糖尿病腎病的規(guī)范化管理課件

1、2型糖尿病合并慢性腎臟病的規(guī)范化管理目錄糖尿病患者需關(guān)注慢性腎臟病的危害糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷糖尿病合并慢性腎臟病的治療2007年美國腎臟病基金會(NKF)在其“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南中首次提出以糖尿病腎臟疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）取代既往使用的糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，若病變經(jīng)腎穿刺病理所證實，則稱為糖尿病腎小球病變(diabetic glomerulopath

2、yDG)2012 年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后” (Kidney Disease:Impro-ving Global Outcomes，KDIGO)在 K/DOQI 指南基礎(chǔ)上發(fā)布指南糖尿病腎病定義的轉(zhuǎn)變AJKD.2007，49(2).S1-S33強調(diào)全腎的損害慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。 臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR) 進行性下降為主要特征，可進展為 ESRD。T2DM患者合并CKD比例高糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為20%-40%DKD已經(jīng)成為西方國家人群

3、中終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）的主要病因ADVANCE 研究顯示中國DKD的患病率遠高于美國人廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2010,1448;IDF DIABETES ATLAS sixth edition;2013版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿；Kidney Int，2005,67（5）：1684-1691T2DM合并CKD比例(%)糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因 Jha V, et al. Lancet. 2013;382(9888):260-72.美國英國臺灣新加坡新西蘭荷蘭馬來西亞日本意大利印度發(fā)過芬蘭中國貝寧比利時孟加拉國奧地利澳大利亞阿

4、根廷糖尿病遺傳性其他未知CGN：慢性腎小球腎炎；HT：高血壓；CIN：對比劑腎??；RVD：腎血管疾病比例(%)在中國，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趨勢Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%腎小球腎炎49.9%高血壓9.6%其他27.2%1999年透析的首要原因糖尿病19%腎小球腎炎45%高血壓13%其他23%2008年透析的首要原因合并CKD可對2型糖尿病患者造成多重危害影響血糖控制，增加低血糖風(fēng)險增加心

5、血管疾病風(fēng)險增加ESRD風(fēng)險 T2DM患者合并CKD的危害CKD影響2型糖尿病患者的血糖控制Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62. HbA1c(%) 合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者8.3% 8.0% 合并CKD的2型糖尿病患者低血糖風(fēng)險高Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2014;14:48. 因低血糖住院率(%) P30-300mg/g或ACR300mg/g的風(fēng)險顯著降低，但血肌酐倍增的風(fēng)險增加；UKPDS：強化降糖組出現(xiàn)上述事件的風(fēng)險均有降低。KDIGO CKD指南關(guān)于

6、eGFR評估的推薦KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.推薦采用血清肌酐和GFR估算公式進行初步評估(1A)當(dāng)基于血清肌酐估算的GFR(eGFR)準(zhǔn)確性欠佳時，建議補做其他指標(biāo)(如胱抑素或清除率測定）進行驗證(2B)推薦采用基于血清肌酐的GFR評估公式進行GFR評估，而不能單純使用血清肌酐濃度(1B)評估腎功能當(dāng)成人eGFR為45-59ml/min/1.73m2，但缺乏腎損傷標(biāo)志時，可增測胱抑素(2C)完整 DKD 臨床診斷的建議 鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，完整的DKD 診斷包括四個方面：腎小球病變(臨床分期參照 2

7、012 年 KDIGO 指南，如診斷為 G1A1)腎小管病變 腎臟形態(tài)腎血管腎小球受累的早期篩查初篩時機：T1DM患者病程5 年 T2DM患者確診時 無 CKD 者每年1次篩查 篩查指標(biāo)：任意時點的尿標(biāo)本(清晨首次尿最佳) 評估尿白蛋白排泄(ACR) 測量血肌酐值，并計算 eGFR 注意事項： 檢查尿ACR應(yīng)排除生理或病理因素的影響 DKD的診斷或分期應(yīng)當(dāng)以3-6 個月內(nèi)的2 - 3 次ACR 結(jié)果作為基礎(chǔ) 腎小管受累的早期篩查篩查時機： G3a-5 A1 期 DKD患者，即尿白蛋白陰性的 DKD 患者篩查指標(biāo)： 采用任意時點(清晨首次尿最佳)尿標(biāo)本測定 1MG 近端腎小管損害標(biāo)志物： 1MG

