早期胃癌篩查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀及診斷進(jìn)展課件

1、早期胃癌篩查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀及診斷進(jìn)展衛(wèi)生部頒布的中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010明確消化道腫瘤仍是我國(guó)癌癥防治工作的重點(diǎn)。前言發(fā)病率全球：胃癌在常見(jiàn)癌癥中發(fā)病率居第四位，在癌癥相關(guān)死因中居第二位。中國(guó)：每年死于胃癌的約有萬(wàn)人，占所有惡性腫瘤死亡的23，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的診斷率還不到十分之一、手術(shù)率為510。重慶：據(jù)2008年腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計(jì)居前六位的腫瘤中消化道腫瘤就占了四位，其中胃癌為第三位（萬(wàn)）。流行病學(xué)流行病學(xué)全世界發(fā)病率最高的為哥斯達(dá)黎加、日本、智利。我國(guó)居中上，我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的是福建省長(zhǎng)樂(lè)縣、遼寧莊河、山東臨朐。流行病學(xué)早期

2、胃癌預(yù)后良好，5年生存率達(dá)90%以上。進(jìn)展期胃癌5年生存率僅為30%40%。胃癌的早期診斷、早期治療對(duì)于提高胃癌的療效、降低 死亡率具有十分重要的意義。早期胃癌的概念癌細(xì)胞僅浸潤(rùn)至胃黏膜層和黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小胃癌：癌灶直徑在610mm。微小胃癌：癌灶直徑5mm。點(diǎn)狀癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本系列取材找不到癌組織。型（息肉樣型）：癌塊突出約5mm以上者。型（淺表型）：癌塊隆起或凹陷均在5mm以內(nèi)者。a型（淺表隆起型）b型（淺表平坦型）c型（淺表凹陷型）型（潰瘍型）：癌塊凹陷深度超過(guò)5mm以上者,但不超過(guò)黏膜下層息肉樣型 淺表型 潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下分型自然人群的普查門(mén)診機(jī)會(huì)性

3、篩查高危人群篩查早期胃癌篩查途徑早期胃癌篩查途徑：自然人群普查自然人群的普查從大量無(wú)癥狀人群中發(fā)現(xiàn)早期胃癌，最好的方法是開(kāi)展自然人群大規(guī)模普查。日本是普查篩選早期胃癌最成功的國(guó)家。日本每年用放射影像學(xué)方法普查大約500萬(wàn)人，每年發(fā)現(xiàn)胃癌30006000例，發(fā)現(xiàn)率約為，其中早期胃癌約占50。局限性普查需要相關(guān)機(jī)構(gòu)組織。要有足夠的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療資源。早期胃癌篩查途徑：自然人群普查策略通過(guò)對(duì)確診胃癌病例的回顧性分析，找出與胃癌發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素，如年齡、不良的飲食習(xí)慣、飲食質(zhì)量(高鹽、霉變食物)、腫瘤家族史、精神創(chuàng)傷史、性格、臨床癥狀等，用計(jì)算機(jī)進(jìn)行概率分析，計(jì)算出各因素作用大小，輔以分值，建立模型

4、，再用該模型給每個(gè)對(duì)象打分，初篩出高危個(gè)體，再行篩查。早期胃癌篩查途徑：自然人群普查我國(guó)普查的方法血清胃蛋白酶原（PG）法隱血珠篩查法秦德興等歷經(jīng)28年，在全國(guó)20多個(gè)省市，300多個(gè)縣，3070歲人群中開(kāi)展了隱血珠篩查，篩查1600多萬(wàn)人次，胃鏡精查近100萬(wàn)人次，檢出食管癌和胃癌7766例，2/3是早中期病例。本法特異性不高，但方法簡(jiǎn)便，受檢者痛苦小，可多次重復(fù)或作連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，在大規(guī)模人群普查中有較大使用價(jià)值。早期胃癌篩查途徑：自然人群普查門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查門(mén)診篩查各家醫(yī)院均可進(jìn)行凡有相關(guān)癥狀如上腹疼痛不適、上消化道出血及食欲減退、惡心嘔吐、飽脹噯氣等癥狀，即可入選，這是胃癌早期診斷的重要環(huán)

