第五章-健康保障制度[可修改版ppt]課件

1、第五章 健康保障制度掌握醫(yī)療保障制度的概念、分類掌握國內(nèi)外醫(yī)療保障制度的基本模式了解醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢教學目標第一節(jié)、醫(yī)療保障制度的概述 社會保障：國家為公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失業(yè)、災害及喪失勞動能力等情況下，從國家和社會上獲得現(xiàn)金和實物幫助的制度。 我國社會保障制度體系社會保險：養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育社會救助：城市低保、農(nóng)村低保、救災、扶貧、緊急救援社會福利社會優(yōu)撫醫(yī)療保障制度(Medical security system) 指國家和社會團體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務或對其發(fā)生的醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟補

2、償而實施的各種制度的總稱。 健康保障制度：是在醫(yī)療保障的基礎上發(fā)展而來的,為適應健康標準的變化和醫(yī)療保障水平提高的要求，將預防保健、疾病治療、護理康復、心理咨詢、健康教育等作為保障服務的內(nèi)容形成了健康保障制度不同政治制度、經(jīng)濟水平、文化背景的國家，其特點也不一樣，提法也存在差異，如醫(yī)療保健制度、醫(yī)療保險制度、健康保健制度、健康保險制度、疾病保險制度等。第二節(jié)健康保障制度的基本模式醫(yī)療保障制度的分類至今未形成公認的統(tǒng)一分類法。1）根據(jù)國家對衛(wèi)生服務的組織程度和經(jīng)濟發(fā)展水平國家經(jīng)濟水平衛(wèi)生系統(tǒng)的組織程度低組織中間型高組織發(fā)達國家123發(fā)展中國家456不發(fā)達國家7892）根據(jù)衛(wèi)生費用籌集方式和衛(wèi)生費

3、用的支付方式（世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健分類法）：按籌集方式：自費醫(yī)療模式，強制公共保險模式（包括國家稅收模式和社會保險模式）和商業(yè)醫(yī)療保險模式。按支付方式：集成式、合同式和賠款式。按籌資方式自費醫(yī)療模式強制公共醫(yī)療模式商業(yè)醫(yī)療保險模式國家稅收模式合同式配款式社會保險模式集成式配款式合同式集成式合同式集成式按補償方式世界銀行及世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法3）我國學者通常按照經(jīng)費的籌集進行分類：國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)保險模式、醫(yī)療儲蓄保險模式等。（一）國家醫(yī)療保險模式（national health service）是一種福利型模式，又稱國家衛(wèi)生服務制度，英國模式或費里奇

4、模式。政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）的醫(yī)療預防保健服務。主要特點：1.保險基金主要由國家財政提供，由政府進行計劃性配置，費用增長相對緩慢2.覆蓋面廣，有較好的普遍性和公平性，有利于保障全體社會公民的健康3.醫(yī)療機構主要為國家所有，為大多數(shù)公民提供免費的綜合醫(yī)療服務。該制度體現(xiàn)重視國家責任、普遍覆蓋、全面受益的特性，醫(yī)療服務具有國家壟斷性和高度計劃性。代表國家有英國、瑞典、丹麥、芬蘭、愛爾蘭等北歐國家和加拿大、澳大利亞和新西蘭等英聯(lián)邦國家。存在的主要問題：1.資金渠道單一化，國家財政不堪重負；2.市場起不到調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療服務效

5、率低下；3.消費者缺乏費用意識，容易導致對醫(yī)療服務的過度利用，浪費衛(wèi)生資源（二）社會醫(yī)療保險模式（social health insurance)是由國家通過立法形式強制實施的一種健康保障制度，健康保障基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員按一定比例繳納，政府酌情補貼。服務項目包括全科醫(yī)生的基本醫(yī)療服務、大多數(shù)病種的住院治療和必要的藥品等。主要特點是：1.由國家通過立法強制實施,保險基金由國家、雇主和勞動者共同負擔，強調(diào)個人責任2.參保者享受健康保險的權利與繳費義務相聯(lián)系，實行社會統(tǒng)籌，互助共濟3.健康保險一般由中介組織實施，實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，政府對其是宏觀監(jiān)督和管理4.強調(diào)全面覆蓋和平等的

6、享有5.籌資渠道法制化，多元化，基金來源穩(wěn)定，政府負擔相對較輕代表國為德國、意大利、西班牙、巴西、奧地利、阿根廷、比利時等國家主要問題： 1.實行第三方付費，醫(yī)患雙方缺乏費用意識，容易出現(xiàn)供需雙方的道德風險，醫(yī)療費用難以有效控制 2.實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，當年平衡，沒有縱向積累，醫(yī)療保險費用負擔的代際轉移問題突出（三）商業(yè)保險模式（private health insurance)也稱自愿醫(yī)療保險，按市場自由法則自由經(jīng)營，參保自由，自愿入保，繳納保費，適合需方的多層次需求。主要特點： 1.完全的市場化，不同險種由市場不同需求產(chǎn)生，保險人與被保險人之間是一種契約關系，各自履行自己的權利和義務； 2.