8、、2MG、視黃醇 結(jié)合蛋白(RBP)、 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋 白(NGAL)、 腎損傷分子 1(Kim1)、肝臟型脂肪酸結(jié) 合蛋白(LFABP)、NAG遠端腎小管損害標(biāo)志物： 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(HFABP)等 24 h 尿尿酸、鉀、鈉、氯、鈣及磷也有參考價值注意事項： 排除影響因素，依據(jù) 2 - 3 次結(jié)果判定腎臟形態(tài)和腎血管篩查使用彩超評估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎 結(jié)石以及腎內(nèi)血流動力學(xué)變化情況（腎微小動脈 血流參數(shù)：收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)等）DKD早期腎臟因高灌注、高濾過而體積增大 腎小球硬化時，腎臟逐

9、步縮小出現(xiàn)頑固性高血壓、用ACEI 或 ARB 后出現(xiàn)腎功能進行性下降時，需警惕腎動脈狹窄與Non-DKD的鑒別需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎功能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病變等情況進行綜合評估 T1DM 10 年以上，大多數(shù)患者高血糖與CKD 的因果關(guān)系可基本確立 T2DM通過病程確定高血糖與CKD 的關(guān)系較困難高血糖與CKD 的因果關(guān)系合并糖尿病視網(wǎng)膜病變有利于DKD 診斷。 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。臨床中出現(xiàn)如下任意情況時，需考慮non-DKD： (1) 病程較短(T1DM10 年)或未合并視網(wǎng)膜病變 (2) GFR 較低或下降過快 (3) 尿蛋白迅速增加或

10、出現(xiàn)腎病綜合征 (4) 頑固性高血壓 (5) 出現(xiàn)活動性尿沉渣 (6) 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 (7) 給予ACEI或ARB治療后 23個月內(nèi)GFR下降大于30% (8) 腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。 若患者不能滿足 DKD 診斷條件時, 建議僅診斷為DM合并CKD 腎臟其他損害 糖尿病還可對腎臟造成非特異的損害，如:（1）與代謝相關(guān)的小動脈性腎硬化（2）與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫（3）與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等腎臟?？妻D(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診時機：(1)糖尿病患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病患者合并nonDKD時；(2)腎病綜合征等大量蛋白量時；(3)患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺

11、功能亢進、CKDMBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內(nèi)分泌科糖尿病醫(yī)師無法管理時；(4)疾病進入終末期eGFR30(ml/min/1.73m2)2015年ADA指南推薦糖尿病患者的腎功能監(jiān)測ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)監(jiān)測推薦所有患者每年監(jiān)測血肌酐、尿白蛋白排泄、血鉀45-60每6個月監(jiān)測eGFR30-44每3個月監(jiān)測eGFR30轉(zhuǎn)診至腎病?？菩〗Y(jié)指南推薦糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR進行腎病篩查完整 DKD 臨床診斷的提出腎小球病變(根據(jù)ACR、eGFR，如診斷為 G3aA2)腎小管病

12、變(1MG) 、腎臟形態(tài)及腎血管(彩超)等隨著腎功能惡化，需要增加監(jiān)測頻率所有糖尿病患者每年應(yīng)至少監(jiān)測1次腎功能根據(jù)eGFR和白蛋白尿水平適當(dāng)增加監(jiān)測頻率目錄糖尿病患者需關(guān)注慢性腎臟病的危害糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷糖尿病合并慢性腎臟病的治療DKD的三級預(yù)防策略三級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防阻止臨床DKD向ESRD發(fā)展阻止早期DKD 的發(fā)生 阻止早期DKD向臨床DKD發(fā)展廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2010,1456-1457DKD的預(yù)防措施血糖控制在理想范圍12持續(xù)良好的控制血壓3定期監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿4系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病5發(fā)生DKD后，避免使用對腎有損害的藥物適時透析或胰腎聯(lián)合移植

13、6廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2010,1456-1457綜合管理血糖、血壓、血脂以防止、延緩腎病及CVD進展Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.糖尿病腎病 血脂管理阻斷RAAS終末期腎病心血管疾病預(yù)防肥胖 監(jiān)測并預(yù)防糖尿病糖尿病控制血糖控制血壓糖尿病腎病KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)CVD 心血管疾病ADA關(guān)于血糖控制的推薦Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA.

