浙江綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)

1、一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）本欄發(fā)生的項目：無口 有編號（）是否達(dá)標(biāo)：是口 否口編號評審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)1依法執(zhí)業(yè)（1）違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例，評審期內(nèi)未按時校 驗，或有暫緩校驗記錄，或未按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí) 業(yè)（2）違反中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條 例，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)的醫(yī) 師或護(hù)士未注冊，不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立 執(zhí)業(yè)（3）違反中華人民共和國獻(xiàn)血法，私自組織血 源、采集血液、單采血漿（4）違反中華人民共和國傳染病防治法，造成 傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果（5）違反中華人民共和國母嬰保健法，未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)的母嬰 保健技術(shù)（6）違

2、反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采 購使用假冒偽劣藥品首先查同級衛(wèi)生監(jiān)察部門提供的有關(guān)行政 處罰資料（1）現(xiàn)場查看醫(yī)院門診診療科目設(shè)置情況， 抽查住院病歷記錄；查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證正、副本，診療科目，有效期，校驗記 錄（2）隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理 記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名，核 對醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（3）查閱輸血科（血庫）及采供血機(jī)構(gòu)的 有關(guān)資料；急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（4）查各級疾控部門及衛(wèi)生行政部門通報（5）醫(yī)院開展遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷、婚 前醫(yī)學(xué)檢查、結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)的是否取 得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（6）抽查藥品進(jìn)貨渠道、藥品合格證明和標(biāo) 識（1）有口 無口（

3、2）有口無口（3）有口 無口（4）有口 無口（5）有口 無口（6）有口 無口是口 否口2醫(yī)療安全（7）評審期內(nèi)發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故（7）調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒 定文件（7）有口無口是口 否口編號評審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)3誠信執(zhí)業(yè)(8)違規(guī)發(fā)布虛假醫(yī)療廣告(9)提供虛假統(tǒng)計數(shù)據(jù)和申報材料(10)偽造、篡改或者銷毀病歷資料造成不良影響(8)查屬地工商行政管理部門提供的證明(9)現(xiàn)場抽查有關(guān)記錄、文書(10)查醫(yī)學(xué)會鑒定書、法院判決書等資料(8)有口 無口(9)有口 無口(10)有口 無口是口 否口4行風(fēng)建設(shè)(11)就診病人綜合滿意度85%(12)評審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)

4、重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件(11)查當(dāng)年度同級衛(wèi)生行政部門紀(jì)檢監(jiān)察 機(jī)構(gòu)提供的考核結(jié)果(12)查當(dāng)?shù)丶o(jì)委、檢察部門資料(11)合格口不合格口(12)有口無 口是口 否口5重大事件醫(yī)院在評審期內(nèi)發(fā)生下列事件之一： (13)因管理原因直接造成重大事件 (14)其它原因造成重大事件隱瞞不報(13、14)查有關(guān)文件、新聞報道、醫(yī)院報 告、各類登記、會議及總值班記錄(13)有口 無口(14)有口 無口是口 否口6指令性任務(wù)(15)未及時完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性/公益 性任務(wù)(15)查同級或上級衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi) 容包括對口支援、救災(zāi)、征兵體檢、招生體 檢、防盲、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性 /公益性

5、任務(wù)(15)有口 無口是口 否口二類指標(biāo)(準(zhǔn)入指標(biāo))、綜合管理本欄達(dá)標(biāo)數(shù):達(dá)標(biāo)率： %(一)規(guī)模與資源編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)1醫(yī)院核定 床位數(shù)應(yīng)同時達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)核定床位數(shù)三級甲等三800張三級乙等三600張二級甲等三280張二級乙等三120張(2)床位使用率：三級醫(yī)院：90100%二級醫(yī)院：85100%(1)查衛(wèi)生行政部 門有效文件(2)查前一年醫(yī)院 統(tǒng)計報表(3)床位使用率按 實際開放床位數(shù)計 算核定床位：張開放床位：張床位使用率：%是口 否口2主要?？?床位數(shù)大內(nèi)科、大外科床位相加占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三50%三級乙等三55%二級甲等三60%二級乙等三6

