新生兒常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)曹傳頂課件

1、新生兒常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 湘雅醫(yī)院新生兒科 曹傳頂 2016.8.16 德國-斯蒂芬尼（Stephanie） 英國-SLE50001 新生兒機械通氣的目標(biāo)2 機械通氣指征3 常用機械通氣模式4 參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)5 撤機6 鎮(zhèn)靜止痛新生兒機械通氣的目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，PaO2，PaCO22、盡可能減少肺損傷3、盡可能減少血流動力學(xué)變化4、盡可能避免其他損害（如腦損傷）5、減少呼吸功新生兒機械通氣的指征1、吸入氧濃度為60%，Pa0250mmHg或經(jīng)皮Pa0285%（除紫紺型先心?。?、動脈血PaC0260-65mmHg pH7.253、嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停 nCPAP 、 BiP

2、AP、HFNC或nIPPV 治療無效 考慮氣管插管機械通氣新生兒常用的常頻機械通氣模式控制通氣模式：CMV, A/CV（PCV、VCV）支持模式：SIMV 自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 雙重通氣模式：PRVC(壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 )、完全控制通氣 控制支持 自主呼吸 同步間歇指令通氣 SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣

3、的頻率呼吸機的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用 參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 潮氣量（Tidal Volume，VT） 每分通氣量（minute ventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP） 吸氣未正壓(PEEP) 平均氣道壓（MAP） 同步觸發(fā)靈敏度 4.時間參數(shù) ：通氣頻率(Rate) 吸氣時間（IT）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低盡量FiO2 100% 30 min 80% 12 h 55% 長期 無呼吸系統(tǒng)病變40% 呼吸系統(tǒng)病變40%-80%吸入氧

4、濃度（FiO2 ）吸入氧濃度（FiO2 ）吸入氧濃度，F(xiàn)iO2低濃度， 40%，早產(chǎn)兒 60%新生兒盡可能使用低濃度FiO2PIP是決定潮氣量 的主要因素提高PIP可使萎陷的肺泡擴張，PaO2上升；可增加MV，進(jìn)而使PaCO2下降PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險性吸氣峰壓（PIP）過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。吸氣峰壓（PIP）同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)： 因人而異（胎齡、體重） 因病而異（病種、病情、病期） 個別化、動態(tài)化 并根據(jù)血氣進(jìn)行調(diào)節(jié) 通過觀察胸廓起伏幅度及呼吸環(huán)來判斷 吸氣峰

5、壓（PIP）新生兒PIP一般 20 cmH2O左右調(diào)高PIP：兩肺廣泛實質(zhì)病變、肺出血 低氧血癥、高PaCO2調(diào)低PIP：早產(chǎn)兒（15-20 cmH2O左右） 肺部病變不嚴(yán)重者通過觀察胸廓起伏幅度來判斷吸氣峰壓（PIP）PEEP 維持肺泡穩(wěn)定, 改善通氣/血流比值, 降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張適當(dāng)?shù)?PEEP 能防止肺損傷 吸氣未正壓(PEEP)提高PEEP： 減少潮氣量，PaCO2增加，增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 吸氣未正壓(PEEP)呼氣末壓（PEEP）調(diào)高PEEP： 肺泡實變，肺水腫，NRDS， 4 6 cmH2O 肺出血，6 8 c

6、mH2O 調(diào)低PEEP： 無肺部病變者2-3cmH2OP-V低位拐點確定PEEP平均氣道壓（MAP）4個參數(shù)決定MAP：PIP，PEEP， FR ，Ti如MAP太高應(yīng)下調(diào)這4個參數(shù)無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張、肺出血，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。新生兒MAP 12 cmH2O ，早產(chǎn)兒 10 cmH2O 要注意氣漏平均氣道壓（MAP）潮氣量（Vt）潮氣量，Vt，Tidal Volume每分鐘通氣量，Minute Ventilation（MV）新生兒Vt一般 6 8 ml/kg，

7、早產(chǎn)兒 4 - 6 ml/kg容量肺損傷已成為新生兒機械通氣的重要問題呼吸機頻率（RR）Respiratory rate, RR預(yù)調(diào)RR一般40次/分左右如通氣不足， PaCO2 60 cmH2O，RR可調(diào)至50-70次/分吸氣時間（Ti）吸氣時間，Inspiratory Time（Ti）呼氣時間，Expiratory Time（Te）新生兒Ti一般 0.4 秒左右，早產(chǎn)兒0.2 -0.5秒Ti太長，過度通氣，氣漏 Ti太短，通氣不足Te 不需設(shè)定，Ti 決定 Te吸氣時間（Ti）吸/呼比（I ：E）由Ti決定生理狀態(tài)I：E 為1：1.5 - 2I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PI

8、P或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2 觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至1cmH2O 過高：患兒呼吸費力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā)觸發(fā)靈敏度（Strigger）FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。流 速（ FR） 流 速（ FR） FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為810L/分

9、，壓力波型為 方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費吸氣溫度濕度： 60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐: 35 供氣管道末端:37 吸氣溫度：30-35 （呼吸機濕化器）有效機械通氣維持動脈血氣/血pH 的基本要求(即PaCO2 和pH 正常, PaO2 達(dá)到基本期望值如至少 50-60 mmHg)無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用.患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290%動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)

10、節(jié)早產(chǎn)兒早期通氣策略（生后1周內(nèi)）避免插管如果插管：1）早期使用PS（生后2小時內(nèi)）2）短吸氣時間（0.24-0.4s）3）快速呼吸頻率（40-60次/min）4）低吸氣峰壓（14-20cmH2O)5）中等呼吸末正壓（4-6cmH2O)6）潮氣量（3-6 ml/kg）參數(shù)調(diào)節(jié)原則 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血氣結(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整上調(diào)參數(shù)時：調(diào)高較低參數(shù) 下調(diào)參數(shù)時：調(diào)低較高參數(shù)原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1 - 0.2 sec5 bpm0.05-0.1 低氧血癥的調(diào)節(jié)如SpO2 60 mmHg提示：1、氣道阻塞 2、通氣不足先吸痰，如仍高，增加通氣 上調(diào)RR， 然后上調(diào)PIP，Vt 低碳酸血癥問題如PaCO2 30-35 mmHg為低碳酸血癥低碳酸血癥可導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)該避免PaCO2一般保持在40 - 50 mmHg比較理想撤離呼吸機指征血氣正常: PIP16cmH2O; FiO20.4 PEEP=2-3cmH2O; RR10bpm（非絕對！）自主呼吸撤機后