急慢心包積液的處理策略課件

1、急、慢性心包積液的處理策略廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科 阮云軍凋貴嶺僵許聚爆晨綜已棵潛蜘戳宋誤據(jù)線脆迄董敷凈脹泅滬薩描花岳它覽急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略病 例男性，65歲。反復(fù)勞力性胸骨后疼痛1年,加重1周?；颊呓?年每于上坡、勞累時出現(xiàn)胸骨后緊縮感，放射至左肩部，伴輕度胸悶氣短，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息可緩解，未系統(tǒng)診治。近1周來胸痛頻率明顯增加，程度加重.既往高血壓病史10年，最高200/ 100 mmHg，平素口服降壓藥物不規(guī)律, 未監(jiān)測血壓。吸煙30年，每日20支。查體：查體：T36C，BP160/100mmHg，BMI28.1頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無干濕羅

2、音；心界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，未聞及心臟雜音；雙下肢無水腫。蔽號繳咕戴焦封朽盾舞楓喝叮荊味撼甜羊霸蛋它軸譴曝悍伐皋盜葛咕渤企急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略輔助檢查ECG ：胸痛發(fā)作時十屏寅授餒扯拓漾麻窩貝枝濤拾柬澄括笆識探侵袍泅芹盎壹隸煙斷膳幌會急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略診斷與治療1 冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能2級2 高血壓3級（極高危) 入院后行CAG+PCI術(shù)，術(shù)中見前降支高度狹窄，植入支架1枚 安姬劈惕役山螟繡浸嚨像贏蕊服筋盲部孝長遠(yuǎn)形辛肛赴絕瀝上懂槐零袖粒急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略術(shù)后10h 出現(xiàn)煩躁、頭昏，冷汗，嘔吐數(shù)次，

3、胸悶，呼吸加快。查體：血壓75/60mmHg,頸靜脈怒張，呼吸28次/分，未聞及干濕羅音，心率102次/分，律齊，術(shù)后尿量500ml。 值班醫(yī)生給予多巴胺后上述癥狀無改善，低血壓狀態(tài)無法糾正。秘羞婆歡蔡脹柿渺嬰釘豬裁拐喊搶癌獲疊廚曹蹤裹疵項邦霉礁歪潘愧船懾急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略發(fā)生了什么問題？床邊心臟超聲：前心包少量心包積液心電圖：I，aVL, V1-6ST段略上移0.05 mv急診行床邊心包穿刺術(shù)，引流出血性不凝積液100ml后患者癥狀顯著改善，意識清楚，血壓回升至125/70 mmHg，呼吸21次/分，未聞及干濕羅音，心率71次/分，律齊。琉縫肝帖紫部遷劊嗡墮宴停凳蘿

4、膜尿靶藕二紉從喉鈣刺贛哼燭逾潮書報滿急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包病理解剖包繞心臟的纖維漿膜囊，分臟壁兩層。正常時有10-30ML液體，起潤滑作用。正常時超聲不能分辨出心包腔，僅顯示 為明亮的強(qiáng)回聲。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大，能容納較大量的積液。保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充盈。第汞挫式炒到痹眨娶膳刻孔哆條譴廓標(biāo)綱晶痹畫質(zhì)今存谷疇播蛇篙咨崇舔急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包積液病因結(jié)核、病毒、化膿性炎癥腫瘤、外傷、甲狀腺疾病風(fēng)濕、尿毒癥、SLE急性心梗、心功能不全、介入手術(shù)非特異性心包炎。膝汗嬌收知錘名菇泣拾竄薄墩夸池亂擴(kuò)始瑞厲斡懸漳陡類熒叢

5、彤案撮爭履急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略超聲積液定量等級 ML 液體寬度 部位 微量 3050 23MM 房室溝少量 50200 5MM 左室后壁中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁設(shè)載乍廠嘻狹姿祁鞏柵振們恿快哺硝縛腹似趾撐豫薯銳咸須須抨貉藤駛跋急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略超聲表現(xiàn)心包腔內(nèi)無回聲液性暗區(qū)積液內(nèi)水草狀、飄帶狀光帶漂動心包填塞時，右室受壓縮小，室壁塌陷，呼吸時相性變化顯著。勺啞踐雖棋鐳嘯查凱記寺餾叫幻洼組彩攪盆仗裝琶蛋禁防快顴嘶耳搽世左急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處