7、公民自愿投保，共同負擔疾病造成的經(jīng)濟損失，政府負擔較輕。代表國是美國主要問題：1.不公平現(xiàn)象嚴重，不同收入人群享有的保障程度差別較大2.醫(yī)療費用快速增長。2007年，美國花在醫(yī)療健康上的費用達到$2.26 萬億，占GDP的16%。 （四）儲蓄醫(yī)療保險模式(medisave)依據(jù)法律規(guī)定，強制性地以家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金，把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保健基金。主要特點：1.具有強制性2.只建立個人儲蓄帳戶3.自費補差4.解決醫(yī)療費用代際轉移問題5.政府負擔較輕代表國家是新加坡主要問題： 1.公平程度差 2.社會互助共濟、共同分擔風險的實現(xiàn)程度較低。 (實施保健雙全計劃，即大病計

8、劃。它是以保健儲蓄為基礎，在強調(diào)個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。）健康保健制度模式比較 模式內(nèi)容國家保險型社會保險型儲蓄保險型商業(yè)保險型籌資方式依法納稅法定參保繳費強制儲蓄自由選購運營機制財政第二次分配橫向統(tǒng)籌縱向積累自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付辦醫(yī)模式國立為主預算撥款公私并立合同結算公私并立合同結算公私并立合同結算服務費用免費服務約定價格費用共付約定價格自付為主市場定價費用共付第三節(jié) 中國的醫(yī)療保障制度一、我國計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療保健制度 （一）.城鎮(zhèn)居民 （二）.農(nóng)村居民 二、我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度 （一）.城鎮(zhèn)職工 （二）.城鎮(zhèn)居民 （三）.農(nóng)村居民 （四） .醫(yī)療救助 （五）.補充醫(yī)療

9、保險 （一）計劃經(jīng)濟時期城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度1、自費醫(yī)療制度：凡是自負費用利用醫(yī)療服務的統(tǒng)稱自費醫(yī)療，到目前在我國還占一定的比例。自費醫(yī)療不受任何限制是一個國家衛(wèi)生服務不公平的主要體現(xiàn)隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保障體制的完善，這種自費醫(yī)療現(xiàn)象在逐漸減少。2、公費醫(yī)療制度 公費醫(yī)療制度是對國家機關、事業(yè)單位工作人員實行的免費醫(yī)療和疾病預防的一種保險制度。我國公費醫(yī)療制度始于1952年（過分的強調(diào)制度的福利性，忽視經(jīng)濟特點）。籌資途徑：除少數(shù)自費項目外（如整容、矯形、滋補藥品），所有醫(yī)療費用由政府財政承擔。主要按國家機關工作人員每人每年多少元籌集。籌資情況隨著國家財政狀況的改變，如，1961年每人每年

10、18元（20、22、25、30）到1993年為150元。實施范圍：主要覆蓋國家機關、事業(yè)單位人員，高校學生，離退休干部，復員、傷殘軍人。3、勞保醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度是我國對實行勞動保險的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費醫(yī)療及預防疾病的保險制度。我國勞保醫(yī)療制度始于1951年?；I資途徑：主要按企業(yè)職工工資總額百分比提取職工福利基金，職工福利基金主要用于醫(yī)療衛(wèi)生費用和福利費開支。一切醫(yī)療費用由企業(yè)單位承擔。實施范圍：主要覆蓋國家和集體企業(yè)的職工及其直系親屬（親屬享受半費醫(yī)療待遇） ，離退休人員家屬。4.計劃經(jīng)濟體制下城鎮(zhèn)醫(yī)療保障形式的特征、福利特征明顯：主要體現(xiàn)在，國家、社會和企業(yè)事業(yè)單位對勞動者

