羊水過少講課課件

1、 歡 迎 點(diǎn) 評(píng) 病 歷 -周晶2015年01月21日 16:40 孕婦林穎穎，女，19歲，漢族，已婚，無業(yè)，現(xiàn)居住于河北省滄州市。主因孕9+月，第一胎，孕檢發(fā)現(xiàn)胎心偏快2小時(shí)入院。病例特點(diǎn)：1.育齡已婚女性。2.平素月經(jīng)不規(guī)律，20-30天，末次月經(jīng)2014年5月6日，預(yù)產(chǎn)期2015年2月13日，停經(jīng)40+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)（+），孕早期早孕反應(yīng)不明顯，孕早期未患感冒、風(fēng)疹等疾病，無毒物、放射線等異常接觸史，孕早期無腹痛及陰道出血史，無保胎史，孕5+月自覺胎動(dòng)至今，孕8+月患感冒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予感冒沖劑口服治療，已治愈，孕晚期無頭暈、頭痛、視力模糊等癥狀，雙下肢無水腫，孕期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)孕檢，血壓

2、、血糖等未見異常，患者于入院2小時(shí)前孕檢發(fā)現(xiàn)胎心偏快，無腹痛及陰道無流血、流液，為求進(jìn)一步治療入院。查體：入院生命體征平穩(wěn)，頸軟，無抵抗，心肺（），腹膨隆如孕足月，宮底位于劍突下2橫指，腹部未觸及宮縮，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，脊柱無畸形，活動(dòng)可，四肢肌張力可，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍99cm，胎心145次/分，估計(jì)胎兒體重1900-2400g，內(nèi)診未查。彩超示：宮內(nèi)孕 單活胎 頭位，羊水量偏少（雙頂徑8.2m，羊水指數(shù)7.4cm、透聲可，胎盤成熟度I級(jí)）。初步診斷：1.宮內(nèi)孕36+5周，G2P0，頭位；2.羊水偏少。入院后完善相關(guān)檢查，請(qǐng)劉滿英主任

3、醫(yī)師查看病人，考慮：患者心率120次/分，胎心偏快不除外與患者心率較快有關(guān)，指示：給予吸氧、左側(cè)臥位、補(bǔ)液、肌注地塞米松促進(jìn)胎肺成熟對(duì)癥治療。2015年1月23日 21：20 孕婦林穎穎，主因?qū)m內(nèi)孕37周、胎兒宮內(nèi)窘迫在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于20:08以頭位助娩一女性活嬰，臍帶水腫，長約25cm，新生兒外觀無畸形，清理呼吸道，常規(guī)斷臍交臺(tái)下，Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均10分，稱重1950g，縮宮素20U宮體注射，胎盤、胎膜剝離完整，胎盤邊緣可觸及約2cmx3cm大小質(zhì)硬組織，將胎盤送病理。術(shù)程順利，術(shù)畢予對(duì)癥治療，回房血壓114/67mmHg。新生兒于20:15轉(zhuǎn)入滄州市婦幼醫(yī)院。2

4、015年1月25日 血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：WBC 15.7X109/L，HGB106 g/L。2015年1月26日 胎盤病理結(jié)果回報(bào)：2015年1月27日 術(shù)后第四天，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔，切口無滲血及滲液，子宮復(fù)舊好，出血不多，宮底位于臍下兩指。 羊 水 量 異 常羊 水 過 少本節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)：羊水過多和羊水過少的產(chǎn)生原因及其對(duì)母兒的危害以及處理要點(diǎn)妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導(dǎo)致羊水過多或羊水過少羊水的來源：1.妊娠早期主要來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。2.妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源，使羊水的滲透壓逐漸降低。3.妊娠晚期胎兒肺參與羊水的

5、生成，每日600-800ml液體從肺泡分泌至羊膜腔。4.羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體，但量少。注：早期妊娠：第13周末之前。 中期妊娠：第14-27周末。 晚期妊娠：第28周及其后。 臍帶華通膠：臍血管周圍為含水量豐富來自胚外中胚層的膠樣 組織。羊水的吸收：1.約50%由胎膜完成；2.胎兒吞咽羊水，足月妊娠胎兒每日可吞咽羊水500-700ml；3.臍帶每小時(shí)能吸收羊水40-50ml；4.20孕周前，胎兒角化前皮膚有吸收羊水的功能，但量很少。羊水量：妊娠期羊水量逐漸增加，妊娠38周約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠40周羊水量約800ml。過期妊娠羊水量明顯減少，可減少至300ml以