6、5%現(xiàn)場檢查、查看醫(yī) 院文件內(nèi)科：%外科：%是口 否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)3重癥醫(yī)學(xué) 科床位數(shù)占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三2.5%三級乙等三2.2%二級甲等三2.0%二級乙等三1.5%評審前一年醫(yī)院業(yè) 務(wù)報表實地考查中心監(jiān)護(hù) 室、獨(dú)立設(shè)科的重 癥監(jiān)護(hù)病房重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)：張是口 否口4急診科床 位數(shù)占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三3% (必設(shè)EICU且三1%)三級乙等三3%二級甲等三3%二級乙等三2.5%評審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報表實地考查急診科急診科床位數(shù)：張EICU床位數(shù)：張是口 否口5衛(wèi)技人員 配備三級甲等：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1.25以上(2)床位：護(hù)理人員

7、(含合同制執(zhí)業(yè)護(hù)士，下同)=1 ： 0.65以上 三級乙等：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1.15以上(2)床位：護(hù)理人員=1 ： 0.6以上二級醫(yī)院：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1以上(2)床位：護(hù)理人員=1 ： 0.55以上中醫(yī)藥人員：床位：中醫(yī)藥人員=1：0.04以上評審前季度末人事 報表實際開放與核定床 位數(shù)不一致的，取 高位數(shù)(1)床位：衛(wèi)技人員二(2)床位：護(hù)理人員二(3)床位：中醫(yī)藥人員二是口 否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)6重要部門 護(hù)理人員 配備（1）病房護(hù)士與實際開放床位至少達(dá)到0.4：1,其中三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房達(dá)到0.45：1（2）ICU護(hù)士

8、與實際開放床位比達(dá)到2.5：1,其中三級甲等醫(yī)院達(dá)到2.8：1（3）手術(shù)室護(hù)士與實際開放手術(shù)床位比達(dá)到3：1（4）麻醉后恢復(fù)室護(hù)士與實際開放恢復(fù)室床位比達(dá)到1： 2評審前季度末人事 報表實際開放與核定床 位數(shù)不一致的，取 高位數(shù)（1）病房護(hù)士：實際開放床位=；示范病房護(hù)理人員比例二（2）ICU護(hù)士：實際開放床位（3）手術(shù)室護(hù)士：實際開放手 術(shù)床位二（4）麻醉后恢復(fù)室護(hù)士 ：實際 開放恢復(fù)室床位二是口 否口7主要臨床 科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術(shù)職務(wù) 配備三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等（1）急診科（2A）（1A）（2B）（1B）（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）內(nèi)科（20A）（7A）（

9、1A）（3B）（4）外 科（16A）（7A）（1A）（3B）（5）婦產(chǎn)科（2A）（1A）（3B）（1B）（6）兒 科（3A）（1A）（1B）（1B）（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1B）（1C）口腔科（1A）（2B）（1B）（1C）（9）眼科（2A）（2B）（1B）（1C）（10）感染科（1A）（2B）（1B）（1C）（11）中醫(yī)科（1A）（2B）（1B）（1C）（12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）（13）護(hù)理部門（2A）（5B）（3B）（1B）檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護(hù)）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)）師為B，主治 （管）醫(yī)（護(hù)）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和

10、 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內(nèi)）（2）因本區(qū)域內(nèi)有 婦產(chǎn)科、兒童醫(yī)院， 而醫(yī)院未設(shè)科的， 并經(jīng)衛(wèi)生行政部門 批準(zhǔn)，婦產(chǎn)科、兒 科可不納入考核（3）13欺項中允 許有一項不合格（1）急診科（）（2） ICU（）（3）內(nèi)科（）（4）外科（）（5）婦產(chǎn)科（）（6）兒科（）（7）耳鼻喉科（）（8）口腔科（）（9）眼科（）（10）感染科（）（11）中醫(yī)科（）（12）麻醉科（）（13）護(hù)理部門（）是口 否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)8主要二級 臨床?？?衛(wèi)技人員 專業(yè)技術(shù) 職務(wù)配備三級甲等 三級乙等二級甲等 二級乙等（1）心內(nèi)科（4A

