第十二章-骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)課件

1、大家好 第十二章 骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 胡超華學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握骨關(guān)節(jié)炎的定義、臨床特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容和方法掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的目標(biāo)、措施和方法熟悉骨關(guān)節(jié)炎的分類和流行病學(xué)概況了解骨關(guān)節(jié)炎的病因、病理和發(fā)病機(jī)制第一節(jié) 概 述一、定 義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis OA)是一種常見的、由多種因素引起，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板病變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。OA主要影響負(fù)重大，活動(dòng)多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis OA

2、)相關(guān)概念骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis) 退行性關(guān)節(jié)炎(degenerative arthritis) 增生性骨關(guān)節(jié)炎(hypertrophic osteoarthritis)肥大性關(guān)節(jié)炎(hypertrophic arthritis) 老年性骨關(guān)節(jié)炎(senile osteoarthritis) 膝關(guān)節(jié)OA臨床病例：患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年膝關(guān)節(jié)OA：X線平片二、分 類原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA，多見于中老年 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA，多見于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢

3、性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病 第四節(jié) 骨折的急救 一、骨折概述 骨折急救的目的是用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命，保護(hù)傷肢，使其安全而迅速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院妥善治療 原發(fā)性 (特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎的分類繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的分類三、流行病學(xué)概況患病率：OA的總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%17%，60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53% 。性別：膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24.7和54.6，髖OA為11.1和26.0。年齡：OA隨著增齡而發(fā)病率顯著增高。 （Butter等報(bào)告：44歲以下、4559歲、 60歲以上三組人群的影像學(xué)

4、患病率分別 為6.2、21.6和42。） OA在中老年人中的分布(患病率) 部位：骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和脊柱關(guān)節(jié)。種族： 無(wú)顯著種族及地域的差異。 (有研究表明，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。) 四、病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因1.一般性因素 (1)年齡 (2)性別 (3)肥胖 (4)營(yíng)養(yǎng) 2.遺傳性因素 (1)研究表明：遺傳因素與遠(yuǎn)端指間關(guān) 節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)）的發(fā)生有關(guān)。 其遺傳機(jī)制涉及常染色體單基因異 常，該基因女性占優(yōu)勢(shì)，故該型OA 在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。 (2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA的危

5、險(xiǎn)性增高。手關(guān)節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）Heberden結(jié)節(jié)(希伯登氏結(jié)節(jié))是指手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出物Bouchard結(jié)節(jié)(布夏爾氏結(jié)節(jié))是指手指近端指間關(guān)節(jié)背面的骨性結(jié)節(jié)3.機(jī)械損傷性因素 (1)關(guān)節(jié)損傷 (2)機(jī)械應(yīng)力因素 4.免疫學(xué)因素 (1)研究表明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補(bǔ)體C3 (2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：抗原抗體在補(bǔ)體介導(dǎo)下對(duì)軟骨具有損傷作用 (3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細(xì)胞聚集及單核細(xì)胞的浸潤(rùn) (4)細(xì)胞因子在OA中的作用 OA發(fā)生時(shí)IL-1和TNF-在軟骨細(xì)胞中的表達(dá)增多并促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟

6、骨破壞。OA發(fā)生的基本原因可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。 5.其它因素 肌力低下 內(nèi)分泌紊亂 骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)軟骨代謝異常(二)發(fā)病機(jī)制1.機(jī)械損傷學(xué)說(shuō) 2.軟骨免疫機(jī)制學(xué)說(shuō) 3.細(xì)胞因子失衡學(xué)說(shuō) 五、病 理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關(guān)節(jié)囊及 周圍肌肉第二節(jié) 臨床特點(diǎn)一、癥 狀 (一)關(guān)節(jié)疼痛 (二)關(guān)節(jié)僵硬 (三)關(guān)節(jié)腫大 (四)關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲 (五)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙劉,女,36,體重90kg,左膝退變，內(nèi)側(cè)半月板退行性損失，游離體二、體 征 (一)壓痛 (二)關(guān)節(jié)腫大和關(guān)節(jié)積液 (三)關(guān)節(jié)摩擦感 (四)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 (五)關(guān)節(jié)畸形 (六)其它