5、節(jié)。 日本學(xué)者研究表明近半數(shù)EGC無(wú)癥狀，甚至部分進(jìn)展期胃癌亦無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，主要依靠普通門(mén)診檢出。 早期胃癌篩查途徑：門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查優(yōu)點(diǎn)節(jié)約醫(yī)療資源。無(wú)需額外的花費(fèi)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用?；颊叩捻槕?yīng)性好。門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查是目前發(fā)展中國(guó)家提高胃癌篩查率及覆蓋率的一種切實(shí)可行的方法。早期胃癌篩查途徑：門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查局限性我國(guó)部分醫(yī)院胃鏡檢查指征偏嚴(yán)，往往有明顯癥狀才做檢查，胃癌診斷率雖然高，但早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低。策略提高醫(yī)生警惕性，適當(dāng)放寬x線和胃鏡檢查指征，有利于發(fā)現(xiàn)早期胃癌。早期胃癌篩查途徑：門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查高危人群癌前期病變指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化。包括以下連續(xù)過(guò)程：正常增生低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別

6、上皮內(nèi)瘤變浸潤(rùn)癌癌前疾病與胃癌相關(guān)的胃良性疾病。早期胃癌篩查途徑：高危人群篩查胃的癌前疾病慢性萎縮性胃炎。胃息肉。炎性息肉：多2cm的廣基息肉。殘胃炎：畢式胃大部切除術(shù)后1015年殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%。胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%2%。早期胃癌篩查途徑：高危人群篩查癌前期病變腸型化生：分小腸型和大腸型。上皮內(nèi)瘤變：2000年WHO把上皮內(nèi)瘤變分為低級(jí)別和高級(jí)別兩個(gè)級(jí)別。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：包括原上皮輕度和中度異型(不典型)增生。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：包括原上皮重度異型(不典型)增生和原位癌。早期胃癌篩查途徑：高危人群篩查“九五”至“十五”期間，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)采用血清PG法、胃鏡及胃黏膜活檢兩輪篩

7、查法，在遼寧莊河胃癌高發(fā)區(qū)先后對(duì)11047例高危人群進(jìn)行胃癌篩查，共發(fā)現(xiàn)胃癌69例，其中早期胃癌41例(59.4%)。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，在莊河地區(qū)高危人群中每投入8448元人民幣進(jìn)行篩查治療，就可以減少一例胃癌的死亡。早期胃癌篩查途徑：高危人群篩查存在的問(wèn)題：在日本和韓國(guó)，有相當(dāng)數(shù)量無(wú)癥狀自愿者參與胃癌的篩查。而我國(guó)普通人群缺乏胃癌特別是早期胃癌的相關(guān)知識(shí)，因此依從性較差。策略：加強(qiáng)抗癌防癌等相關(guān)知識(shí)的宣傳，使一些亞健康人群自愿參與胃癌的篩查。在高危人群中采用適宜的篩查建議和方法。進(jìn)一步研究建立有效的癌癥篩查方案和篩查檔案。早期胃癌篩查途徑：高危人群篩查我院為建立胃癌早診早治篩查點(diǎn)做了

8、一系列的工作根據(jù)中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要牽頭擬定了重慶市腫瘤防治綱要?；I備建立全市的腫瘤防治專家?guī)?。參與了腫瘤篩查及早診早治的項(xiàng)目。收集高危人群的數(shù)據(jù)資料、建立早期胃癌篩查資料數(shù)據(jù)庫(kù)。制定了有效的早期胃癌篩查方案并申報(bào)了市衛(wèi)生局課題。早期胃癌的篩查加強(qiáng)抗癌防癌等相關(guān)知識(shí)的宣傳。編印了腫瘤防治知識(shí)、癌癥康復(fù)指南。成立了癌癥病人康復(fù)俱樂(lè)部，對(duì)癌癥病人進(jìn)行心理調(diào)查及心理輔導(dǎo)治療。到社區(qū)及機(jī)關(guān)單位開(kāi)展腫瘤防治科普知識(shí)講座。舉辦了腫瘤防治宣傳周等大型公益活動(dòng)。建立了腫瘤防治網(wǎng)。組織腫瘤學(xué)專家到區(qū)縣進(jìn)行各種形式的義診。早期胃癌的篩查我院開(kāi)展早期胃癌篩查的目的提高早期胃癌檢出率，降低死亡率、提高患者生存質(zhì)

9、量。提高大眾健康保健意識(shí)。探索適合我市醫(yī)療資源狀況的最佳篩查方案，為我市制定經(jīng)濟(jì)有效的胃癌早診早治方案提供依據(jù)。建立胃癌篩查規(guī)范及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推廣我市胃癌規(guī)范化診治。為國(guó)家在重慶地區(qū)建立胃癌早診早治篩查點(diǎn)做準(zhǔn)備。早期胃癌的篩查腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)血清胃蛋白酶原（PG）檢測(cè)放射學(xué)檢查 胃氣鋇雙重造影 多層螺旋CT（MSCT）檢查 內(nèi)鏡檢查 普通胃鏡、色素內(nèi)鏡、紅外線內(nèi)窺鏡檢查、超聲內(nèi)鏡（EUS）、共聚焦內(nèi)鏡、電子放大內(nèi)鏡、放大色素內(nèi)鏡及窄帶成像技術(shù)等早期胃癌的診斷方法腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)來(lái)源于胚胎的標(biāo)志物：胎兒硫糖蛋白（FSA）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等酶：-葡萄糖醛酸酶、乳糖脫氫酶及其同