11、）（1A）（1B）（1C）（2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）（3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）（4）神經(jīng)內(nèi)科（2A）（2B）（5）內(nèi)分泌科（1A）（2B）（6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）（7）心胸外科（2A）（2B）（8）神經(jīng)外科（2A）（1A）（1B）（9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）（10）泌尿外科（2A）（2B）檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護(hù)）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)）師為B，主治 （管）醫(yī)（護(hù)）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內(nèi)）（2）允許有一

12、項 不合格（1）心內(nèi)科（）（2）呼吸科（）（3）消化科（）（4）神經(jīng)內(nèi)科（）（5）內(nèi)分泌科（）（6）普外科（）（7）心胸外科（）（8）神經(jīng)外科（）（9）骨科（）（10）泌尿外科（）是口 否口9主要醫(yī)技 科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術(shù)職務(wù) 配備三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等（1）放射科（2A）（1A）（1B）（1C）（2）超聲科（1A）（2B）（1B）（1C）（3）藥劑科（1A）（3B）（1B）（1C）（4）檢驗科（1A）（3B）（1B）（1C）（5）病理科（1A）（2B）（1C）（6）輸血科/血庫（1B）（1B）（1C）（1C）（7）營養(yǎng)科（1B）（1B）（1C）（1C）檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)

13、（護(hù)、技）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)、技）師為B， 主治（管）醫(yī)（護(hù)、技）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內(nèi)）（2）允許有一項不 合格（1）放射科（）（2）超聲科（）（3）藥劑科（）（4）檢驗科（）（5）病理科（）（6）輸血科/血庫（）（7）營養(yǎng)科（）是口 否口10衛(wèi)技人員 學(xué)位數(shù)三級甲等：博士數(shù)三15碩士數(shù)三80三級乙等：博士數(shù)三1碩士數(shù)三40二級甲等：碩士數(shù)三5評審前季度末人事 花名冊（抽查執(zhí)業(yè) 注冊、學(xué)位證書）博士數(shù)：名碩士數(shù)：名是口 否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)1

14、1主要職能 科室三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦、黨辦、人事、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、科教、門辦、護(hù)理、院感、公共衛(wèi)生、醫(yī) 保、信息、設(shè)備、財務(wù)、總務(wù)、保衛(wèi)二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦（黨辦）、人事（保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)（質(zhì)控）、門辦（醫(yī)保）、護(hù)理、院感、公 共衛(wèi)生、信息、設(shè)備、財務(wù)、總務(wù)人事任命文件、現(xiàn) 場查看；根據(jù)醫(yī)院實際情況 功能相近的科室可 以整合符合口不符合口是口 否口12主要臨床 科室三級醫(yī)院二級醫(yī)院現(xiàn)場查看并查醫(yī)院 文件一級臨床?？圃O(shè)置數(shù)： 二級臨床?？圃O(shè)置數(shù)：是口 否口一級臨 床專科設(shè)急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、 兒科、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）科、耳鼻喉科、 口腔科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生科、麻 醉科、康復(fù)科、感染

15、科、全科醫(yī)學(xué)科設(shè)急診科、ICU、內(nèi)科、 外科、婦產(chǎn)科、兒科、 中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）科、 精神衛(wèi)生科、麻醉科、 感染科、全科醫(yī)學(xué)科二級臨 床專科內(nèi)科：設(shè)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi) 科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、三甲另 設(shè)其他3個以上?？疲?個以 上外科：設(shè)普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、 骨科、泌尿外科，三甲另設(shè)其他2 個以上?？?，三乙一個以上婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科兒科：設(shè)2個以上?？浦嗅t(yī)科：設(shè)3個以上?？贫壖椎葍?nèi)、外科各設(shè)3 個二級學(xué)科或?qū)W組中醫(yī)科：設(shè)2個以上專 科或?qū)W組13主要醫(yī)技 科室三級醫(yī)院：藥劑U科、檢驗科、病理科、輸血科、放射科、超聲科、消毒供應(yīng) 室、營養(yǎng)科和心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室二級