14、Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危險因素糖尿病一般推薦糖尿病腎病推薦高血糖HbA1c目標(biāo)7%治療包括生活方式干預(yù)，口服降糖藥和注射藥物(包括胰島素等)當(dāng)GFR60ml/min/1.73m2時由于低血糖風(fēng)險增加，HbA1c目標(biāo)8%CKD會影響HbA1c的準(zhǔn)確性，治療決策時應(yīng)更多依據(jù)SMBGeGFR60ml/min/1.73m2時，胰島素及其他注射藥物和口服降糖藥通常需要減少劑量中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊（糖尿病分冊）2015 年版34血糖綜合控制建議血糖控制靶目標(biāo)的調(diào)整：對于DKD患者，ADA推薦個體化的血糖控制策略。為防止或延緩微血

15、管并發(fā)癥的發(fā)生，DKD患者的HbA1c推薦7%，但進展期DKD、有并發(fā)癥或預(yù)期壽命較短患者的HbA1c可以7%血糖控制強調(diào)綜合防控：生活方式干預(yù)仍是DKD患者血糖綜合防控的基礎(chǔ)。對于透析前的DKD患者，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以有效地降低血糖水平、減少蛋白尿、延緩DKD進展和改善患者預(yù)后；在低蛋白飲食的同時，補充酮酸可有效地避免營養(yǎng)不良的發(fā)生口服OAD：仍是首選對于絕大多數(shù)的早期DKD患者，低腎毒性的OAD仍是首選。無論是否合并其他并發(fā)癥，即使GFR在3060 ml/（min1.73m2）范圍內(nèi)的患者使用二甲雙胍，其乳酸性酸中毒的發(fā)生率仍然非常低。英、日等國的治療指南：已經(jīng)將二甲雙胍的使用絕對禁忌放寬

16、到30 ml/（min1.73m2）胰島素的使用及自我血糖監(jiān)測：無論是使用短效、長效還是預(yù)混胰島素，都需要對胰島素劑量進行調(diào)整。推薦GFR在1050 ml/（min1.73m2）時減少25%的用量， GFR10 ml/（min1.73m2）時減少50%的用量。自我血糖監(jiān)測（SMBG）對于防止低血糖及胰島素治療方案的合理調(diào)整非常重要。血糖控制原則363738ADA關(guān)于血壓控制的推薦Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危險因素糖尿病

17、一般推薦糖尿病腎病推薦高血壓血壓目標(biāo)140/90mmHg治療包括生活方式干預(yù)，口服藥物(通常包括RASI)血壓目標(biāo)300mg/d的非妊娠患者推薦采用ACEI或ARB治療應(yīng)避免應(yīng)用不同RASI的聯(lián)合治療RASI：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑IRMA 2研究40IRMA 2研究結(jié)果：300mg厄貝沙坦能延緩患者從微量白蛋白尿進展成明顯蛋白尿IDNT研究IDNT研究結(jié)果：厄貝沙坦組顯著降低主要復(fù)合終點即血清肌酐加倍、終末期腎臟疾病或所有原因所致死亡率的相對危險度*厄貝沙坦從75mg增量至300mg維持劑量，氨氯地平從2.5mg增量至10mg

18、IDNT研究顯示：厄貝沙坦減慢慢性腎功能不全和有明顯蛋白尿患者的腎功能進展IMRA2研究表明：300mg厄貝沙坦能延緩患者從微量白蛋白尿進展成明顯蛋白尿42 通用名 FDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥 SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥纈沙坦Treatment of hypertension, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions Treatment of

19、heart failure (NYHA class II-IV); Diovan significantly reduced hospitalization for heart failure Reduction of cardiovascular mortality in clinically stable patients with left ventricular failure or left ventricular dysfunction following myocardial infarction輕、中度原發(fā)性高血壓厄貝沙坦Hypertension AVAPRO (irbesar

20、tan) is indicated for the treatment of hypertension. Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients AVAPRO is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (300 mg/day) in patients with type 2 diabetes and hypertension. 原發(fā)性高血壓合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療氯沙坦COZAAR

21、 is indicated for the treatment of hypertension. COZAAR is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (urinary albumin to creatinine ratio 300 mg/g) in patients with type 2 diabetes and a history of hypertension原發(fā)性高血壓替米沙坦Treatment of hyperte

22、nsion, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions Cardiovascular (CV) risk reduction in patients unable to take ACE inhibitors用于成年人原發(fā)性高血壓的治療降低心血管風(fēng)險：本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)

23、換酶（ACE） 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。奧美沙坦indicated for the treatment of hypertension高血壓坎地沙坦Treatment of hypertension in adults and children 1 to 17 years of age Treatment of heart failure (NYHA class II-IV); ATACAND reduces cardiovascular death and heart failure hospitalization原發(fā)性高血壓厄貝沙坦是SFDA