10、工酶、胃蛋白酶原（PG）等胃癌單克隆抗體：MG7、S4、C-NCS、GIF等癌基因產(chǎn)物：Pras21、C-erb2、P185、Ras，P53，P16，Cert等；糖鏈抗原：CA19-9、CA50、CA72-4、CA95、CA242等。早期胃癌的診斷方法：標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的評(píng)價(jià)敏感性和特異性不高,對(duì)胃癌的診斷意義尚無(wú)定論早期診斷意義不大檢測(cè)困難、程序繁瑣、耗時(shí)、需要昂貴的設(shè)備尋找敏感性好、特異性高、檢測(cè)簡(jiǎn)單、快速的生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于胃癌的早期診斷具有極其重要的意義。早期胃癌的診斷方法：標(biāo)志物血清胃蛋白酶原（PG）法是一種通過(guò)檢測(cè)胃黏膜萎縮和炎癥狀況來(lái)判斷胃癌高危人群的篩查方法。萎縮性胃炎和胃

11、癌患者:PG、PG/PG比率(PGR)均顯著下降 晚期胃癌患者PG、PGR水平顯著低于早期患者 早期胃癌的診斷方法：血清PG法PG法檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便、易行、無(wú)創(chuàng)、依從性好。敏感性及特異性較高?？梢杂行饪s高危人群，降低胃鏡精查率。指導(dǎo)臨床用藥，減少病人根據(jù)癥狀盲目用藥?？梢詣?dòng)態(tài)隨訪胃病患者，減少病人做胃鏡的次數(shù)。早期胃癌的診斷方法：血清PG法早期胃癌的診斷方法：放射學(xué)檢查 胃氣鋇雙重造影 胃氣鋇雙重造影是通過(guò)雙對(duì)比像、黏膜像、充盈像和壓迫像等清晰地顯示胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，四種檢查方法可相互補(bǔ)充證實(shí)，提高EGC的檢出率。日本每年用放射影像學(xué)方法普查大約500萬(wàn)人，胃癌檢出率為，其敏感度為，特異度為。

12、我國(guó)也開(kāi)展了該項(xiàng)普查，胃癌檢出率為，其中EGC占。放射影像學(xué)檢查可疑者，必須經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。多層螺旋CT（MSCT）檢查對(duì)于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周?chē)鞴俚那址?、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值。在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。在術(shù)前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價(jià)值。MSCT對(duì)EGC和進(jìn)展期胃癌的檢出率分別為和100CT模擬胃鏡診斷EGC的陽(yáng)性符合率達(dá)到70以上，甚至可顯示直徑僅為1cm的病灶。 缺點(diǎn)：目前還無(wú)法鑒別黏膜癌和黏膜下癌。早期胃癌的診斷方法：放射學(xué)檢查 普通胃鏡 最直接、最有效的方法為提高檢出率建議檢查前10分鐘給予去泡劑口服 為避免漏診，建議取活檢5塊以上

13、。胃鏡檢查出的萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃及胃息肉等癌前疾病須嚴(yán)格隨訪。局限性：無(wú)法顯示病變的腔外擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。早期胃癌的診斷方法：普通胃鏡 普通胃鏡早期胃癌息肉樣型（型）。胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌。早期胃癌的診斷方法：普通胃鏡 普通胃鏡早期胃癌淺表隆起型（a型）：胃竇后壁丘樣隆起，類(lèi)圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌。早期胃癌的診斷方法：普通胃鏡 普通胃鏡早期胃癌淺表凹陷型（c型），活檢證實(shí)為高分化腺癌。早期胃癌的診斷方法：普通胃鏡 普通胃鏡早期胃癌潰瘍型（型）：胃竇前壁潰瘍，形狀不規(guī)則、邊緣不整齊、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內(nèi)