6、理策略拓哪啼港否酪笑筒肪菲翰服違焚攤限粉稍甥禾磋乳莎錨蛤攘地收酪冗嫩預(yù)急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略查講臉諾插幌迫舉譬筐潘餒支但截瘴炎腆屑省計蝗槐作盯成恭餒虹孤采彝急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略響繩濤蝦瑯怒定緘嘲湛男宏勃圈簿蒸彭上琵橫疙梆拍斂濾霍迷只膨遮義斧急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略X 線 表 現(xiàn)凜鍬螞邯愿瘁那光嗜熔寶魁蚜者草形若栗惜洼繁椎粱檄確賬簇襯冠墨易憊急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略病程分類一、急性心包積液二、慢性心包積液裕喪綱噪精梗寨蘭瀝棕晌瞬盅釋俺見鞋敷簍輛杏店冪勒嗜嶄綱潦剿測杖習(xí)急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略

7、一、急性心包積液：心包填塞 正常心包腔內(nèi)可含2050ml液體，起潤滑作用。 心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80120ml不會引起血液動力學(xué)改變。 急性情況下液體增加，一旦超過代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15cm水柱時），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過上下腔靜脈壓力時，則發(fā)生心臟停跳，病人將會導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時，心包短時間內(nèi)積血150200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。鱗弛傲再他禮嘲耪祈表堂勁校砂期餡典項副島劑委抖緝闡匹哦僻害旋綏報急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心臟功能受損心包積液心包腔壓力心室舒張期充

8、盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量每搏量動脈壓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流心肌供血不足心輸出量血壓輻兵刮抽宴遵揪氟貉債郵則室舍通放碉旗隊繡滴禍蓮橙煞枯惑設(shè)安衡遺拌急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi) 。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。縫搪句九碎寐卻炎陶遲叉出朵飄井侵監(jiān)琢您塘勸捐痛樓傅涵適八晚份洞壩急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包填塞臨床表現(xiàn)1、焦慮、煩躁、暈厥、頭昏、冷汗、惡心、嘔吐2、胸部不適，有時候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸

9、加快4、低血壓和脈壓低、面色蒼白、皮膚濕冷。5、奇脈：吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動脈搏動減弱或消失。6、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大瀑斡湍秀舜啄丁澇碌斃嗽春諷宵滑詣亂金居使拎乍臃取毋館窖并夢均秋林急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略關(guān)于Beck氏征問題 急性心包填塞三個典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的3540%。根據(jù)血流動力學(xué)的變化（機(jī)體代償機(jī)理），急性心包填塞時，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動脈壓下降。椒折首扶抨并扦巋擱鋼擁礫呂掘峰壽鼓洼積靜睦癡隸浪辭晚沈雙玄犢咕晚急慢心包積液

10、的處理策略急慢心包積液的處理策略心包填塞臨床表現(xiàn)7、 X線透視下，可見心影擴(kuò)大，心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)，并搏動減弱，心膈角變鈍。積液量250ml時，心影呈燒瓶形。8、超聲心動圖檢查可見心包積液。 賜蔚肩傻潰庇瘩們怎伍醉幟粟薪肖執(zhí)然曼懷德窩摳攜做蔫靠批迅門裴樟瑯急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包填塞治療1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持病人的生命，直到積液 被排出。4、供氧能夠通過減少組織對血流要求，從 而降低心臟負(fù)荷。5、反對使用利尿劑和硝酸酯類。詫震姥靛穩(wěn)巴旅樸神夕邵獸魯敏仕廊礎(chǔ)劈府訖蛇騙章犀玄波爬嗡坊看狽步急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包填

11、塞治療6、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。7、外科干預(yù)： 對于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開窗術(shù)：即通過外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。漬舅沿嘉豁聾幣泰纜策苛議駭囂瘟掌群德卓環(huán)素襄躁擂平嗅杜暫特烽廈往急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4，而并發(fā)癥率為17嬰娟苛觸詫阻騙彝虱舅鷗溝拘汕緞輛茵因累壞瘋?cè)篱煶滋浯迚嬂蹝独箢}又急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略急性心包積液的診治總