6、下。性狀、成分： 羊水為無色澄清液體。足月時(shí)羊水略渾濁，不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物（胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毛發(fā)等）。注：羊水糞染：I度：淺綠色，代表胎兒慢性缺氧。 II度：深綠色或黃綠色，代表胎兒急性缺氧。 III度：棕黃色，稠厚，代表胎兒缺氧嚴(yán)重。 一、定義妊娠晚期羊水量少于300ml者 （oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，羊水量少于 50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)88%，應(yīng)高度重視。二、羊水過少的病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因不明。二、羊水過少的病因胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎

7、發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水過少。胎盤功能減退 過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導(dǎo)致羊水過少。二、羊水過少的病因羊膜病變 有學(xué)者認(rèn)為某些原因不明的羊水過少與羊膜本身病變有關(guān)。胎膜早破 羊水外漏速度超過羊水生成速度，導(dǎo)致羊水過少。孕婦患病 孕婦脫水、血容量不足時(shí)，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、吲哚美辛），也能引起羊水過少。胎兒畸形 （15%）：許多先天畸形特別是泌尿系統(tǒng)畸形與羊水過少

8、有關(guān)，如先天性腎缺如，腎發(fā)育不良，多囊腎和尿道狹窄或閉鎖等，上述畸形導(dǎo)致尿液生成減少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出減少，無尿或少尿，導(dǎo)致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出現(xiàn)羊水過少。胎盤功能不全（5%）：胎盤在母兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)是胎盤的母兒屏障，胎盤母兒屏障由于水腫，血栓形成，纖維化，鈣化等病理機(jī)制均可以導(dǎo)致胎盤母兒屏障功能障礙，胎兒與母體間物質(zhì)交換下降，最后導(dǎo)致羊水生成下降，過期妊娠孕婦，胎盤總體積不變，但由于胎盤母兒屏障的上述變化，導(dǎo)致總的有效的胎盤的物質(zhì)交換面積下降，最后出現(xiàn)羊水過少。 藥物作用（5%）：許多藥物可引起羊水過少，常見的有非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

9、抑制藥兩類，非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥中研究最多的是吲哚美辛，吲哚美辛可以導(dǎo)致子宮，胎盤循環(huán)下降，胎兒血容量和腎血容量下降，尿液生成下降。過期妊娠（25%）：過期妊娠時(shí)，胎盤功能減退，灌注量不足，胎兒脫水，導(dǎo)致羊水少，也有學(xué)者認(rèn)為過期妊娠時(shí)，胎兒過度成熟，其腎小管對(duì)抗利尿激素的敏感性增高，尿量少導(dǎo)致羊水過少，由過期妊娠導(dǎo)致羊水過少的發(fā)生率達(dá)20%30%。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（5%）：羊水過少是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的特征之一，慢性缺氧引起胎兒血液循環(huán)重分配，主要供應(yīng)腦和心臟，而腎血流量下降，胎尿生成減少而致羊水過少。羊膜病變（5%）：電鏡觀察發(fā)現(xiàn)羊膜上皮層在羊水過少時(shí)變薄，上皮細(xì)胞萎縮，微絨毛短粗，尖端腫脹，數(shù)目

10、少，有鱗狀上皮化生現(xiàn)象，細(xì)胞中粗面內(nèi)織網(wǎng)及高爾基復(fù)合體也減少，上皮細(xì)胞和基底膜之間橋粒和半橋粒減少，認(rèn)為有些原因不明的羊水過少可能與羊膜本身病變有關(guān)。三、羊水過少的臨床表現(xiàn)及診斷1.羊水過少的臨床癥狀多不典型。2.檢查見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。3.孕婦于胎動(dòng)時(shí)感腹痛，胎盤功能減退時(shí)常有胎動(dòng)減少。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)。4.陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部。5.人工破膜時(shí)羊水量極少。不同孕周宮高、腹圍：腹圍：通過測(cè)量平臍部環(huán)腰腹部的長度所得。懷孕中后期腹圍正常值 單位：cm孕月 腹圍下限 腹圍上限 標(biāo)準(zhǔn)

11、5 76 89 826 80 91 857 82 94 878 84 95 899 86 98 9210 89 100 94注：是平躺著量的。宮高：從下腹恥骨聯(lián)合處至子宮底間的長度。 如果連續(xù)2周宮高沒有變化，孕媽咪需立即去醫(yī)院。妊娠周數(shù)：手測(cè)宮高尺測(cè)宮高 12周末恥骨聯(lián)合上23橫指 16周末臍恥之間 20周末臍下一橫指 18(15.321.4)厘米24周末臍上一橫指 24(2225.1)厘米28周末臍上三橫指 26(22.429)厘米32周末臍劍之間 29(25.332.0)厘米36周末劍突下二橫指 32(29.834.5)厘米40周末劍臍之間或略高33厘米 四、羊水過少的診斷B型超聲檢查