11、的傷病醫(yī)療費用提供了保障。不以營利為目的，“取之于民，用之于民”。因此，初期的醫(yī)療保障帶有免費的色彩，因此被人們稱為“免費醫(yī)療”。 缺點： 由于過多的強調(diào)福利性而忽視了保障本身的經(jīng)濟性。因為醫(yī)療保障制度，既是一種社會制度，又是一種分配制度，、必然有其經(jīng)濟性質(zhì)。我國初期的醫(yī)療保障由于過多的重視公平性，而忽視了效率，違反了“效率優(yōu)先，兼顧公平”的原則。最后導致醫(yī)療費用的巨大浪費。 、統(tǒng)籌層次很低：如從醫(yī)療費用籌資情況看，勞保醫(yī)療制度 籌資來源于企業(yè)，屬于單位層次的籌資，是一種較低形式的保障模式。實際上，我國的勞保醫(yī)療制度的保障是以單位自我保障為主，因此社會化程度差。公費醫(yī)療盡管籌資來源于國家財政預

12、算撥款，但也僅僅是在單位內(nèi)調(diào)節(jié)使用，抗御疾病風險的能力非常有限。 、只包含部分勞動者（覆蓋面窄）：公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療只涉及到國家機關、事業(yè)單位和全民企業(yè)的職工。5.計劃經(jīng)濟時期城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度存在的問題醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾：國有單位職工疾病醫(yī)療費用開支增長較快，尤其改革開放以來。如：1978年全國職工醫(yī)療費用總額是27.3億元，到1988年增加到151.2億元，10年增加了123.9億元；到1998年增加到780.7億元，10年增加了629.5億元。如此巨額的開支和增加速度，猶如沉重的包袱，壓的國家財政和企業(yè)喘不過氣來，使得公費和勞保醫(yī)療制度一步步走入了無法擺脫的絕境。 覆蓋范

13、圍窄與所有居民都需要醫(yī)療保障的矛盾：城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的覆蓋人群主要集中在城鎮(zhèn)有固定工資收入的勞動者，而沒有納入這個系統(tǒng)中的其他社會成員也同樣面臨著醫(yī)療花費的問題。而對于醫(yī)療保障體系內(nèi)的消費者來說，因為是免費醫(yī)療，容易產(chǎn)生一種畸形的消費心態(tài)到處存在浪費的現(xiàn)象醫(yī)療機構合理補償不足與節(jié)約使用資源的矛盾：我國財政對醫(yī)療服務機構一直存在“先天不足”的情況，特別改革開放后的財政分級補償(分灶吃飯），更是造成醫(yī)療機構的補償不足。醫(yī)療機構為了維持服務過程中的各種消耗，想法增加醫(yī)院的業(yè)務收入。其中公費和勞保醫(yī)療是某些醫(yī)院的主要收入來源。因此，就出現(xiàn)了：開大處方、多檢查，甚至有的醫(yī)院將藥房辦成了商店。 醫(yī)療保障水

14、平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾 公費和勞保醫(yī)療制度是我國城鎮(zhèn)基本和唯一醫(yī)療制度。這種醫(yī)療體制保障程度很低，原因就是醫(yī)療保障層次單一，社會程度低。社會中存在各種階層、各種收入以及不同職業(yè)的人群，他們對醫(yī)療服務的需求是不同的。特別是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高和人們健康觀念的轉變。這種醫(yī)療保障體制已經(jīng)不能滿足人們對衛(wèi)生服務的需求?？傊?，我國初期模式城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制問題的存在，是經(jīng)濟因素，社會心理和道德因素相互作用的綜合反映，是復雜的社會現(xiàn)象在醫(yī)療保健領域內(nèi)的折射。究其根源，是這一制度固有的矛盾和缺陷在新的歷史條件下激化和作用的結果。因此，就造成現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療體制改革的主要出發(fā)點。（二）集體經(jīng)濟

15、時期農(nóng)村合作醫(yī)療1、合作醫(yī)療的主要對象為農(nóng)民，基金由集體與個人共同分擔；在政府和集體經(jīng)濟的扶持下，遵照自愿、受益和適度的原則，通過民辦公助和互助共濟等多種形式，使國家、集體和個人有機結合，自籌資金，統(tǒng)一管理，達到對農(nóng)村人口實行基本保健的要求。籌集的標準和比例視當?shù)亟?jīng)濟狀況而定，各地不一。 合作醫(yī)療制度是農(nóng)民依靠自己的力量，在自愿互利的條件下，發(fā)揚互助精神，形成和發(fā)展起來的一種集資醫(yī)療保健制度，是繼公費醫(yī)療，勞保醫(yī)療制度后形成的一種新的醫(yī)療保健制度。 2、農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展（1）合作醫(yī)療制度的萌芽時期 1952年在東北地區(qū)為了解決農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題，政府積極提倡采用合作制和群眾集資的辦法舉辦衛(wèi)生機

