內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉 PPT課件

1、內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉劉德功1醫(yī)學資料目的與要求、掌握甲狀腺功能亢進圍術(shù)期的手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治，掌握嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準備，掌握麻醉期間的管理。、熟悉甲狀腺功能亢進病人的麻醉前估計、麻醉前用藥和麻醉選擇，熟悉糖尿病病人的麻醉前準備、麻醉選擇和管理方法，熟悉皮質(zhì)醇增多癥病人的麻醉前準備及麻醉管理。、了解常見的內(nèi)分泌疾病病人的病理主理改變和麻醉特點，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測，了解胰島素的應用和血糖監(jiān)測方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。2醫(yī)學資料第一節(jié)：甲狀腺功能亢進病人的 麻醉3醫(yī)學資料一、甲狀腺生理1.甲狀腺合成、儲存和分泌甲狀腺素的功能2.甲狀腺素主要作用加

2、快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生和促進生長發(fā)育3.甲亢臨床特點：甲狀腺腫大、性情急噪、易激動、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗食欲亢進消瘦、體重減輕心悸、脈快有力脈壓增大。4醫(yī)學資料5醫(yī)學資料6醫(yī)學資料二. 麻醉前估計（一）. 關(guān)鍵預防術(shù)中、術(shù)后甲狀腺危象1）采用硫氧嘧啶復合受體阻滯藥 碘劑減輕甲狀腺水腫充血，減少甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素釋放。2）控制BMR，減慢心率。BMR =脈壓差+脈率 - 111；正常10%；20-30%輕度；30-60%中度，60重度。-受體阻滯劑3）甲狀腺腫大是否壓迫氣管、氣管移位（二）、麻醉前用藥1.避免使用阿托品，多使用

3、東莨菪堿2.無氣管壓迫加強鎮(zhèn)靜，注意避免呼吸抑制7醫(yī)學資料 三.麻醉選擇1.甲狀腺功能正常可采用針麻、頸叢、CEA、（局麻藥中不加腎上腺素）2.一般多采用氣管插管+靜吸復合3.氣管壓迫者注意氣管插管時宜用清醒表面麻醉下進行。8醫(yī)學資料四.術(shù)中麻醉管理原則1.全麻宜選用對甲亢影響小的藥物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松藥避免使用潘龍，ket 慎用2.術(shù)中檢測Bp、p、T、心律；HR控制在8090bpm，120bpm宜及時處理3.能量補充，防治低血糖發(fā)生9醫(yī)學資料五.意外及并發(fā)癥的防治甲狀腺危象呼吸道梗阻手足抽搐出血10醫(yī)學資料甲狀腺危象1）原因：病情多因控制不佳，高度緊

4、張，反復擠壓甲狀腺導致甲狀腺素過量釋放的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。死亡率20-30%2）表現(xiàn)：突然高熱T4042C，HR140160bpm，BP升高，脈壓增寬，大汗、極度煩躁、呼吸深快11醫(yī)學資料甲狀腺危象3）治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mg(m) 心得胺、艾司洛爾（v)。采用Lugol液。3-5ml口服 10%碘花鈉5-10ml+GS500ml大劑量激素冰袋等物理降溫、人工冬眠降低代謝、吸氧、改善心功能（洋地黃、米力農(nóng)）12醫(yī)學資料呼吸道梗阻1）氣管軟化 原因：氣管壓迫、切除甲狀腺后氣管壁失去周圍組織牽拉萎陷；吸氣性呼吸困難，窒息 預防為主2）.喉返神經(jīng)損傷（手術(shù)付損傷）：損傷一側(cè)聲

5、嘶；雙側(cè)失音，呼吸困難 氣管插管，氣管切開3）.喉水腫13醫(yī)學資料呼吸道梗阻4）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)側(cè)枝（感覺）：喉部黏膜感覺喪失進食或飲水易發(fā)生嗆咳外側(cè)枝（運動）：環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低14醫(yī)學資料手足抽搐原因：損傷甲狀旁腺，血鈣濃度降低1.0mmol/L以下。癥狀：手足麻木、強直，嚴重發(fā)生喉和膈肌痙攣，導致窒息死亡。治療：10%葡萄糖酸鈣1020ml.15醫(yī)學資料第二節(jié)嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)的 麻醉16醫(yī)學資料 一.病理生理分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細胞瘤90%腎上腺髓質(zhì)；10%位于腎上腺以外。正常分泌ADR：NE 85：15（1）CA增加10倍正常 血管高度收縮BP升高、循環(huán)血容量降低2030%