16、醫(yī)院：藥劑U科、檢驗科、病理科（二甲）、輸血科（血庫）、放射科、超 聲科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)科、心電圖室、內(nèi)鏡室現(xiàn)場查看，查人事 任命文件符合口不符合口是口 否口(二)功能與任務(wù)(醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題)編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)14區(qū)域外住 院病人比 例三級甲等：三30% 三級乙等：三10%查連續(xù)住院號病歷300份區(qū)域外住院病人比例：%是口否口15承擔(dān)援外、 對口支援 等醫(yī)療工 作根據(jù)衛(wèi)生行政部門下達(dá)任務(wù)，提供對口支援及保障，實施醫(yī)療資源 共享查省、市醫(yī)政處證明 文件，醫(yī)院文件或協(xié) 作協(xié)議、實施狀況符合口 不符合口是口否口16傳染病報 告(1)實施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(2

17、)甲類傳染病零漏報(3)乙類傳染病報告漏報率W1%(4)完成規(guī)定的專病專報任務(wù)查CDC傳染病報告卡 報告結(jié)果通報和網(wǎng)絡(luò) 直報實施情況。(1)符合口不符合口(2) 一類傳染病漏報率：%(3)二類傳染病漏報率：%(4)符合口 不符合口是口否口17感染性疾 病管理發(fā)熱、腸道門診獨(dú)立設(shè)置、布局合理、運(yùn)轉(zhuǎn)正?，F(xiàn)場查看符合口不符合口是口否口18公共衛(wèi)生 任務(wù)(1)開設(shè)慢病(高血壓病、糖尿病、精神疾病)門診(2)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的公共衛(wèi)生任務(wù)(1)現(xiàn)場查看(2)查區(qū)域疾控中心 評價報告，合格率達(dá) 85%。(1)有口沒有口(2)符合口 不符合口是口否口19健康教育(1)有專門的防保管理組織，健康教育有專人

18、負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)固定的健康教育欄(窗)提供健康處方(1)查負(fù)責(zé)部門和人 員、教育資料底稿(2)現(xiàn)場查看(3)現(xiàn)場查看(1)有口沒有口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)20康復(fù)管理（1）開展運(yùn)動、物理、作業(yè)等康復(fù)治療（2）對出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)（3）對社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)（1）現(xiàn)場查看（2）抽查出院病歷醫(yī)囑（3）查相關(guān)記錄（1）有口沒有口（2）有口沒有口（3）有口沒有口是口否口21緊急救援 任務(wù)（1）承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)（2）有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案（1）省市衛(wèi)生行政部 門提供資料（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事 件的應(yīng)急預(yù)案（1）符合口不

19、符合口有口沒有口是口 否口22院際會診按照醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，不得推諉拖延查衛(wèi)生行政部門的有關(guān)記錄；查醫(yī)院會診登記符合口 不符合口是口否口23扶貧助困（1）有惠民措施開展政府指定的其他扶貧項目特殊人群便民服務(wù)（1）查相關(guān)措施與設(shè) 施（2）查相關(guān)文件與資 料（3）現(xiàn)場查看（1）符合口不符合口（2）符合口不符合口（3）有口沒有口是口否口24環(huán)境保護(hù)醫(yī)療廢棄物管理符合要求污水處理符合要求醫(yī)院廢氣排放符合要求（1）查廢棄物管理制 度及措施，現(xiàn)場查看（2）現(xiàn)場查看污水處 理設(shè)施及監(jiān)測記錄（3）查食堂、鍋爐、 焚燒爐等廢所排放監(jiān) 測記錄（1）符合口不符合口（2）符合口不符合口是口否口（三）能力與