16、構。（2）正式合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)（1955年） 1955年農(nóng)村合作化高潮階段，社員群眾出“保健費”和生產(chǎn)合作公益金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫(yī)療，實行互助互濟。（山西高平縣米山鄉(xiāng)建立了第一個合作醫(yī)療性質(zhì)的醫(yī)療保健站“0.2元”，并取得了成功的經(jīng)驗）（3）合作醫(yī)療正常推廣時期（1956-1965年） 衛(wèi)生部肯定山西米山鄉(xiāng)的做法后，其經(jīng)驗在全國部分地區(qū)得到推廣。1956年到1965年，當時全國農(nóng)村有40%以上的農(nóng)村大隊舉辦了合作醫(yī)療。2、農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展（4）合作醫(yī)療異常發(fā)展時期（1966-1977年） 1965年，中央批轉衛(wèi)生部關于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告。在“文革”期間，農(nóng)村合作醫(yī)療

17、制度被大力推廣。當時搞合作醫(yī)療不僅是重視不重視農(nóng)民健康問題，還有政治色彩。因此，在農(nóng)村掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。也就是在這種背景下，被世界衛(wèi)生組織譽為只用全國衛(wèi)生總費用的20%，確解決了當時占全國人口80%的農(nóng)民醫(yī)療保健問題。（5）合作醫(yī)療衰退時期（1978-1989年） 20世紀70年代末期，由于農(nóng)村推行了以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟體制改革，村集體的社會組織形式解體，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅度的衰減。到1989年統(tǒng)計，堅持在辦合作醫(yī)療的農(nóng)村只有5%。3、農(nóng)村初始合作醫(yī)療制度解體的原因因失去集體經(jīng)濟支持降低了凝聚力 開放農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展合作醫(yī)療解體誰對農(nóng)民健康負責。因抗風險能力差對農(nóng)民的吸引

18、力下降 本來的合作醫(yī)療的籌資以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，籌資力度小、社會化程度低、抗風險能力差。自失去集體經(jīng)濟支持后，完全靠農(nóng)民自己籌資-吸引力下降。因農(nóng)民收入變化引發(fā)醫(yī)療需求多元化 農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展發(fā)展不平衡貧富差異加大同時也壓抑了部分農(nóng)民對醫(yī)療的需求-醫(yī)療需求多元化。 因管理問題導致信用危機 體制問題強調(diào)發(fā)展經(jīng)濟-忽視農(nóng)民健康 ！ 社會風氣腐敗，農(nóng)民對政府失去信心農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展落后。 政府再認識：2002年（加強農(nóng)村衛(wèi)生工作決定）；2003年（建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度）農(nóng)村合作醫(yī)療成為改革的犧牲品誰為農(nóng)民的健康埋單？ 二、我國現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度我國多層次的醫(yī)療保障制度體系醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險社會醫(yī)

19、療救助補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城市醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助公務員醫(yī)療補助大額醫(yī)療互助商業(yè)醫(yī)療保險職工互助（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的改革關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定關于決定的形成過程 1994年 鎮(zhèn)江、九江試點。 1996年 試點擴大到40多個城市。同時，上海、海南、深圳、煙臺等地進行了醫(yī)療保險制度的改革。 1998年 12月14日國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定出臺。2000年要求全國開展實施1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的指導思想“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”基本保障：是指基本醫(yī)療保險水平與我國社會主義初級階段的生產(chǎn)水平相適應。特點：一是籌

20、資水平要根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力； 二是基本醫(yī)療保障要根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，確保職工的基本醫(yī)療服務支付范圍。廣泛覆蓋：是指保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工特點：一是保障不同性質(zhì)的用人單位，都有公平享受基本醫(yī)療保障的權利； 二是醫(yī)療保障大多數(shù)法則的需要，參保人數(shù)越多，公濟能力、抵御疾病風險能力越強。1、基本醫(yī)療保險制度改革的指導思想雙方負擔：是指基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人雙方承擔。特點：一是醫(yī)療保險籌資時，用人單位要按一定比例為職工的醫(yī)療保險籌資，體現(xiàn)國家和企業(yè)對職工健康的責任； 二是職工就診發(fā)生的醫(yī)療費用，職工也有責任承擔一定的比例。統(tǒng)帳結合：是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌

