醫(yī)院等級評審院感

1、重點科室感染管理考核要點1門急診醫(yī)院感染管理達標情況 急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度。發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定診室診治，并及時采取有效消毒措施。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所2門急診醫(yī)院感染管理達標情況有日常清潔、消毒制度及工作記錄。各診室有流動水洗手設(shè)施，或有手消毒設(shè)備。門急診換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設(shè)施3門急診醫(yī)院感染管理達標情況抽出的藥液、開啟的無菌液體須注

2、明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時無菌物品在有效期內(nèi)使用，必須做到一人一用一滅菌。4門急診醫(yī)院感染管理達標情況碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，不得進入換藥室；處置后進行嚴格終末消毒5門急診醫(yī)院感染管理達標情況感染性敷料的收集應(yīng)符合醫(yī)療廢物處理規(guī)定急診搶救車及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。6病房的醫(yī)

3、院感染管理達標情況 有臨床科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度；有醫(yī)院感染兼職人員開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項檢測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對各種感染因素及時采取有效控制措施7病房的醫(yī)院感染管理達標情況察看規(guī)章制度和工作記錄有紫外線照射登記及空氣監(jiān)測結(jié)果；查看x科x病x份住院日超過1周的住院運行病歷，與醫(yī)院感染監(jiān)控科（辦公室）核對有無感染漏報8病房的醫(yī)院感染管理達標情況感染病人與非感染病人分開；同類感染病人相對集中；特殊感染病人單獨安置便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒對傳染病患者及用物，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施9病房的醫(yī)院感染管理達標情況治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記

4、明確；分開清洗，懸掛晾干，定期消毒病床應(yīng)濕式清掃,一床一套（巾）；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后需消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理垃圾分類收集；封閉運送；醫(yī)療廢物置于專用容器，銳利器械單獨收集；有交接登記；10病房的醫(yī)院感染管理達標情況治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設(shè)施無菌物品必須做到一人一用一滅菌11病房的醫(yī)院感染管理達標情況抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，無菌物品在有效期內(nèi)使用碘酒、酒精應(yīng)密閉保存

5、，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應(yīng)標明開啟日期12病房的醫(yī)院感染管理達標情況進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理13病房的醫(yī)院感染管理達標情況堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃病人衣服、床單、被套、枕套每周更換不少于1次，枕芯、棉褥、床墊污染后及時消毒遇有血液、體液污染特殊情況，應(yīng)及時更換14中醫(yī)診療器具消毒達標情況 使用后的針具消毒程序是：壓力蒸汽滅菌器消毒、修針、再壓力蒸汽滅菌。使用后的拔火罐消毒

6、程序是：清洗、消毒（有效消毒劑浸泡或壓力蒸汽滅菌）。血罐應(yīng)先消毒，清洗后再消毒。脈診套應(yīng)保持清潔每日更換，有污染隨時清洗。15治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理 治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設(shè)施無菌物品必須做到一人一用一滅菌16治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。無菌物品在有效期內(nèi)使用碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應(yīng)標明開

7、啟日期17治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃18重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理 布局合理，有治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)治療室(區(qū))內(nèi)應(yīng)設(shè)非手觸式流動水洗手設(shè)施。接觸病人前后必須洗手監(jiān)護區(qū)每床使用面積9.5平方米感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置有空氣凈化裝置，保持室內(nèi)空氣新鮮19

8、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測并符合標準醫(yī)務(wù)人員遵守無菌操作技術(shù)規(guī)程醫(yī)務(wù)人員能實施標準預(yù)防加強醫(yī)院感染監(jiān)測及時報告對耐藥菌感染病人能采取有效隔離措施病人診療用品做到一人一用一消毒20導管室的醫(yī)院感染管理 一次性使用導管不得重復(fù)使用重復(fù)使用的器械，應(yīng)遵循去污染、清洗、滅菌的程序進行。無過期無菌物品。醫(yī)務(wù)人員遵守消毒隔離制度。醫(yī)療廢物處理符合要求。21門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。入手術(shù)室的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。醫(yī)療廢物處理符合要求。22輸血科或血庫醫(yī)院感染管理 布局合理，血液儲存、發(fā)放處、成