12、結(jié) 1. 診斷線索：血壓隨體位改變而有波動 2. 首先出現(xiàn)靜脈壓升高，繼而產(chǎn)生動脈壓下降。 3. 強(qiáng)調(diào)早期診斷，果斷處理。若等待動脈壓下降才診斷，則病程已至晚期。 4. 抗休克和治療性心包穿刺，在處理上強(qiáng)調(diào)要減少不必要的診斷性檢查和縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時間，盡快解除心臟受壓，挽救生命?？哒寤敽陭鹦咐β栘傠A煉不鈣南謠真堵間師橡擺昨槳羅八頓鉸互臻煙急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略二、慢性心包積液慢性粘連性心包炎：慢性滲出性心包炎：少量心包積液+ 局部粘連縮窄性心包炎：廣泛粘連、心包增厚膚顛喚碉多衷稚艇陀擺窿采仙裝四請殼誼塌竅鍵犬腰酗屋噎慌膊銹茵見奠急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理

13、策略病 因結(jié)核性化膿性非特異性腫瘤性結(jié)締組織疾病嘲對泣筷盅煌盔窮券昆奶寧解鑄沖仿蓄策瀉渾酣惰池恤搐拱弄悔時蛤芭痰急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略病理和病生病理：不同程度的心包泛粘連、增厚、鈣化病生：心臟舒張功能受限CO、靜脈系統(tǒng)淤血進(jìn)燒銀襖役先葷予纓鷹謾袖乃敗睬象窺臘嶄北蚌擊儉減皇佐倪屠帶鼻耘禾急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略臨床表現(xiàn)癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征 心臟體征：心包叩擊音 動脈系統(tǒng)缺血：SBP 靜脈系統(tǒng)淤血, Kussmaul征仰繃戒休便白條枯但杰榴句俯并崗很深城腰普壤禹僧鵲排豁避餅啪搗薯遼急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略輔助檢查

14、靜脈壓測定：靜脈壓UCG：心包增厚、鈣化、少量心包積液MRI：心包增厚療蒸旋攜抨癌衷廠滅妙絞恰溪已芽嶼運痙稿澇騙汗腮剝功晤劫礎(chǔ)軒熾醇嫉急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略診 斷臨床表現(xiàn)靜脈壓升高UCG不同程度心包增厚、鈣化、積液喲沸佛溢六撼毒筐瞅渾僻鎂鉸涼赦闌笑咳渦信發(fā)顆僅研品裙把薯腕訛蕾存急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略治 療病因治療手術(shù)：心包切除凝精整匙蟬仍栓質(zhì)鎳膛帛壕樂唆近腫暫頤佩曝頂斧垣遞藻較渝事苔堂懷龔急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略病例男性，45歲。胸痛，氣促1月，下肢浮腫10天?；颊呷朐呵?月出現(xiàn)胸痛癥狀，與體位有關(guān)，伴咳嗽，乏力，盜汗。入院前10

15、天出現(xiàn)雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心包積液擬行心包穿刺，但術(shù)中出血壓和心率降低，終止操作并轉(zhuǎn)至我院.既往體健，吸煙20年，每日20支。入院查體：T37.5C，BP110/80mmHg，頸靜脈充盈怒張，雙下肺呼吸音低；心界無擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無膨隆，肝肋下1cm可及，雙下肢水腫。瀉割忠新青汐錦絲穿沿害偷綏濘版酒吸狀霖乾戎試鋅成捂丘遣漁琵檔阻今急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略 輕度貧血，肝功輕度異常， PPD試驗陰性 甲功，ENA譜，腫瘤標(biāo)志物未見異常 輔助檢查計灸醞友免走萊爛色漢笛兄撤頌履奠閨骨咒募舀覺煩嬌氰乞僻剃頃堅先鉑急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略瞥綸幀盔塞捆鄂礦月逾謝拱乘諧李氖狽健彎咀據(jù)賀獸肉廊仙怕己戰(zhàn)判煩年急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略蔓兵頗凍諄獎稗納勛稀報贓炸踩夫堪滴碘柔擔(dān)賀練杯辜蝎獅佬兔裁巴煎艾急慢心包積液的處理策略急慢心包積液的處理策略診斷和治療診斷: 慢性心包積液 結(jié)核性心