神經(jīng)危重癥的液體管理課件

1、神經(jīng)危重癥的液體管理 正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 鈉和40-70ml 鉀。尚有700ml不顯性失水皮膚：300-500 ml, 呼吸：300ml。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開(kāi)放氣道，失水300-500ml一般情況，每日應(yīng)補(bǔ)水1500-2500 ml,鹽：克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過(guò)3000ml。液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或。盡量選擇經(jīng)口或鼻飼補(bǔ)充。體溫每升高一度增加300ml。急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷睇}水，林格氏液或Hartmanns液。保持出入量平衡，監(jiān)

2、測(cè)。在無(wú)明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者能從補(bǔ)液中受益？在血管內(nèi)容積減少的早期，人體可通過(guò)代償機(jī)制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現(xiàn)，盡早補(bǔ)充，可防止低血容量的發(fā)生。敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時(shí)才能表現(xiàn)出來(lái)，體位性低血壓20-30%動(dòng)態(tài)評(píng)估更為可靠 液體喪失和休克 % 脫水檢查發(fā)現(xiàn)5液體丟失史，但體檢時(shí)無(wú)任何發(fā)現(xiàn)*5口腔粘膜干燥，無(wú)心動(dòng)過(guò)速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY( :/ cvmb

3、/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)Wayne E. Wingfield, MS, DVM *機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)，AngII，腎臟鈉的排泄調(diào)節(jié)血容量：靜脈收縮，增強(qiáng)心肌收縮和心率，動(dòng)脈收縮，腎素分泌增加提高AngII水平，血管收縮，腎小管鈉重吸收AngII和醛固酮增加常見(jiàn)錯(cuò)誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經(jīng)的興奮可使心臟填充壓增高，在補(bǔ)液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預(yù)測(cè)血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補(bǔ)液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補(bǔ)液的絕對(duì)禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體

4、進(jìn)入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補(bǔ)充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。由于患者在短期內(nèi)大量補(bǔ)液而停止補(bǔ)液：關(guān)健取決于給予的液體量是否足夠，患者對(duì)補(bǔ)液的客觀反響。心動(dòng)過(guò)速是低血容量造成，補(bǔ)液后應(yīng)該心率減慢：如果單純只有低血量問(wèn)題補(bǔ)液后心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該得到糾正，但應(yīng)激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，受體沖動(dòng)劑均可以引起心動(dòng)過(guò)速。補(bǔ)液后CVP大于12mmHg，說(shuō)明低血容量得到糾正：CVP和肺動(dòng)脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負(fù)荷、胸腔內(nèi)壓增高、0點(diǎn)校正、正壓通氣使CVP的可靠和準(zhǔn)確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴(kuò)張能力，使填充壓和血管內(nèi)容積之間的線性關(guān)系難以評(píng)價(jià)。如果輸液后右心填

5、充壓沒(méi)有增高，那么繼續(xù)補(bǔ)液直到糾正低血容量有適宜的。如果輸液后血壓和心輸出量沒(méi)有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護(hù)或低于以下水平，更有意義。將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至心臟填充壓在輸液后的動(dòng)態(tài)變化上，尤其是對(duì)血管內(nèi)容積和其內(nèi)在的原因不明時(shí)，能幫助醫(yī)師防止以上錯(cuò)誤。休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性心源性 左室 右室 / 分布性 感染性 過(guò)敏性 / 神經(jīng)源性梗阻性普通患者一般可以通過(guò)每日的出入量來(lái)指導(dǎo)輸液，但對(duì)有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 輸液后如何對(duì)心血管反響做定量分析？ 如何適宜糾正液體缺乏？ 如何最低限度的減少液體過(guò)載對(duì)心肺的影 響？監(jiān)測(cè)內(nèi)容心

6、臟填充壓CVP，PAOP心搏量SV、SVV心率血壓尿量外周血管阻力PVPI動(dòng)脈血壓的波形：PPVCIGEDV血乳酸中心靜脈氧飽和度3-7， 2-5法那么在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次CVP或肺動(dòng)脈楔壓PAOP，如果PAOP3mmHg或CVP7mmHg，CVP5mmHg，終止輸液。Fluid challenge revisted液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴(kuò)容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復(fù)蘇中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國(guó)際上使用較廣除嘔吐患者，低氯。需考慮水腫，損失腹瀉，電解質(zhì)平衡，腎