6、血液濃縮17醫(yī)學資料（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足 心律失常，充血性心衰，肺水腫（3）體內(nèi)高濃度的CA 腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降18醫(yī)學資料二.臨床表現(xiàn)1.高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥2.代謝紊亂：基礎(chǔ)代謝率增加，肝糖元分解加速，胰島素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇增加，少數(shù)病人出現(xiàn)低血鉀。19醫(yī)學資料 實驗室檢查血與尿兒茶酚胺濃度升高尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物如：VMA、MN、NMN等升高診斷困難者可采用藥物誘發(fā)或抑制試驗20醫(yī)學資料三.麻醉前準備1、腎上腺素能阻滯藥的應用1）目的：控制高血壓；減慢心率擴

7、張血管，糾正血容量，防止高血壓危象2）藥物：-受體阻滯藥擴血管酚芐明20- 60mg/d運用兩周，-受體阻滯藥減慢心率原則：-受體阻滯藥23天降低血管阻力，HR增快者加用-受體阻滯藥2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生3、麻醉前用藥21醫(yī)學資料二.麻醉藥物及麻醉方法的選擇 1.麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則：1）對心泵效應無明顯抑制作用2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放、以及不引起組胺釋放的藥物。3）麻醉作用安全，肌松充分4）對代謝影響小5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié)6）有利于術(shù)中降壓7）有利于腫瘤切除后恢復血容量和維持血壓22醫(yī)學資料2.方法的選擇1）

8、GA：誘導平穩(wěn)；BP穩(wěn)定；加強呼吸管理；麻醉深度適宜 注意：誘導期高血壓危象的發(fā)生， 腫瘤切除前麻醉深，腫瘤切除后減淺麻醉恢復血管張力，防止低血壓的發(fā)生2）CEA+GA：有利于減輕應激反應3）CEA23醫(yī)學資料四.麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測及處理1、高血壓危象的處理1)易發(fā)期：誘導前、分離腫瘤，合并缺氧或CO2潴留2）標準：SBP33.3kp（250mmHg)持續(xù)1min以上3）處理：擴血管藥物：硝普鈉每分鐘0.51.5ug.kg-1、硝酸甘油1ug.kg-1酚妥拉明0.51ug.kg-1、烏拉地爾、ATP。合并心率增加：艾司洛爾24醫(yī)學資料2. 低血壓的防治:腫瘤摘除后，CA降低 血管擴張、血液重新

9、分布，血壓降低處理；輸血、輸液；小劑量多巴胺，新福林、去甲腎上腺素0.1-0.2mg靜脈推注；或去甲腎上腺素 1mg +5%GS持續(xù)靜脈點滴。25醫(yī)學資料3. 手術(shù)中輸血輸液的掌握1）逾量輸液：多于失液量的5001000ml，勿“失多少補多少”2）根據(jù)CVP，PAWP，BP，尿量4.腫瘤摘除后的低血糖CA 糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰島細胞分泌胰島素 血糖升高5.心律失常26醫(yī)學資料病例摘要患者，女，40歲，因“頭暈、心慌、惡心2周”入院，患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈心慌，在當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓270/150mmHg，HR110次，B超、CT提示左腎上腺腫塊，約7*8cm 實驗室：VAM為