21、和個人帳戶相結合的基金管理模式。特點：一是社會統(tǒng)籌部分用來解決職工大病風險對職工個人的經(jīng)濟負擔（資金由社會保障部門統(tǒng)一管理）； 二是個人帳戶解決個人小額醫(yī)療費用，并對醫(yī)療費用的支出起到有效的控制作用。2、基本醫(yī)療保險制度改革的內(nèi)容醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；權利與義務相統(tǒng)一、待遇與責任相對應的原則（6%和2%）建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶；用人單位籌集的6%：其中70%建立統(tǒng)籌基金；30%計入個人帳戶明確統(tǒng)帳各自的支付范圍和辦法；統(tǒng)籌資金支付大額和住院費，個人帳戶支付門診。（起付標準：年平均工資的10%、封頂平均工資的4倍）基本醫(yī)療保險管理和服務實施社會化；社會化：政府主辦醫(yī)療保險管理機構負

22、責在大范圍內(nèi)進行資屬地化管理：統(tǒng)一籌集、管理、使用，增加統(tǒng)籌的功能。金籌集； 2、基本醫(yī)療保險制度改革的內(nèi)容健全基金管理和監(jiān)督機制；設立財政專戶、專款專用、以收定支、量入為出、收支平衡 強化醫(yī)療服務機構管理；被納入的定點醫(yī)療機構有責任自覺的控制醫(yī)療費用，避免浪費現(xiàn)象 解決特殊人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人醫(yī)療保障待遇不變（免費醫(yī)療）基本醫(yī)療保險制度資金的收繳與支付關系（二）我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是，中國基本醫(yī)療保險制度體系三大重要構成部分之一。從2007年開始，中國開始選擇若干城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（79個城市）國務院關于開展

23、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見 國發(fā)200720號 黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。 目標和原則1、試點目標2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。通過試點，探索和完善城

24、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。 2、試點原則試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任 a、中央確定基本原則和主要政策 b、地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍和籌資水平1、參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中

25、專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2、籌資水平 試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。3、繳費和補助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。4、費用支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步

26、試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾十年的時間經(jīng)驗告訴我們，在目前我國經(jīng)濟（特別是農(nóng)村經(jīng)濟）尚不發(fā)達的時候，解決農(nóng)民衛(wèi)生服務公平的主要制度之一，就是辦好農(nóng)村合作醫(yī)療制度。最終解決農(nóng)民健康和衛(wèi)生服務公平性問題，有賴于建立起覆蓋全體國民的健康保障體系，賦予農(nóng)民與城市居民相同的國民待遇。1、動因與原則 過去成功、失敗經(jīng)驗的總結； 農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)況； 保障農(nóng)民健康、維護社會穩(wěn)定（建立和諧社會）。 建立原則：是政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。實施原則：1）自愿參加，多方籌資2）以收定支，保障適度3）先行試點，逐步推廣2、新

27、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容 組織管理體現(xiàn)政府的責任、信譽、凝聚力 籌資標準農(nóng)民的承受力、抗風險能力、 對農(nóng)民的吸引力增加 資金管理專門帳戶、以收定支、公開、 公平、公正信譽度增加 醫(yī)療服務管理醫(yī)療服務提供方管理， 醫(yī)療服務需方管理吸引力 增加 實施過程中的問題:1.政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入的政策資源和財政資源均嚴重不足2.籌資難度大,資金不易到位3.保障水平低,報銷范圍窄，報銷比例低。對策:1.發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟增長財政收入,加大政府的扶持力度；2.以立法的形式進行規(guī)范；3.健全農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。 2007年，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療由試點順利進入全面推進階段。到2007年9月底，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(

28、市、區(qū))達到2448個，占全國總數(shù)的85.5%，參加農(nóng)民達到7.26億人，參合率達到86% 截止2010年底，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口8.35億，參合率96.3% (四) 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員以及其他特殊 困難群眾給予醫(yī)療費用補助（農(nóng) 村醫(yī)療救助也可以資助救助對象 參加當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療）的 救助制度。我國醫(yī)療救助政策沿革1、20世紀90年代，隨著經(jīng)濟體制改革，城市出現(xiàn)越來越多的下崗或待業(yè)