14、黏液細(xì)胞癌。早期胃癌的診斷方法：普通胃鏡 色素內(nèi)鏡為提高早期胃癌，特別是提高小胃癌和微小胃癌的診斷準(zhǔn)確性，常采用黏膜色素染色法。通過(guò)含有色素的溶液對(duì)胃黏膜著色，使病變組織與正常黏膜形成明顯對(duì)比，從而獲得更確切的形態(tài)學(xué)判斷，為鉗取活檢標(biāo)本提供正確的目標(biāo)。早期胃癌的診斷方法：色素內(nèi)鏡 按染色原理分類(lèi)直視染色法：美藍(lán)對(duì)比染色法：靛胭脂反應(yīng)染色法：剛果紅標(biāo)記染色法（紋身法）：印度墨汁、美藍(lán)雙重染色法：剛果紅美藍(lán)、靛胭脂美藍(lán)其他：熒光染色、光敏染色早期胃癌的診斷方法：色素內(nèi)鏡 雙重染色法：可更清晰、更全面地反應(yīng)黏膜顏色的變化。剛果紅美藍(lán)靛胭脂美藍(lán)日本報(bào)道，通過(guò)這種聯(lián)合染色法，可將早期胃癌檢出率由28提高

15、到89，微小型和平坦型癌的檢出率分別由25、27提高至75和83。早期胃癌的診斷方法：色素內(nèi)鏡 其他染色法：熒光染色、光敏染色亦屬?gòu)V義色素內(nèi)鏡范疇，但其本身不能直接被肉眼識(shí)別，需復(fù)雜的專門(mén)設(shè)備。日本學(xué)者通過(guò)前瞻性雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)白光源內(nèi)鏡相比,自發(fā)熒光內(nèi)鏡檢查診斷早期胃癌的特異性較低,無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)早期胃癌的診斷方法：色素內(nèi)鏡 早期胃癌的診斷方法：色素內(nèi)鏡 早期胃癌淺表隆起型（a型）具有內(nèi)鏡與超聲波雙重功能可以清晰地觀察到胃黏膜的黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層5層結(jié)構(gòu)對(duì)黏膜癌、黏膜下癌及漿膜癌的診斷正確率分別為、60確定浸潤(rùn)深度與范圍準(zhǔn)確率為80%-90%早期胃癌的診斷方法：

16、超聲內(nèi)鏡 確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率75%-80%進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期為選擇合理的治療方式提供依據(jù)鑒別EGC和進(jìn)展期胃癌準(zhǔn)確率可達(dá)7080對(duì)癌灶局限于黏膜下層，而黏膜表面無(wú)明顯形態(tài)和色澤改變的EGC仍可清楚判斷。早期胃癌的診斷方法：超聲內(nèi)鏡 早期胃癌淺表凹陷型（c型）：高頻超聲小探頭顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）早期胃癌的診斷方法：超聲內(nèi)鏡 特點(diǎn)共聚焦電子顯微鏡與內(nèi)窺鏡結(jié)合的產(chǎn)物借助局部染色對(duì)細(xì)胞核成像能進(jìn)行大面積的組織學(xué)檢查，實(shí)時(shí)的組織學(xué)診斷，有針對(duì)性的活檢可深入組織深處進(jìn)行虛擬光學(xué)切片分割，進(jìn)行細(xì)胞水平的組織學(xué)成像?？蛇M(jìn)行幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)早期胃癌的診斷方法：共聚焦鏡 常規(guī)

17、內(nèi)鏡 10X 無(wú)顯微細(xì)節(jié)放大內(nèi)鏡 100X可見(jiàn)隱窩共聚焦內(nèi)鏡 1000X可見(jiàn)隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu)早期胃癌的診斷方法：共聚焦鏡 優(yōu)點(diǎn)在治療階段及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，制定有利的策略降低腫瘤死亡率。研究表明其效果等同于傳統(tǒng)活組織學(xué)檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)99%，靈敏度97.4%，特異性99.4%。 鑒于特殊“智能活檢”方法的采用，避免了盲目活檢取樣優(yōu)化了內(nèi)鏡的工作流程，有利于及時(shí)做出治療決定早期胃癌的診斷方法：共聚焦鏡 放大內(nèi)鏡:將內(nèi)鏡下的物像放大幾十倍甚至上百倍清晰顯示消化道黏膜的腺管開(kāi)口、微細(xì)血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)變化早期胃癌顯示為黏膜上皮下毛細(xì)血管和集合靜脈消失，并出現(xiàn)大小、外形和分布不規(guī)則的腫瘤微血管。黏膜胃小凹的消失或不規(guī)則是判斷早期胃癌的依據(jù)之一。放大色素內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡與組織化學(xué)技術(shù)相結(jié)合。早期胃癌的診斷方法：放大內(nèi)鏡 窄帶成像技術(shù)（NBI）是在放大內(nèi)鏡和色