦, 食欲減退, 乏力。(2)呼吸系統(tǒng)癥狀: 咳嗽, 白痰, 咯血, 胸痛, 呼吸困難。體征: 早期多無(wú)異常體征 病變范圍較大時(shí)：上、下肩胛間區(qū)叩診略濁，呼吸音減低，可聞及濕羅音，有時(shí)可聞及管狀呼吸音 臨床表現(xiàn) 近年來(lái)，該病的臨床表現(xiàn)極不典型， 因此，對(duì)于慢性咳嗽、咳痰兩周以 上，一般治療無(wú)效的者，應(yīng)該想到 本病，宜做進(jìn)一步檢查，如拍胸片、 查 血沉，必要時(shí)CT。臨床表現(xiàn) 我國(guó)結(jié)核病分型 （1999年）1.原發(fā)型 肺結(jié)核 I型2.血行播散型肺結(jié)核 II 型 急性，亞急性3.繼發(fā)型 肺結(jié)核 III 型4

7、.結(jié)核性胸膜炎 IV 型5.其它肺外 結(jié)核 V 型6.菌陰肺結(jié)核How診斷影像學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)胸部X線檢查CT MRI痰培養(yǎng)痰涂片放射學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷和評(píng)估肺結(jié)核的重要手段原發(fā)型肺結(jié)核（型） I型原發(fā)型肺結(jié)核 放射學(xué)診斷原發(fā)綜合征1.原發(fā)病灶 2.淋巴管炎3.肺門淋巴結(jié)增大啞鈴形放射學(xué)診斷I型胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核II 型急性: 三個(gè) “一致”即“青一色”放射學(xué)診斷粟 粒 狀大小, 分布, 密度II 型亞急性: 三個(gè) “不同” 即“四世同堂”放射學(xué)診斷 大小 分布 密度 點(diǎn)片狀繼發(fā)性肺結(jié)核III型放射學(xué)診斷浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核III型放射學(xué)診斷纖維空洞性厚壁空

8、洞纖維化支氣管播散 IV 型結(jié)核性胸膜炎放射學(xué)診斷放射學(xué)診斷胸部CT檢查對(duì)特殊病變有獨(dú)到之處發(fā)現(xiàn)普通X線盲區(qū) 在顯示縱膈、肺門、 淋巴結(jié)、 支擴(kuò)、胸水等均較x線敏感。結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳皯?yīng)用 PPD結(jié)核菌素純蛋白衍化物 試驗(yàn)方法 取0.1ml5IU 注入左前臂內(nèi)側(cè) 上中13交界處皮內(nèi)，4872h觀察反應(yīng)。 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷20mm (+) 伴水泡與壞死結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)1.提示沒(méi)有結(jié)核菌感染2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑3.嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人4.免疫系統(tǒng)缺陷(如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)病人5.老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。 結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意

9、義結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)1.陽(yáng)性表示結(jié)核感染，并不一定患病2.強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染，或提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，須給予重視，應(yīng)進(jìn)一步檢查，根據(jù)情況給與治療。 實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌學(xué)確診的方法 方法：直接涂片 痰集菌法 咽試子 氣管鏡檢查涂片 必要時(shí)培養(yǎng)或動(dòng)物接種 淋巴結(jié)活檢 胸膜活檢 支氣管粘膜活檢 病理檢查:其他:對(duì)診斷TB價(jià)值較小 ESR: 常增高 輕度貧血 Wbc: 正常，淋巴細(xì)胞增高肺結(jié)核病診斷病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查X線 細(xì)菌學(xué)病理學(xué)檢查抗結(jié)核試驗(yàn)性治療肺結(jié)核的診斷程序發(fā)現(xiàn)可疑病人的篩選確定有無(wú)肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性是否排菌鑒別診斷1.肺癌2.肺炎3.肺膿腫4.支氣管擴(kuò)張5.縱隔和肺門疾病結(jié)核

10、病的轉(zhuǎn)歸 抵抗力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化。抵抗力弱：擴(kuò)散、增多、溶解、干酪樣壞死 空洞形成，造成全身播散，播散的途徑有支氣管播散經(jīng)淋巴管播散血行播散直接播散 結(jié)核病的治療結(jié)核病的化學(xué)治療肺結(jié)核的化療與管理治療史的三個(gè)里程碑： 衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法 20、30年代，療效僅25 萎陷療法 30、40年代，療效45 化學(xué)療法 1946年SM問(wèn)世，效果良好 1952年INH出臺(tái)，使更多TB得以治療 1970年RFP使療效大大提高達(dá)95化療原則: 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程適應(yīng)癥： 一切活動(dòng)性肺TB 化療主要藥物全殺菌劑 異煙肼（INH或H） 利福平（RFP或R）半殺菌劑 鏈霉素SM(S) 菌 吡嗪酰胺P