7、：肌肉萎縮和肌無(wú)力亦較常見一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形三、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。 伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。 (二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，嚴(yán)重者可見關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位 。CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。膝關(guān)節(jié)OA：X線平片髖關(guān)節(jié)OA：X線平片手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：緊密排列的波狀骨性輪

8、廓，近側(cè)指骨骨贅（箭示）恰好與相鄰指骨的凹陷相匹配，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面的指狀突起。手關(guān)節(jié)OA遠(yuǎn)、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關(guān)節(jié)囊骨贅、軟骨下硬化及指骨內(nèi)外側(cè)半脫位導(dǎo)致的折線樣外觀。手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。四、診 斷 多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無(wú)癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。 不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 表12-1 手關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè)；3.掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)；4.遠(yuǎn)端指間

9、關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)；5.10個(gè)指定關(guān)節(jié)中有1個(gè)或1個(gè)以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關(guān)節(jié)OA。注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)含雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，和雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)。 表12-2 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲； 3.晨僵30分鐘； 4.年齡38歲； 5.膝檢查有骨性肥大。 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者， 可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。 臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅； 3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎； 4.年齡40歲； 5.晨僵30分鐘； 6.有骨摩擦聲。

10、 滿足1+2條或1+356條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。 表12-3 髖關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛 2.血沉20毫米/小時(shí) 3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅 4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關(guān)節(jié)OA 第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定一、疼痛評(píng)定：采用視覺模擬評(píng)分指數(shù)（visual analogous score or scale,VAS）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛 二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測(cè)量主要了解患肢和患病關(guān)節(jié)周圍的肌肉 有無(wú)萎縮，患病關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹或膨大 三、肌力評(píng)定

11、 (一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力 (二)髖關(guān)節(jié)OA髖屈、伸肌群肌力髖內(nèi)收、外展肌群肌力髖內(nèi)外旋肌群肌力(三)手關(guān)節(jié)OA掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸有關(guān)肌肉的肌力手指內(nèi)收外展肌肉肌力握力測(cè)定(四)脊柱關(guān)節(jié)OA主要檢測(cè)頸椎和腰椎屈伸活動(dòng)有關(guān)肌群肌力 康復(fù)評(píng)定（重點(diǎn)） 等速肌力測(cè)試四、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：評(píng)定目的：在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，進(jìn)而判斷是否對(duì)日常生活活動(dòng)產(chǎn)生影響。 表12-4 各關(guān)節(jié)活動(dòng)度不嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)最低范圍 五、手功能評(píng)定六、下肢功能評(píng)定Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng) Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)七、日常生活活動(dòng)（activit

12、y of daily living,ADL）能力評(píng)定關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)ADL影響的評(píng)定Stewart軀體活動(dòng)能力評(píng)定 表12-5 關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)日常生活影響的評(píng)定 表12-6 軀體活動(dòng)能力評(píng)定 軀體活動(dòng)能力評(píng)定方法：1.按項(xiàng)目編號(hào)從1開始評(píng)定。2.如l、2等項(xiàng)能完成，以上各項(xiàng)理應(yīng)能完 成，則不必再逐項(xiàng)進(jìn)行。3.評(píng)定時(shí)對(duì)每項(xiàng)均應(yīng)用“能”，“能、但慢” 和“不能”三種回答。4.根據(jù)患者用“能”回答的項(xiàng)目，判定其軀 體活動(dòng)能力處于何種水平。八、生活質(zhì)量評(píng)定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)來(lái)評(píng)定。 表12-7 關(guān)節(jié)炎

13、影響測(cè)定量表續(xù)表 續(xù)表 續(xù)表續(xù)表AIMS評(píng)定方法1.將每大項(xiàng)中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分?jǐn)?shù)最高的一題即為該項(xiàng)評(píng)分。2.將項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得總分，總分越高，表示關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的影響越重，患者的生活質(zhì)量越差。骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療康復(fù)評(píng)定 診斷明確 第四節(jié) 康復(fù)治療一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力和全身耐力 改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量二、康復(fù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動(dòng)量適當(dāng)臥床休息 減少每日活動(dòng)量 避免跑、跳等劇烈活動(dòng)形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和

