2021推薦ESC指南心包疾病課件(53頁P(yáng)PT)

1、ESC指南心包疾病第1頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科表 1. 心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的診斷推薦1. 推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（，C）2. 推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖檢查。（，C）3. 推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 線檢查。（，C）4. 推薦急性心包炎患者評估炎癥標(biāo)記物（如 CRP）和心肌損傷（如 CK，肌鈣蛋白）。（，C）第3頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的治療推薦1. 推薦高危急性心包炎患者住院治療（至少一個(gè)危險(xiǎn)因素）。（，B）2. 推薦低危急性心包炎患者門診治療。（，B）3

2、. 推薦 1 周后抗炎治療反應(yīng)評估。（，B）第4頁，共53頁。第5頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科第6頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎抗炎治療常用藥物第7頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的治療推薦1. 推薦阿司匹林或 NSAIDs 聯(lián)合胃保護(hù)藥物作為治療急性心包炎一線藥物。（，A）2. 推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林 /NSAIDs 治療急性心包炎的一線藥物。（，A）3. 血清 CRP 指導(dǎo)治療時(shí)長及評估治療反應(yīng)。（a，C）4. 阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)

3、類固醇。（a，C）5. 非運(yùn)動(dòng)員急性心包炎應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，直至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常。（a，C）6. 對于運(yùn)動(dòng)員，推薦限制運(yùn)動(dòng)的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常至少 3 個(gè)月。（a，C）7. 皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（，C）第8頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和 NSAIDs 應(yīng)逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時(shí)間延長第9頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科糖皮質(zhì)激素如何逐漸減量（以強(qiáng)的松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時(shí)間，快速減量至 25 mg/ 天。強(qiáng)

4、的松 25 mg 相當(dāng)于甲潑尼龍 20 mg。b：患者無癥狀且 C- 反應(yīng)蛋白正常時(shí)可減量，尤其是劑量25 mg/ 天時(shí)。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/ 天，維生素 D 為 800-1000IU/ 天。此外，長期糖皮質(zhì)激素治療， 50 歲男性或絕經(jīng)女性患者，強(qiáng)的松起始劑量 5mg7.5 mg/ 天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。第10頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦1. 阿司匹林和 NSAID 是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（，A）2. 秋水仙堿（0.5 mg，2/d；

5、對體重 6 個(gè)月）。（a，C）4. 治療期間通過監(jiān)測 C- 反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評估治療效果。（a，C）5. C- 反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（a，C）6. 對秋水仙堿無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（b，C）第11頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦7. 復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動(dòng)員患者限制活動(dòng)至癥狀緩解和 C- 反應(yīng)蛋白正常。（a，C）8. 復(fù)發(fā)性心包炎運(yùn)動(dòng)員患者至少限制活動(dòng) 3 個(gè)月，直到癥狀緩解，C- 反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常。（a，C）9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時(shí)，可以給藥中等劑量的阿司匹林

6、（1g-2.4 g/d）。（a，C）10. 如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每 8 小時(shí)給予最大劑量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（a，C）11. 糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）第12頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時(shí)，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包積液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）。

7、很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾?。ū馓殷w炎、肺炎）、胃腸道炎同時(shí)發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。第13頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科1. 定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白 I 或 T，CK-MB）升高，在超聲心動(dòng)圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢

8、。然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無或輕度左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。心包炎患者懷疑同時(shí)有心肌炎時(shí)，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯冠狀動(dòng)脈疾病表現(xiàn)時(shí)，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。第14頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2. 治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林 1.5g-3 g/d）或 NSAID（布洛芬 1.2g-2.4g/d 或吲哚美辛 75-150 mg/d）控制胸痛。如果對阿司匹林或 NS

9、AID 禁忌、不能耐受、無效時(shí)，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動(dòng)及久坐。對于單發(fā)心包炎，非運(yùn)動(dòng)人員在疾病停止活動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)員 3 個(gè)月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開始，至少限制活動(dòng) 6 個(gè)月。第15頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科3. 預(yù)后心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險(xiǎn)。第16頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1. 心包炎患者懷疑有心肌炎時(shí)，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素），排除急性冠脈綜合征。（

10、，C）2. 心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（，C）3. 心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測。（，C）4. 非運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動(dòng)久坐 6 個(gè)月。（，C）5. 經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（a，C）第17頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液正常的心包囊內(nèi)有 10ml-50 ml 的液體，在心包膜間充當(dāng)潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時(shí)，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動(dòng)力學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成

