腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防培訓(xùn)課程課件

1、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡的歷史二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥三、腹腔鏡手術(shù)禁忌癥四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥一、內(nèi)鏡的歷史早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三四十年歷史。內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。著名醫(yī)學(xué)家裘法祖院士曾指出“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)?！蔽?chuàng)醫(yī)學(xué)包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)。內(nèi)鏡外科技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的重要技術(shù)之一。近年來出現(xiàn)的“經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科”（natural orifice translumenal endoscopic surge

2、ry, NOTES）是經(jīng)人體自然開口和管腔（如胃、直腸、陰道、臍等），使內(nèi)鏡穿過管壁和臍開口，人工造口進(jìn)入到人體腹膜腔內(nèi)以進(jìn)行各種內(nèi)鏡手術(shù)操作的內(nèi)鏡外科技術(shù)。NOTES是內(nèi)鏡外科技術(shù)的最新發(fā)展。 內(nèi)鏡技術(shù)是通過人體的自然通道或人工建立的通道到達(dá)體內(nèi)病灶處，在內(nèi)鏡直視下或聯(lián)合X線透視或聯(lián)合內(nèi)鏡超聲介導(dǎo)輔助下，用內(nèi)鏡手術(shù)器械止血、清除（結(jié)石、糞石或異物）、引流和空腔臟器通道重建的技術(shù)操作，其作用：可以處理內(nèi)科難以處理的問題(復(fù)發(fā)出血) 可以簡化治療或替代某些外科手術(shù)(膽總管結(jié)石)可以解決手術(shù)難于處理的情況(漏/瘺)內(nèi)鏡方法及用途內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、

3、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。其中，通常將硬質(zhì)內(nèi)鏡稱為腔鏡，將纖維內(nèi)鏡稱為內(nèi)鏡。近年來發(fā)展起來并應(yīng)用于實踐的融超聲和內(nèi)鏡技術(shù)為一體的超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonograph, EUS)，以及完全不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscope）也屬于內(nèi)鏡。 內(nèi) 鏡 種 類簡便 快速 高效安全 低損傷低并發(fā)癥和低死亡率適應(yīng)現(xiàn)代需求符合美學(xué)原則 內(nèi)鏡手術(shù)特點 二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥如為大血管損傷，不論是穿刺管中抽出鮮血，鏡中看見鮮血涌出或腹膜后血腫，尤當(dāng)伴血壓迅

4、速下降時，原器械不移位，立即開腹探查。占腹腔鏡損傷的1/3。采用頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出以去除異常聚集的氣體可分立即出血或晚期出血。報道的發(fā)生率一般少于1/1000大網(wǎng)膜過度充氣必須排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷小損傷可一期縫合；雙極電凝使用時兩電極需分開,及時清除電極上污物。膀胱表面不斷滲血、滲尿等。內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。由于頭低腳高位時間長少量滲血 無損傷鉗夾壓迫雙極電凝使用時兩電極需分開,及時清除電極上污物。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；4、發(fā)散電極燒傷打開氣

5、腹針時有血液回流穿刺部位過低,或未在腹腔鏡監(jiān)測下穿刺時皇家婦產(chǎn)科學(xué)院1978年調(diào)查10000例腹腔鏡手術(shù)9例發(fā)生大血管損傷術(shù)前術(shù)中關(guān)注,多可避免占腹腔鏡損傷的1/3。1、肝膽系統(tǒng)手術(shù) 膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，肝臟切除術(shù)，肝囊腫開窗引流術(shù)，肝膿腫引流術(shù)，膽腸內(nèi)引流術(shù)。 2、脾胰疾病手術(shù) 脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)，胰腺部分切除術(shù)。 3、胃腸外科手術(shù) 胃大部切除，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，闌尾切除術(shù)，潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃減容術(shù)治療肥胖癥，腸粘連松解術(shù)，結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)。4、婦科疾病手術(shù) 子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剜出術(shù)，卵巢囊腫切除術(shù)，宮外孕手術(shù)，輸卵管手術(shù)，不育癥探查，盆腔清掃術(shù)

6、。 5、其它 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大隱靜脈曲張交通支結(jié)扎術(shù)。尤其是應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)中，可以大大降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，是用于小兒疝氣、中老年人疝氣及身體孱弱的疝氣患者。 三、腹腔鏡手術(shù)的禁忌證大網(wǎng)膜過度充氣必須排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷術(shù)前術(shù)中關(guān)注,多可避免損傷大腸切除或腸造瘺應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)測下拔第2、3穿刺針有癌性腹水者術(shù)前術(shù)中應(yīng)放腹水分離粘連前應(yīng)注意電凝血管掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療術(shù)后 膀胱損傷尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱美國婦科內(nèi)鏡協(xié)會Phillips在1981的調(diào)查發(fā)現(xiàn)血管損傷的發(fā)生率為腹腔鏡絕育術(shù)1.或以大彎針全層或分層縫合腹壁；由于氣腹針或套管針扎破或切皮膚時過深所致

7、。術(shù)畢前降低腹內(nèi)壓,沖洗液中不應(yīng)見活動出血。占腹腔鏡損傷的1/3。盡量應(yīng)用低電壓及低輸出功率。肢體過度外展、外旋單極電壓3080,雙極2535必要時行膀胱、輸尿管造影氣腹引起的心血管指標(biāo)的生理改變，于恢復(fù)腹腔內(nèi)正常壓力后1分鐘可完全恢復(fù)（動物實驗）氣腹?jié)M意后,提起腹壁再行套管針穿刺。熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時，應(yīng)注意輸尿管的走行。巨大卵巢腫瘤達(dá)臍水平者；立即停止氣體注入，撤掉氣腹1. 絕 對 禁 忌 證：不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；病人情況嚴(yán)重不能耐受開腹手術(shù)者；心血管疾病不能作人工氣腹者；腹腔及膈肌疝；伴腸梗阻的彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)廣泛粘連。 2、相 對 禁

8、忌 證： 有腹部手術(shù)史； 肥 胖； 急慢性盆腔炎史； 子宮體積大于孕12周子宮者； 巨大卵巢腫瘤達(dá)臍水平者； 手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗不足。 四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1.與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)對心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響膈肌上抬肺順應(yīng)性降低有效通氣減少心輸出量減少 皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、氣胸等氣腹引起的生理變化氣腹的作用視野清晰， 保證手術(shù)的安全性正常腹腔內(nèi)壓力 10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜 應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)測下拔第2、3穿刺針 切口疝傷口滲液傷口癌種植五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥 加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗豐富、合作默契的手術(shù)組掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械設(shè)備，保證其工作情況良好手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確作好處理各種并發(fā)癥及隨時開腹的準(zhǔn)備術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防使用單極電凝時，應(yīng)避開注意周圍組織器官手術(shù)時首先應(yīng)使盆腔的解剖結(jié)構(gòu)清楚，再進(jìn)行手術(shù)操作以電凝處理子宮卵巢血管時，應(yīng)充分電凝后，再切斷血管以鈦夾處理血管應(yīng)盡量將血管周圍的結(jié)締組織分開側(cè)盆壁手術(shù)操作或處理子宮血管及宮旁組織時，要注意輸尿