10、 65（正常小于40） 17-OH，17-KS（17-羥、17-酮）均正常，此外血液8Am、4Pm皮質(zhì)醇正常（直接測血液皮質(zhì)醇）。其余化驗檢查正常27醫(yī)學資料術(shù)前給予竹林胺、心得安治療，BP控制在155/90mmHg，HR為90次。術(shù)前用藥：力月西、東莨菪堿麻醉采用硬膜外加全麻，動脈及中心靜脈測壓。酚妥拉明可首次給3-5mg，然后給予1g/kg/min持續(xù)泵入，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，同時補充容量。腫瘤取出后，血壓低給予去甲腎上腺素1g/kg/min，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，同時給予激素（如氫化可的松）28醫(yī)學資料第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥手 術(shù)的麻醉處理29醫(yī)學資料病理生理：腎上腺皮質(zhì)內(nèi)層（網(wǎng)狀區(qū)）-性激素外層（球

11、狀區(qū)）-醛固酮中間層（束狀層）-糖皮質(zhì)激素 增多Cushing綜合征 減少-Addison病30醫(yī)學資料一術(shù)前準備1.病因及臨床特征： 垂體瘤 腎上腺皮質(zhì)腫瘤 臨床特征： 青壯年女性、向心性肥胖滿月臉、痤瘡。癥狀：高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀和輕度堿中毒，肌無力周期性麻痹。 31醫(yī)學資料32醫(yī)學資料2.麻醉前準備 1）術(shù)前治療：排鈉儲鉀利尿劑 2）糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥 3）補充腎上腺皮質(zhì)激素 4）適當減少術(shù)前用藥33醫(yī)學資料二、麻醉管理麻醉藥物選擇 吸入麻醉藥： 氟烷、甲氧氟烷抑制作用， 安氟烷、異氟烷基本無影響 靜脈麻醉藥：依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能麻醉選擇 GA、CEA麻醉管理 操作輕柔

12、、準確要求成功率 注意循環(huán)功能的紊亂 皮質(zhì)激素的運用 術(shù)后管理34醫(yī)學資料 第四節(jié) 糖尿病病人 麻醉處理35醫(yī)學資料糖尿病的病理生理1.糖代謝紊亂1）血糖增高腎糖閾（150200mg/dl) 滲透性利尿 水電大量丟失 脫水、電解質(zhì)紊亂2）胰島素不足 機體對GS利用降低 消耗脂肪蛋白質(zhì)增加 體重降低、消瘦2.脂肪代謝紊亂：合成減少，分解增加酮體生成增加3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：合成減少，分解增加36醫(yī)學資料麻醉及術(shù)前準備 病情估計（1）診斷糖尿病的類型（2）了解治療情況（3）了解并發(fā)疾病（4）充分估計病情，（5）重視低血糖的發(fā)生（6）注意孕婦合并糖尿病 （7）重視急診合并糖尿病病人的治療37醫(yī)學資料

13、控制病情1）控制血糖和尿糖：空腹血糖8.3mmol/l空腹血糖300mg/dl,尿酮+，先給予10-20u胰島素靜脈推注,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg（ 2）注意監(jiān)測血糖，注意補鉀,糾酸，補充血容量（ 3）PH7.1原則不補堿, PH7.1，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol 30min PH7.0碳酸氫鈉100mmol,氯化鉀26mmol 45min46醫(yī)學資料其他內(nèi)分泌病人的麻醉47醫(yī)學資料原發(fā)性醛固酮增多癥麻醉管理面臨的主要問題：高血壓：為最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般為中等度血壓升高，其特征為“低腎素型”高血壓。低血鉀與尿鉀增多 1. 肌無力 2.心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，ST段下降、出現(xiàn)U 波 、QT間期延長 3. 腎小管近端空泡樣變形、濃縮功能減退 4. 細胞內(nèi)低鉀導致胰島B細胞釋放胰島素受抑 制，可出現(xiàn)糖耐量異常及糖尿病 5.代堿及堿性尿48醫(yī)學資料圍術(shù)期管理：術(shù)前準備糾正水電酸堿平衡紊亂，恢復血鉀控制高血壓 1.術(shù)前至少服用醛固酮拮抗劑46周， 以提高血鉀、降低血壓 2.術(shù)前給予應激量的腎上腺皮質(zhì)激素麻醉選擇術(shù)中監(jiān)測 49醫(yī)學資料胰島素瘤起源于胰島B細胞的胰腺內(nèi)分泌腫瘤多在2050歲，男性居多，多