11、分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動(dòng)圖半定量分為輕度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大型（20mm）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在 X 線，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。第18頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科1. 臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈?。?，吞咽困難（食管），聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動(dòng)過緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異

12、常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時(shí)，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時(shí)可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動(dòng)圖，同時(shí)可以進(jìn)行積液半定量及評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度。CT 和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。第19頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液的診斷推薦1. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（，C）2. 胸部 X 線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（，C）3. 所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測（C- 反應(yīng)蛋白）。（，C）4. 懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮 CT 或心臟核磁共振檢查。

13、（a，C）第20頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液的治療推薦1. 心包積液的高?；颊呓ㄗh住院治療。（，C）2. 根據(jù)流程圖進(jìn)行分診。（，C）3. 治療引起心包積液的病因?qū)W。（，C）4. 心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時(shí)，給予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙堿及心包炎治療。（，C）5. 心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細(xì)菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（，C）第21頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸部 x 光

14、片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液 81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時(shí)收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時(shí)下降大于 10 mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低 QRS 波和電交替。超聲心動(dòng)圖是識別心包積液和估計(jì)其大小、位置和血液動(dòng)力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。CT 和 CMR 往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動(dòng)圖不可行時(shí)進(jìn)行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動(dòng)圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過針刺進(jìn)行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。第22頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科縮窄性

15、心包炎急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（2-5%），病毒性和特發(fā)性心包炎最少（500mg/dl，膽固醇 / 甘油三酸酯 1，淋巴細(xì)胞明顯優(yōu)勢。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營養(yǎng)。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導(dǎo)管進(jìn)展時(shí)，應(yīng)考慮外科治療。（IIa，C）（4）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用 100ug3/d，2 w）治療。（IIb，C）第44頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科其他類型的心包疾病3. 藥物相關(guān)性心包炎、心包積

16、液心包對藥物的反應(yīng)罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。4. 代謝性疾病相關(guān)的心包疾病主要相關(guān)疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發(fā)生在 5%-30% 的甲狀腺功能減退的患者。診斷依據(jù)為高促甲狀腺激素（TSH）水平和心電圖表現(xiàn)為相對心動(dòng)過緩和低 QRS 波。5. 不同年齡和性別的心包疾病第45頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科其他類型的心包疾病6.兒童急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療建議（1）高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥狀消失。（I，C）（2）秋水仙堿應(yīng)該被視為治療兒童急性復(fù)發(fā)性心包炎的輔助用藥。（IIa，C）（3）抗 IL-1 藥物可被用于兒童復(fù)發(fā)性心包炎

17、，尤其是出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇依賴時(shí)。（IIb，C）（4）阿司匹林與 Reyes 綜合征和肝毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，不推薦兒童使用。（III，C）（5）糖皮質(zhì)激素由于在兒童生長發(fā)育存在越來越多的嚴(yán)重副作用，除非有特定的適應(yīng)癥等自身免疫性疾病，否則不推薦使用。（III，C）第46頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科其他類型的心包疾病7. 孕婦相關(guān)的心包疾病最常見的與懷孕相關(guān)心包疾病是心包積液，通常在懷孕后期可有良性的輕度積液。通常是無癥狀，臨床檢查和心電圖通常是正常的。在一些情況下，可有輕微高血壓和 / 或非特異性的 ST-T 變化記錄。8. 老年患者心包疾病大多數(shù)指南并沒有討論多病共患的老年患者的心包疾

18、病的適用性所以只存在專家個(gè)人意見。老年人認(rèn)知障礙，治療依從性和遵從性可能存在問題的，視覺或聽覺及本身身體程度較差。吲哚美辛的應(yīng)用尚不明確，秋水仙素劑量應(yīng)該減半，此外，還應(yīng)特別注意評估腎損傷和藥物之間相互作用。第47頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科第48頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科第49頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科第50頁，共53頁。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 CMR=心臟核磁共振；CRP=C反應(yīng)蛋白；CT=計(jì)算機(jī)斷層掃描；ECG=心電圖；ESR=紅細(xì)胞沉降率；NSAID=非甾體類抗炎藥；TB=肺結(jié)核；WBC=白細(xì)胞* 至少符合下列條件之一者為高危：高熱（38C），亞急性病程無明確的急性發(fā)作、大量心包積液（如，舒張期無回聲區(qū)20 mm），心臟填塞，NSAID治療無反應(yīng)，心肌心包炎，免疫抑制，外傷或口服抗凝藥治療。第51頁，共53頁。Thank You !第52頁，共53頁。