9、份室、采血室和輸血治療室為清潔區(qū)；血液檢驗和處置室為污染區(qū)；辦公區(qū)為半清潔區(qū)。進入輸血科的血制品及試劑必須有國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。每月對單采漿室、超凈臺、工作間的空氣進行生物學監(jiān)測，標準見國家醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準，冰箱內(nèi)壁不得檢出霉菌。工作人員上崗前應(yīng)全程注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。 23內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理 布局符合內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范的要求。不同部位的內(nèi)鏡應(yīng)分室進行。用后的內(nèi)窺鏡及附件清洗程序應(yīng)符合規(guī)范要求。 HbsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后 24內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑(2%戊二醛

10、)活檢鉗必須做到一人一滅菌。消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前應(yīng)進行干燥處理，然后懸掛保存于無菌柜內(nèi)。每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存 。按要求監(jiān)測內(nèi)鏡消毒效果。工作人員接受過院感知識的培訓并能夠按要求使用防護用品。25手術(shù)室醫(yī)院感染管理 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。手術(shù)間布局合理，應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。 26手術(shù)室醫(yī)院感染管理每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。嚴格限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量。原則上每個手術(shù)間內(nèi)參觀者應(yīng)少于

11、4人。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況和隔離要求27手術(shù)室醫(yī)院感染管理入手術(shù)室的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。手術(shù)病人所用的單子、被罩應(yīng)做到一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合要求。28口腔科醫(yī)院感染管理 設(shè)器械清洗室和消毒室。工作人員操作時必須戴口罩、帽子和防護鏡。對每位病人操作前后必須洗手或更換手套。重復(fù)使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或滅菌。29口腔科醫(yī)院感染管理手機和車針一人一用一滅菌。麻藥應(yīng)注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過24小時修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用中效消毒劑消毒。有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。 能有效控制拍牙片過程中的交叉感染。30產(chǎn)房的醫(yī)

12、院感染管理 產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源，布局合理，清潔區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、無菌物品存放間，刷手間。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌。設(shè)隔離分娩室。醫(yī)務(wù)人員遵守無菌操作技術(shù)規(guī)程 31產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理新生兒用品一人一用一滅菌或消毒助產(chǎn)器械包內(nèi)備斷臍專用剪及無菌紗布等。可重復(fù)使用的復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后進行消毒或滅菌產(chǎn)婦所用被服一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合分類收集、密閉運送、交接登記的要求。32兒科病房的醫(yī)院感染管理 新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，有切實可行的規(guī)章制度。33兒科病房的醫(yī)院感染管理新生兒病房（室）

13、入口處應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣。每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍嬰兒用品一人一用一滅菌。34母嬰室的醫(yī)院感染管理 房間布局合理，每張產(chǎn)婦床位的使用面積5.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積0.5平方米嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用。35母嬰室的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行探視制度，探視者著清潔服裝，洗手后接觸嬰兒空氣清潔無異味。母嬰一方患感染性疾病時應(yīng)及時隔離患皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。36血液凈化室醫(yī)院感染管理設(shè)置在清潔、

14、相對獨立的區(qū)域布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間；隔離病人血液凈化間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。 建立健全消毒隔離制度并查看消毒隔離紀錄37血液凈化室醫(yī)院感染管理血液透析機、反滲機濾心、濾膜、管道定期消毒，了解血液透析機定期消毒情況按照規(guī)范要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測；查看監(jiān)測記錄一次性使用透析器、管路不重復(fù)使用。查看透析器、管路一次性使用情況。38血液凈化室醫(yī)院感染管理加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。查看透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測記錄對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施，并查看記錄。39血液凈化室醫(yī)院感染管理每月監(jiān)測透析液進入第一臺血透機的透析水細菌數(shù)不超過200cfu/ml；進入末臺血透機的透析水細菌數(shù)不超過2000cfu/ml，查看細菌培