20、效率編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)25年門急診 人次三級甲等三80萬人次 三級乙等三70萬人次 二級甲等三30萬人次 二級乙等三10萬人次評審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù) 報表及財務(wù)報表年門急診人次：是口否口26年出院人 次三級甲等 三2.5萬人次三級乙等三2萬人次二級甲等三1萬人次二級乙等 三0.3萬人次評審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù) 報表及財務(wù)報表年出院人次：是口否口27手術(shù)類別四類（含）以上手術(shù)比例：三級甲等三30%三級乙等三15%三類（含）以上手術(shù)比例：二級甲等三30%二級乙等三15%查連續(xù)3個月的麻醉 紀(jì)錄單或HIS系統(tǒng)四類（含）以上手術(shù)比例：%三類（含）以上手術(shù)比例：%是口否口28平均住院 日

21、三級醫(yī)院W12天二級醫(yī)院W10天評審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù) 報表（干部、康復(fù)病 房除外）平均住院日：天是口否口29出院者平 均醫(yī)藥費(fèi) 用（1）年度增長率不超過本地區(qū)GDP增長率（2）不高于同一地區(qū)同一級別醫(yī)院上一年度平均值的110%評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務(wù)報表（1）年度增長率：%（2）住院均次費(fèi)用：元是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)30每門急診 人次平均 收費(fèi)水平(1)年度增長率不超過本地區(qū)GDP增長率(2)不高于同一地區(qū)同一級別醫(yī)院上一年度平均值的110%評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務(wù)報表(1)年度增長率：%(2)門急診均次費(fèi)用： 元；是口否口31藥品收入 占業(yè)務(wù)收 入比例

22、三級醫(yī)院45%二級醫(yī)院50%評審前一年醫(yī)院財務(wù) 報表藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例：%是口否口32百元消耗(1)百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出費(fèi)用不高于全省同一等級醫(yī)院上一 年度平均值(2)百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用不高于全省同一等級醫(yī)院上 一年度平均值評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務(wù)報表(1)百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出費(fèi)用： 元(2)百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi) 用：元是口否口33管理費(fèi)用支出比例管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例不高于全省同一等級醫(yī)院上一年度平均 值評審前一年醫(yī)院財務(wù) 報表管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例：%是口否口34國家、省、 市級學(xué)(協(xié))會分 支機(jī)構(gòu)主 委數(shù)三級甲等：省級以上主委三3名(省級醫(yī)院)或副主委三5名

23、 三級乙等：省級以上副主委三2名或市級以上主委三3名 二級甲等：市級以上副主委三1名或市級以上委員三3名查國家、省、市學(xué)(協(xié)) 會相關(guān)資料省級以上主委數(shù)： 省級以上副主委數(shù)： 市級以上主委數(shù)： 市級以上副主委數(shù)： 市級以上委員數(shù)：是口否口（四）科研與教學(xué)編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)35科研立項 數(shù)三級甲等：廳局級以上30項（國家級1項二省部級3項二廳局級9項， 下同；省級醫(yī)院至少國家級1項，其它醫(yī)院至少省部級3項）三級乙等：廳局級以上12項（須有省部級1項以上）二級甲等：廳局級1項或縣（市、區(qū)）級5項二級乙等：縣（市、區(qū)）級三2項按時結(jié)題率三90 %查評審前五年內(nèi)國 家、省、市