14、時(shí)間 (二)物理因子治療溫?zé)岑煼?高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù) (三)運(yùn)動(dòng)療法 （通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進(jìn)行） 1.常見的運(yùn)動(dòng)療法的形式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)全身性耐力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2.采用運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)遵循的原則因人而異 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔 循序漸進(jìn) 持之以恒 舒適、無(wú)痛 局部運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)相結(jié)合 避免過(guò)度運(yùn)動(dòng) 禁 忌 癥禁忌癥 絕對(duì)禁忌！ 相對(duì)禁忌不能控制的心律失常 心肌病心瓣膜病三度傳導(dǎo)阻滯 不能控制的代謝疾病近期心電圖改變 高血壓不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞急性充血性心衰(四)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)急

15、性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)：采用、級(jí)手法。 慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時(shí)：采用、級(jí)手法。 (五)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用，其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。(六)輔助具的使用 矯形器：軟式膝矯形器、軟式脊柱矯形器、踝-足矯形器助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅生活自助具 下肢矯形器7778系列化成品矯形器常用于側(cè)附韌帶及交叉韌帶的損傷79髖關(guān)節(jié)矯形器髖關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛80 生活自助具 長(zhǎng) 柄 取 物 器 穿襪、穿鞋或穿衣自助具 Stirex剪刀（自動(dòng)撐開性剪刀）、紐扣鉤、衛(wèi)生間握紙器 升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置（向浴缸轉(zhuǎn)移） 小的可推起座位有助于髖關(guān)節(jié)OA和膝

16、關(guān)節(jié)OA病人從椅子上站起。(七)藥物治療 1.非特異性藥物 鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚 、曲馬多 非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來(lái)昔布、羅非昔布等）等 甾體類消炎藥 ：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療2.特異性藥物 硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸 ：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素 3.中藥：強(qiáng)調(diào)辯證論治 葛根湯獨(dú)活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀湯(八)手術(shù)治療關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨矯形術(shù)關(guān)節(jié)切除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù) 軟組織移植軟骨移植 股骨頭壞死；繼發(fā)性O(shè)A李愛英 女 術(shù)前北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所1990術(shù)后北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所1990髖臼發(fā)育不良；繼發(fā)性O(shè)A

17、薩仁格日勒 女 術(shù)前北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所1990術(shù)后北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所1990患者，女，61歲，OA，雙膝內(nèi)翻畸形關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)對(duì)美國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的循證醫(yī)學(xué)解讀最新研究：1 并不贊同進(jìn)行已被廣泛認(rèn)同的一些治療方法，如使用氨基葡萄糖、硫酸或鹽酸軟骨素等營(yíng)養(yǎng)以及類似于足跟楔形墊的傳統(tǒng)矯形器械。 2 對(duì)患者進(jìn)行的健康教育及生活方式的改變?cè)诠切躁P(guān)節(jié)炎的治療中具有重要的作用。因此推薦了有氧鍛煉、力量及低強(qiáng)度訓(xùn)練及體重指數(shù)超過(guò)25的患者必需控制體重等方法。3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不一定優(yōu)于理療或藥物治療，它主要只針對(duì)于有半月板撕裂或關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離體的OA患者，在其他的情況下并不支持關(guān)節(jié)鏡的廣泛使用。4 本指南同樣認(rèn)同2007年的一項(xiàng)研究，結(jié)論為玻璃酸鈉等粘性物質(zhì)的臨床使用結(jié)果并不明確。該指南不再推薦由美國(guó)藥監(jiān)局10余年前批準(zhǔn)的該類藥物的使用。(九)心理治療 針對(duì)OA患者存在的抑郁、焦慮狀態(tài)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和心理支持療法，有助于預(yù)防和控制疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 (十)健康教育目標(biāo)：減輕焦慮、加強(qiáng)治療方面的合作及增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能