安全經(jīng)驗分享大慶石油管理局化工集團甲醇分公司氮氣窒息事故案例分析詳解

1、大慶石油管理局化工集團甲醇分公司“2.20” 氮氣窒息事故案例(n l)分析共二十六頁一、事故(shg)經(jīng)過 2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進行吹掃、置換，并充氮保護。2月19日，合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬(huj)系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。共二十六頁二、事故(shg)經(jīng)過 2006年2月20日上午，建設(shè)集團化建公司所屬球罐公司經(jīng)理(jngl)馬等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。

2、10時20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關(guān)部門進行匯報。共二十六頁 消防隊員和120救護人員將馬等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均(rn jn)為氮氣窒息死亡。二、事故(shg)經(jīng)過 共二十六頁三、事故(shg)原因分析 1、直接(zhji)原因 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進入

3、罐內(nèi)馬、余、趙窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。共二十六頁2、間接原因 （1）合成氨裝置系統(tǒng)進行吹掃、置換并充氮保護后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，施工單位項目副經(jīng)理余違反建設(shè)集團化建公司安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中“進入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(jinh)?！钡囊?guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故(shg)原因分析 共二十六頁2、間接原因三、事故原因(yunyn)分析 （2）出現(xiàn)險情后，在未采取

4、有效措施的情況下盲目進罐施救，導(dǎo)致事故(shg)擴大。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故(shg)原因分析 （1）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故原因(yunyn)分析 球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對施工單位的施工方案及

5、“兩書一表”進行審查。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 （2）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間(chjin)對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定中“施工單位施工前，憑公司（集團）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批單、安全施工作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊辦理各種證件，方可進入施工?！焙汀俺鋈胧┕?、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時通行證”，憑證出入?！钡囊?guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。三、事故原因分析 共二十六頁 3、管理(gunl)原

6、因 （3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)(zuy)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)(zuy)，作業(yè)(zuy)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)(zuy)許可證。”的規(guī)定，在沒有采取防護措施的情況下作業(yè)(zuy)。三、事故原因分析 共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故(shg)原因分析 （4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。共

7、二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故(shg)原因分析 （5）對職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，其中項目經(jīng)理馬經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有建筑施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，但針對性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。由于對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護措施。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 1、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實(qi sh)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。共二十六頁四、事故(

8、shg)教訓(xùn) 2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)(zuy)現(xiàn)場要安排專人進行安全監(jiān)管。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 3、必須強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實各項操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時檢維修項目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事(bn sh)，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。 共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時，必須簽定安全(nqun)合同或安全(nqun)協(xié)議

9、，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全(nqun)合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全(nqun)生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強化勞動用工管理，確保安全(nqun)施工。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 5、在施工作業(yè)前，必須切實加強風(fēng)險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險源及作業(yè)風(fēng)險要進行全面細(xì)致的辨識(bin sh)分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 6、必須嚴(yán)格落實(lush)各類作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作

10、業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落實情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 7、必須提高員工的應(yīng)急(yng j)能力，加強對員工的應(yīng)急(yng j)防護知識培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急(yng j)能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急(yng j)救護措施，避免事故擴大。共二十六頁 一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上存在的問題(wnt)，加大對車間危險區(qū)域的安全管理力度，強化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，貫

11、徹落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確?；ぱb置安全運行。 六、防范措施 共二十六頁 二是要按照HSE管理體系要求，編制臨時檢修項目任務(wù)書，明確臨時檢修項目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真(rn zhn)進行檢修安全技術(shù)交底，編制和實施“兩書一表”。六、防范措施 共二十六頁 三是要加強基層單位和建設(shè)項目的異體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行(lxng)安全管理程序和各項規(guī)章制度。 六、防范措施 共二十六頁 四是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力度，對危險、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(biozh)，履行告知義務(wù)，防止外來人員進入危險區(qū)域受到傷害。六、防范措施 共二十六頁 五是查處施工過程中違章行為，特別是習(xí)慣性違章行為。杜絕生產(chǎn)組織(zzh)的隨意性，嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律和操作規(guī)程，加大對違章行為的處罰力度，尤其是要嚴(yán)厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。六、防范措施 共二十六頁內(nèi)容摘要大慶石油管理局化工集團甲醇分公司。臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進入罐內(nèi)馬、余、趙窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡?！钡囊?guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內(nèi)作業(yè)。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)