11、ZA(Z) 抑菌劑 乙胺丁醇EMB(E) 對(duì)氨水揚(yáng)酸鈉PAS(P)藥物的不良反應(yīng) 異煙肼 肝功能損害 周圍神經(jīng)炎 利福平 肝功能損害 吡嗪酰胺 高尿酸癥 肝功能損害 鏈霉素 卡那霉素 第8對(duì)顱神經(jīng)損害 腎功能損害 乙胺丁醇 視神經(jīng)炎 對(duì)氨基水楊酸鈉 消化道癥狀 肝損害化療方案 初治: 2HRZe/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治用2SHP/10HP，繼續(xù)治療到18個(gè)月 復(fù)治:初治失敗或正規(guī)化療已超過(guò)6個(gè)月， 痰菌仍為陽(yáng)性，病灶惡化者。 臨床治愈后復(fù)發(fā)者。 不正規(guī)治療累計(jì)超過(guò)3個(gè)月者。 耐藥菌 可用2HRZE/7HRE 或 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。 慢性排菌者可用敏感的一

12、線與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素等。 常用抗結(jié)核藥物藥物 每日成人(g) 間歇療法成人(g) 副反應(yīng)Isoniazid,H 0.3 0.60.8 肝功能損害 周圍神經(jīng)炎 Rifampin,R 0.450.6 0.60.9 肝功能損害Pyrazinamide,Z 1.52.0 23 肝功能損害Streptomycin,S 0.75一1.0 0.751.0 第8對(duì)顱神經(jīng)損 腎功能損害 Ethambutal,E 0.75一l.0 1.52.0 視神經(jīng)炎體重50Kg，用06老年每次SM 075。 化療方案 傳統(tǒng)療程 1824個(gè)月 短程療法 69個(gè)月 標(biāo)準(zhǔn)短程化療 6個(gè)月 標(biāo)準(zhǔn)短化方案：

13、 2HRZS(E)/4HR長(zhǎng)程治療方案11.5年聯(lián)合INH、SM、PAS（EMB）每日用藥痰陰轉(zhuǎn)率 8090缺點(diǎn)：費(fèi)用較高、療程長(zhǎng)、不易堅(jiān)持規(guī)律治療短化方案2HRZ/4H重癥患者或INH初始耐藥率高地區(qū)加用SM或EMB耐多藥結(jié)核(MDRTB)MDRTB即病人的有關(guān)標(biāo)本中 結(jié)核分枝桿菌至少已對(duì)INH和RFP 產(chǎn)生耐藥聯(lián)合用藥（至少3種藥物）切實(shí)做好督導(dǎo)給藥新藥、方案?jìng)€(gè)體化總療程18一36個(gè)月 抗結(jié)核新藥利福噴丁(RPEDL473)利福布丁(LM427)力克肺疾（異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉） 喹諾酮類藥物：新動(dòng)向 氧氟沙星(OFLX，O) 環(huán)丙沙星(CPLX，C) 司怕沙星(SPFXS) 左氟沙星(L

14、VFXL)丁胺卡那霉素和其它氨基甙類： 丁胺卡那霉素 巴龍霉素用于多耐藥(MDR)TB感染新大環(huán)內(nèi)酯類 克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素用藥指導(dǎo)嚴(yán)遵醫(yī)囑服藥，空腹、頓服足量、全程定期查肝功及時(shí)調(diào)整方案停藥前務(wù)必檢查并看醫(yī)生。飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，忌辛辣食物，多飲水，以保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄。尤其需叮囑患者戒煙酒，因?yàn)闊熅瓶山档涂菇Y(jié)核藥物的療效，比如煙中的一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人咳嗽，誘發(fā)呼吸道感染?；顒?dòng)指導(dǎo)：肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，合理休息和活動(dòng)會(huì)對(duì)肺結(jié)核患者的康復(fù)起到協(xié)助作用。有結(jié)核中毒癥

15、狀，如低熱、乏力、食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息；恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如：散步、打太極拳等。心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，病程長(zhǎng)，過(guò)去“肺癆”的治愈率低，許多人擔(dān)心不能完全治愈，加之社會(huì)對(duì)肺結(jié)核病的偏見(jiàn)和歧視?；颊叱３霈F(xiàn)恐懼和自卑心理，有的人自暴自棄，有的甚至產(chǎn)生報(bào)復(fù)社會(huì)的心理。沒(méi)有不可戰(zhàn)勝的敵人肺結(jié)核患者接受規(guī)范的治療方案，完成規(guī)定的療程，90%以上的患者可以治愈。但是如果不規(guī)則治療，將發(fā)展為耐藥結(jié)核病，耐多藥結(jié)核病的治愈率僅60%-70%，治療費(fèi)用是普通結(jié)核病的一百倍。所以，肺結(jié)核患者一定要使用規(guī)范方案完成規(guī)定的療程。 樂(lè)觀 豁達(dá) 積極 進(jìn)取病人要以積極、平和、良好的心態(tài)接受治療，這對(duì)于病人最終的治療效果和防止結(jié)核病的蔓延具有極其重要的積極意義。預(yù)防三個(gè)方面 1. 控制傳染源 早期診斷 隔離 標(biāo)準(zhǔn)化療 教育 2. 切斷傳播途徑囑患者不隨便吐痰，不對(duì)著別人咳嗽和打噴嚏，以防飛沫傳染?？人院痛驀娞鐣r(shí)要用雙層紙巾遮住口鼻，有痰者將痰吐在紙上集中焚燒，或吐入盛有5 %1