24、、縣科 技行政管理部門， 部、廳、市級（省 級學(xué)（協(xié)）會A類 相當(dāng)于廳局級）項 目任務(wù)書國家級： 項省部級： 項廳局級： 項縣（市、區(qū)）級：項按時結(jié)題率：%是口否口36科技獎勵 數(shù)三級甲等：廳局級以上10項（國家級1項二省部級3項二廳局級9項； 省級醫(yī)院至少省部級二等級1項，其他醫(yī)院至少省部級三等獎1項） 三級乙等：廳局級以上5項（廳局級二等獎以上至少1項）二級甲等：廳局級1項或縣（市、區(qū)）級2項二級乙等：縣（市、區(qū)）級1項查評審前五年內(nèi)相 關(guān)管理部門獲獎證 書國家級獲獎數(shù)：項省部級獲獎數(shù)：項廳局級獲獎數(shù)：項縣（市、區(qū)）級獲獎數(shù)：項是口否口37重點學(xué) 科、重點 實驗室數(shù)重點學(xué)科（包括重點扶植、

25、省市共建學(xué)科和縣級龍頭學(xué)科；重點學(xué)科群 1個二重點學(xué)科2個）與重點實驗室總數(shù)（國家級1個二省部級2個二廳 局級4個）：三級甲等：廳局級以上三5個三級乙等：廳局級以上三2個二級甲等：縣（市、區(qū)）級以上三1個查項目任務(wù)書、醫(yī) 院對重點學(xué)科、重 點實驗室的配套措 施及實施國家級：個省級：個廳局級：個縣（市、區(qū)）級：個是口否口38教學(xué)與進(jìn) 修（1）三級醫(yī)院須為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院（2）接收進(jìn)修人員所在醫(yī)院級別和數(shù)量：三級甲等：三2個三級和4個二級甲等醫(yī)院三級乙等：三4個二級以上醫(yī)院二級甲等：三4個二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級乙等：三2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（1）查文件（2）查

26、醫(yī)院相關(guān)記 錄（1）是口 否口（2）三級甲等：個三級乙等：個二級甲等：個二級乙等：個是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)39住院醫(yī)師 規(guī)范化培 訓(xùn)(1)按照省有關(guān)規(guī)定開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(2)本院住院醫(yī)師參加培訓(xùn)率達(dá)100%(1)查醫(yī)院培訓(xùn)記 錄(2)查培訓(xùn)記錄(1)符合口 不符合口(2)符合口 不符合口是口 否口40繼續(xù)教育(1)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象的學(xué)分達(dá)標(biāo)率為100%(2)承擔(dān)繼續(xù)教育項目數(shù)：三級甲等：國家級三5項 且 省級三20項三級乙等：省級三5項二級甲等：省級三1項(1)檢查繼教對象 的學(xué)分登記資料(2)查評審前五年 內(nèi)國家、省級繼教 委下發(fā)的項目文件 及按項目執(zhí)

27、行情況(1)符合口不符合口(2)國家級：項省級：項是口 否口(五)行政管理編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)41管理與決 策(1)實行院長負(fù)責(zé)制，班子成員分工明確，并實行管理問責(zé)制 (2)重大決策、重要干部任免、重大項目安排、大額資金使用等須經(jīng) 領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批(3)醫(yī)院績效工資分配方案需經(jīng)職代會討論并通過(1)查管理分工、相關(guān)文件(2)查醫(yī)院黨政班子重大事項集體討論會 議記錄(3)查職代會記錄(1)院長負(fù)責(zé)制：有口沒有口 管理問責(zé)制：有口沒有口(2)三重一大事項管理程序符合口 不符合口(3)符合口 不符合口是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)4

28、2醫(yī)院發(fā)展 規(guī)劃與計 劃有醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，經(jīng)職代會討論并通過查醫(yī)院文件及職代會 記錄有口 沒有口是口否口43院務(wù)公開(1)對社會公開：單位基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者 就醫(yī)須知(2)對服務(wù)對象公開：各種服務(wù)收費(fèi)項目、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院投訴管理部 門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序(3)對內(nèi)部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及 大額度資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置情況，出國 考察等情況(1)查醫(yī)院門戶網(wǎng) 站、公告欄(2)查相關(guān)文件、記 錄，實地查看相關(guān)內(nèi) 容(3)查院內(nèi)網(wǎng)站(1)符合口 不符合口(2)符合口 不符合口(3)符合口 不符合