24、批準(zhǔn)唯一有“合并高血壓的2型糖尿病腎病”適應(yīng)癥的ARB類降壓藥指南引用的關(guān)于ARB類證據(jù)來源為：厄貝沙坦和氯沙坦其他ARB類沒有關(guān)于糖尿病腎病的研究證據(jù)ACEI可以降低大血管事件，而ARB可以降低蛋白尿的進展和ESRD發(fā)生的風(fēng)險2015ADA糖尿病指南原文參考文獻ADA關(guān)于調(diào)節(jié)血脂的推薦Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危險因素糖尿病一般推薦糖尿病腎病推薦高血脂治療包括生活方式干預(yù)合并明顯CVD的所有年齡層患者均應(yīng)采用高強度他

25、汀治療75歲、無CVD危險因素的患者考慮中等強度他汀治療75歲、同時具有CVD危險因素的患者考慮中高強度他汀治療治療包括生活方式干預(yù)eGFR60ml/min/1.73m2時推薦減少他汀劑量對于慢性透析治療患者，起始 他汀治療未能顯示獲益對于腎移植受體患者，他汀可能降低CVD風(fēng)險2015年ADA指南不再設(shè)定LDL-C目標(biāo)值，而是基于患者CV危險水平推薦中或高強度他汀 Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins, rather th

26、an aiming for specific LDL cholesterol goals. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on risk profile . 2015年ADA糖尿病指南大多數(shù)他汀與CVD終點的研究檢驗的是特定劑量他汀與安慰劑或其他他汀，而不是設(shè)定特定的LDL-C目標(biāo)值?；谠撌聦?，2015年AD

27、A指南變更為基于危險水平推薦何時起始和強化他汀治療(高強度 vs 中強度) ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.ADA關(guān)于糖尿病患者他汀治療的推薦ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.年齡危險因素推薦他汀劑量*血脂小組監(jiān)測75歲無CVD危險因素*CVD*中強度中或高強度高強度必要時監(jiān)測依從性*生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上*CVD危險因素包括LDL-C2.6mmol/L、高血壓、吸煙、超重和肥胖*明顯CVD包括既往心血管事件或急性冠脈綜合征Molitch ME, et al. Kidn

28、ey Int. 2015;87(1):20-30.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.其他調(diào)脂：首選他汀類預(yù)防貧血抗血小板治療 控制血壓血壓目標(biāo)：140/90mmHg藥物選擇：首推ACEI或ARB生活方式改變戒煙；適當(dāng)運動；控制體重限制蛋白、鹽攝入；飲食： 水果、蔬菜、低脂乳品 控制血糖HbA1c目標(biāo):7%應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量應(yīng)盡早使用腎臟安全性高的降糖藥物T2DM合并CKD需要綜合治療 血管鈣化是透析患者死亡的主要原因Blach

29、er J, et al. Hypertension.2001Oct;38(4):938-42.Block GA, et al. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41.隨訪期（月）存活率鈣化評分：0鈣化評分：1鈣化評分：2鈣化評分：3鈣化評分：4一項前瞻性研究共納入110名（入組時間為1994年9月至1998年6月，2000年12月31日終止隨訪）進行血透的的終末期腎病患者，評估包括鈣化在內(nèi)的多種參數(shù)是否是心血管死亡和全因死亡的獨立預(yù)測因子。研究使用超聲檢測了患者冠脈動脈、腹主動脈、髂股動脈及下肢動脈的鈣化情況，檢測到鈣化的評分為1，未檢測到鈣化的評分為0，總分為所

30、檢測四個部位的鈣化評分之和（0-4）。平均隨訪53個月。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)鈣化部位較多的患者生存率越低。CAC（冠狀動脈鈣化積分）：基于Agatston對冠脈鈣化進行積分量化，所得鈣化分數(shù)反映鈣化的嚴(yán)重程度。一項研究（2000年9月至2002年12月）對比了使用司維拉姆或含鈣磷結(jié)合劑治療對新透析患者生存的影響。該研究是對一項RCT預(yù)設(shè)的次要終點事件（全因死亡）進行分析：129例受試者分別接受司維拉姆或鈣劑治療18個月后，其中127例患者完成了自隨機分組后中位44個月的觀察隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，基線CAC400的患者死亡率是無冠脈鈣化患者的4.5倍。Goodman WG, London G, Amann K，et al,. Am J Kid Dis. 2004;43(3):572-579.高鈣