7、功能等情況。CrystalloidColloidIntravascular persistancePoorGoodHaemodynamic stabilisationTransientProlongedRequired infusion volumeLargeModerateRisk of tissue oedemaObviousInsignificantEnhancement of capillary perfusionPoorGoodRisk of anaphylaxisNilLow to moderatePlasma colloid osmotic pressureReducedMain

8、tainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloids and colloids晶體在1-4小時(shí)快速分布至組織間隙Persistence of fluids in circulationAlbumin 4% (SPPS)Raises oncotic pressureCochrane analysisHigher mortality than using crystalloidsSince refuted (SAFE 2004)Useful for hypoalbuminaemiaUse limitedliver and renal disease, BurnsSB

9、P自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *.Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICMCritical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2021.Figure 2. Forrest plot

10、 showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.17項(xiàng)研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體 對(duì)sepsis來(lái)說(shuō)死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047). SSC，2021推薦使用晶體作初始的液體復(fù)蘇1A不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉1B不推薦分子量大于20

11、0Kd的HES1B，不推薦任何HES用于有AKI風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者1C。白蛋白可用于severe sepsis患者的液體復(fù)蘇中2B使用白蛋白患者，24月死亡率33.2%，生理鹽水20.4%，嚴(yán)重TBI，44.8%，鹽水22.2%2225例 TBI回憶性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體，Am J surg,2021隊(duì)列人群研究發(fā)現(xiàn)非動(dòng)脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血，6個(gè)月的不良預(yù)后明顯增加，Br J Neurosurg ,2021ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白1C不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體1CTo transfuse or not to trans

12、fuse?That is the question血紅素低于7克，急性失血12%(敏88%，特93%)PLS：首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。食道超聲實(shí)時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈直徑和血流速度和PPV。謝*，男，61歲，因右側(cè)肢體無(wú)力、頭暈、言語(yǔ)不清、吞咽障礙1天入院2021-11-05入院。糖尿病史4年。查：神清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)中樞性肢體癱瘓，肌力IV級(jí)，感覺(jué)-，雙巴氏征-頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦堵塞。左半球？腦干？11月6日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無(wú)胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位呼吸困難好轉(zhuǎn)，速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%,

13、氣管插管，血壓75 /42mmHg用鎮(zhèn)靜藥后,升壓藥維持。生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。胸片正常，無(wú)心臟病和哮喘史，無(wú)顯性誤吸，心電圖開(kāi)始疑缺血，后動(dòng)態(tài)檢查正常，BNP、心肌酶和肌鈣蛋白正常。7日查房時(shí)，P110次/分，R25次/wv ,BP110/60mmHg。發(fā)現(xiàn)汗多，皮膚脫水明顯, 腳趾皮膚溫度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO監(jiān)測(cè)， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。補(bǔ)液：7日從13:00至21：10，2400ml，CI：，GEDV 739，。至次日7:00尿量1094ml。7日補(bǔ)液3197m

14、l，8日補(bǔ)液：1761ml，出量：1332ml。，GEDV 737，EVLW 7.1.9號(hào)補(bǔ)液2590ml，尿2510ml，GEDV 864ml,EVLW 8.3.8號(hào)停升壓藥，9號(hào)撤機(jī)，10號(hào)撥管。10號(hào)查體：P68次/分，R22次/分度，神清，右側(cè)肢體肌力III級(jí)。肺水腫原因：藥物性？中樞神經(jīng)原性肺水腫？無(wú)顯性誤吸，肺動(dòng)脈栓塞。Normal rangesESO， stroke，2021許多中風(fēng)患者有脫水，尤其是有意識(shí)障礙吞咽困難的患者，脫水與不良預(yù)后有關(guān)；有脫水的患者均應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，糾正低血容量。液體復(fù)蘇均應(yīng)考慮使用鹽水，僅在有低血糖的情況下使用葡萄糖。用其他液體進(jìn)行擴(kuò)容血液稀釋療法未能在