29、口是口否口44醫(yī)保管理醫(yī)保病人自費(fèi)費(fèi)用比例(醫(yī)保目錄外的費(fèi)用比例)W5%查當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的檢 查結(jié)果醫(yī)保目錄外的費(fèi)用比例：%是口否口45職業(yè)防護(hù)放射、針刺傷、劃傷等有相應(yīng)職業(yè)防護(hù)措施及處置方案查防保科資料符合口不符合口是口否口46職業(yè)化培 訓(xùn)(1)新任院級領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn)不少于60個學(xué) 時，并取得相關(guān)證明(2)在任院級領(lǐng)導(dǎo)每五年必須參加職業(yè)化培訓(xùn)不少于60個學(xué)時，并 取得相關(guān)證明(3)職能部門主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn)不少于60個學(xué) 時，并取得相關(guān)證明或提供參加培訓(xùn)的文件和資料查培訓(xùn)相關(guān)證明符合口不符合口符合口不符合口符合口不符合口是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢

30、查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)47人力資源 管理(1)人員聘用制度(2)崗位管理制度，有應(yīng)急調(diào)度措施(3)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系(4)建立專業(yè)技術(shù)檔案抽查管理制度及操作 性文件有口 沒有口(2)有口 沒有口有口 沒有口有口 沒有口是口否口48財務(wù)管理(1)收費(fèi)項目明碼標(biāo)價(2)住院病人實彳行一日清單制或提供查詢系統(tǒng)(3)評審期內(nèi)不存在物價部門通報批評或群眾舉報有違規(guī)行為，經(jīng)主管部門核實三次以上情況(4)評審期內(nèi)沒有發(fā)生嚴(yán)重違反財經(jīng)紀(jì)律造成重大影響和損失事項(1)查有關(guān)文件、醫(yī) 院會議記錄、財務(wù)資 料(2)現(xiàn)場考查(3)查醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)(4)查同級物價和主 管部門提供的證明(1)有

31、口 沒有口(2)有口 沒有口(3)通報批評或群眾舉報：次(4)有口 沒有口是口否口49信息管理(1)必備信息系統(tǒng)：10項(2)其他信息系統(tǒng)：16項(三級甲等三12項，三級乙等三11項， 二級甲等三10項，二級乙等三8項)參照衛(wèi)生部醫(yī)院信 息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范，對系統(tǒng)進(jìn)行功能 測試(1)必備信息系統(tǒng)開展數(shù)：(2)其他信息系統(tǒng)開展數(shù)：是口否口50廉政建設(shè)評審期內(nèi)本院未發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任查相關(guān)文件或通報或 記錄有口 沒有口是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)51患者滿意 度(1)出院病人滿意度三90%(2)門診病人滿意度三90%隨機(jī)抽查上月出院連 號病人100名，發(fā)放 信件

32、，根據(jù)病人回信 情況來對醫(yī)院的綜合 滿意度作出評價； 門診病人現(xiàn)場發(fā)放調(diào) 查表20份(1)出院病人滿意度：%(2)門診病人滿意度：%是口否口52職工滿意 度職工對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度三90%隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)、行政 后勤人員40名，對領(lǐng) 導(dǎo)、醫(yī)院、工作的滿 意度對醫(yī)院現(xiàn)狀滿意度：%對領(lǐng)導(dǎo)滿意度：%是口 否口53平安醫(yī) 院、綠色 醫(yī)院創(chuàng)建按要求創(chuàng)建并被授予平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院查文件、牌匾(1)平安醫(yī)院有口沒有口 (2)綠色醫(yī)院有口沒有口是口否口54院報、院 刊、網(wǎng)站 建設(shè)(1)定期出刊院報、院訊、院刊(2)建立醫(yī)院門戶網(wǎng)站，且信息標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，及 時維護(hù)、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站現(xiàn)場查看(1)有