29、人群，政府開始關注城市貧困問題；2、1997年，國務院頒發(fā)了關于在全國建立城市居民最低生活保障制度通知；3、1999年國務院又頒布了城市居民最低生活保障條例標志政府開始救助貧困人群；4、在此期間，上海（1990），大連（1996）開始實施醫(yī)療救助制度，取得了很好的社會效果；5、2003年3月，國務院2次常務會議再次明確要求：城市醫(yī)療救助由民政部門牽頭、會同有關部門提出試點方案； 6、2004年9月29日，國務院總理溫家寶在65次常務會議上提出，重點幫助解決城鄉(xiāng)特困群眾看病難、子女上學難的問題，加快制定建立城市醫(yī)療救助制度方案的要求；7、2005年全國各省市開展醫(yī)療救助的試點工作，取得了很好的經(jīng)

30、驗；8、2007年為全國醫(yī)療救助全面推開階段。（五）補充醫(yī)療保險1、公務員醫(yī)療補助2000年5月國務院轉發(fā)勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用。2、企業(yè)補充醫(yī)療保險指在國家相關法規(guī)、政府的原則、規(guī)范指導下，以用人單位為直接責任主體而建立的一種政策性團體福利性的社會保障制度形式之一。實質(zhì)上是一種用人單位福利,它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險之外的各種醫(yī)療條件和待遇,其資金主要來源于職工福利基金或稅后利潤.我國醫(yī)療保障制度總體評價隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保從制度層面覆蓋

31、所有人群的目標已得到解決。即制度上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。下一步，醫(yī)保管理能力提高和相關機制改革成為命題。醫(yī)保轉續(xù)、異地就醫(yī)結算問題提高醫(yī)保保障水平、調(diào)整基金結余率醫(yī)保管辦分開 我國醫(yī)療保障制度未來發(fā)展方向覆蓋人群逐漸擴大，逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保；醫(yī)療衛(wèi)生服務體系更加完善醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢（一）費用支付方式（醫(yī)療費用的控制閥）雇主社會醫(yī)療保險機構患者醫(yī)療服務提供者保險費保險費醫(yī)療服務支付費用自付費用第三方支付（醫(yī)保機構向醫(yī)療機構支付費用）1、后付制： 按服務項目付費 醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構定期上報的醫(yī)療服務記錄，按每一個服務項目（如診斷、治療、化驗、藥品等）向服務提供者支付費用。2、預付制：總額預算制：

32、醫(yī)保機構和醫(yī)院協(xié)商確定年度預算總額按人頭付費：醫(yī)保機構根據(jù)醫(yī)院的被保險者人數(shù)，定期支付一筆固定費用按病種付費（DRGs）：將疾病先分組再分級，對每一種疾病制定價格，再按病種定額支付。需方支付方式被保險人向醫(yī)療機構支付費用起付線共付制封頂線有利于控制“道德風險”醫(yī)保支付制度發(fā)展趨勢從后付制向預付制轉變德國采取總額預算制荷蘭采取按人頭付費制按病種付費越來越受到重視美國：管理式保健組織，既集服務提供和籌資未一體（二）管理體制目前我國農(nóng)村合作醫(yī)療歸衛(wèi)生部門管理；其它醫(yī)療保險歸勞動和社會保障部門管理。趨勢：醫(yī)療保險獨立化，由衛(wèi)生部門管理。第四節(jié) 國外部分國家健康保障制度 1、英國的健康保健制度 英國在1

33、948年通過并頒布了國家衛(wèi)生服務法，實施全民醫(yī)療保險制度，又稱國民衛(wèi)生保健制度（NHS）。國立醫(yī)療機構的經(jīng)費95%來自政府撥款，另5%來自服務收費。 NHS的服務原則是：不論個人收入如何，只根據(jù)個人的不同需要，為人們提供全面的免費醫(yī)療服務。保障對象:全體國民,提供全面的、免費的醫(yī)療服務分為基礎保健和醫(yī)院服務兩個部分基礎保健由全科診所提供，每個公民都要指定一位全科醫(yī)生為自己的家庭醫(yī)生。醫(yī)院負責提供二級醫(yī)療服務。英國的醫(yī)療保險體系具有公平、廣泛、成本低等諸多優(yōu)點,但同時也存在著醫(yī)院運行效率地下、醫(yī)療費用上漲，政府財政負擔沉重等問題。為此，英國對全民醫(yī)保的體制進行一些改革。德國醫(yī)療保健制度最早實施社會保險的國家醫(yī)療保險分為法定保險和自愿保險兩類（一）法定的醫(yī)療保險 1.實施范圍： 2.基金籌集：雇員和雇主繳納的保險費 3.保險待遇：受保人及其贍養(yǎng)的家庭成員 4.管理機構：行政管理和業(yè)務經(jīng)辦（二）商業(yè)性醫(yī)療保險1.投保對象：自由職業(yè)者