12、妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）2cm為羊水過少，1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）8cm為羊水偏少，5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少不可缺少的輔助檢查方法。四、羊水過少的診斷直接測(cè)量羊水量 破膜時(shí)羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點(diǎn)是不能早期診斷。胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢查 羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲(chǔ)備力減低，NST呈無反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備力：1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下

13、，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。參數(shù)反應(yīng)型可疑型NST無反應(yīng)型NST基線110-160次/分100-110次/分，160次/分30分鐘，基線上升胎心過緩160次/分30分鐘，基線不確定變異6-25次/分（中等變異）5次/分（無變異及最小變異）5次/分，25次/分10分鐘正弦型減速無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)短于5秒變異減速持續(xù)30-60秒變異減速持續(xù)時(shí)間超過60秒 晚期減速加速（足月胎兒）20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒處理觀察或者進(jìn)一步評(píng)估需要進(jìn)一步評(píng)估（復(fù)查NST）全面評(píng)估胎兒狀況，生物物

14、理評(píng)分，及時(shí)終止妊娠預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備力：2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化。兩種方法：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。 Manning 評(píng)分法 滿分10分10-8分 無急慢性缺氧8-6分 可能有急、慢性缺氧6-4分 有急、慢性缺氧4-2分 有急性缺氧伴慢性缺氧0分 有急慢性缺氧項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）無應(yīng)激試驗(yàn)2次胎動(dòng)伴胎心加速15bpm，持續(xù)15秒2次胎動(dòng)，胎心加速15bpm，持續(xù)15秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)1次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒胎動(dòng)（30分鐘）3次軀干和肢體

15、活動(dòng)（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）2次軀干和肢體活動(dòng)，無活動(dòng)或肢體完全伸展肌張力1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動(dòng)；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑2cm Manning評(píng)分法五、羊水過少對(duì)母兒影響對(duì)胎兒影響 羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。1.發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺。2.發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）。3.發(fā)生在晚期，子宮敏感，易出現(xiàn)宮縮，容易發(fā)生

16、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率高。現(xiàn)已證實(shí)，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險(xiǎn)的信號(hào)。五、羊水過少對(duì)母兒影響對(duì)孕婦的影響 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加六、羊水過少的處理 根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案羊水過少的處理（一）羊水過少合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。羊水過少的處理1.羊水過少合并正常胎兒 尋找與去除病因。2.左側(cè)臥位、低流量吸氧30min 2次/日、聽胎心 6次/日、測(cè)胎動(dòng)3次/日。3.增加補(bǔ)液量，用 10葡萄糖液加能量合劑(維生素C 3g，ATP 40mg，輔酶A

17、 100U) 500ml，復(fù)方氨基酸500ml靜滴，每日一次，共7天，改善胎盤血流量，必要時(shí)低分子肝素治療,抗感染。4.飲水療法：清晨?jī)尚r(shí)內(nèi)，飲水1000ml。5.降低血粘度、改善胎盤血流。6.治療一周作“B”超復(fù)查，最大羊水暗區(qū)及胎兒雙頂徑的改變情況。7.臨產(chǎn)前常規(guī)作 OCT或臨產(chǎn)時(shí) CST檢查。羊水過少的處理（二） 羊水過少合并正常胎兒 終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。1.合并胎盤功能不良、胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。2.胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者：a.破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，短期內(nèi)不能陰道分娩-剖宮產(chǎn)。b.無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜后密切

18、觀察產(chǎn)程進(jìn)展，連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察羊水性狀。羊水I、II度可催產(chǎn)素靜點(diǎn)引產(chǎn)，同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，如羊水III度或胎心監(jiān)護(hù)晚期減速，則剖宮產(chǎn)。羊水過少的處理（三）增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應(yīng)行增加羊水量期待治療，延長孕周。1.經(jīng)腹羊膜腔灌注液體：解除臍帶受壓，能使胎心變異減速發(fā)生率、羊水胎糞污染率及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍產(chǎn)兒存活率。羊膜腔灌注的具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，在B型超聲指引下行羊膜腔穿刺，以每分鐘10-15ml速度輸入370.9氯化鈉注射液200-300ml。與此同時(shí)，應(yīng)選用宮縮抑制劑預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)。 關(guān)于羊水少的談話記錄1.根據(jù)患者目前的一般情況、查體、輔助檢查，診斷羊水過少。2.孕晚期羊水少，提示胎兒