33、口 沒有口(2)符合口 不符合口是口否口55藥械管理(1)執(zhí)行藥械管理政策，保證藥品與器械的質(zhì)量 (2未發(fā)生麻、毒、精、放藥品被盜、丟失案件 (3)無假冒偽劣藥品(1)查衛(wèi)生行政部門 和醫(yī)院的文件；查藥 械招標(biāo)記錄(2)查同級藥監(jiān)部門 或公安部門提供的證 明(3)查同級藥監(jiān)部門 提供的證明(1)符合口不符合口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口 否口（六）改革與創(chuàng)新編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)56電子病歷 實施三級醫(yī)院啟動電子病歷試點工作三級甲等醫(yī)院要求具有移動查房功能，逐步實現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng)實施電子病歷計劃、 目標(biāo)、方案；現(xiàn)場查看1個病區(qū)的 移動查房電子病歷實施病區(qū)數(shù)：移動

34、查房：有口 沒有口是口否口57臨床路徑 管理三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作開展臨床路徑工作組 織及實施計劃、目標(biāo)、 方案；抽查三個病區(qū) 實施狀況臨床路徑實施病區(qū)數(shù)：是口否口58單病種管 理三級醫(yī)院三6個病種 二級甲等三3個病種實施單病種管理計 戈U、方案；抽查衛(wèi)生 部要求病種直報情況單病種管理實施數(shù)：是口否口59預(yù)約診療2種以上預(yù)約服務(wù)形式查看預(yù)約方式并現(xiàn)場 預(yù)約測試預(yù)約服務(wù)形式：123是口否口本欄達(dá)標(biāo)數(shù):達(dá)標(biāo)率：二、 質(zhì)量安全(一)綜合質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)1甲級病歷 率甲級病歷率三90%現(xiàn)場抽查甲級病歷率：%是口否口2醫(yī)療技術(shù) 準(zhǔn)入(1)根據(jù)衛(wèi)生行政部

35、門有關(guān)規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理及 準(zhǔn)入情況(2)實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度查行政批件、倫理委 員會意見、準(zhǔn)人審批 制度。(1)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理： 有口沒有口(2)手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制：有口沒有口手術(shù)分級授權(quán)管理制度： 有口沒有口是口否口3入出院診 斷符合率入出院診斷符合率三95%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表入出院診斷符合率：%是口否口4手術(shù)前后 診斷符合 率手術(shù)前后診斷符合率三95%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表手術(shù)前后診斷符合率：%是口否口5急危重癥 搶救成功 率急危重癥搶救成功率三80%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表急危重癥搶救成功率：%是口否口6臨床主要 診斷與病 理診斷符 合率臨

36、床主要診斷與病理診斷符合率三60%抽查三個外科病區(qū)出 院登記診斷符合率：%是口否口編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)7重大醫(yī)療 過失行為 與醫(yī)療事 故(1)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率達(dá)100%(2)醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)W0.2%。(若實施第三 方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的，醫(yī)療事故發(fā)生率W本地區(qū)平均醫(yī)療 事故率)(3)因醫(yī)療糾紛爭議發(fā)生的賠、補(bǔ)償款每年不超過業(yè)務(wù)收入的1.5%。 (若實施第三方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上，并參加醫(yī)療責(zé)任保險 的，此項暫不考核)(1)查評審前一年醫(yī) 院原始報告和衛(wèi)生行 政部門記錄(2)查評審前一年醫(yī) 學(xué)會鑒定文件(3)查醫(yī)院財務(wù)報表

37、(1)報告率：(2)醫(yī)療事故發(fā)生率：(3)賠、補(bǔ)償款占業(yè)務(wù)收入比例：是口否口8醫(yī)療事故 與投訴處 置(1)評審期內(nèi)沒有發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故或完全責(zé)任的 二級醫(yī)療事故(2)開展醫(yī)療糾紛第三方處理(3)評審期內(nèi)未發(fā)生因醫(yī)院推諉、工作不配合、處置不規(guī)范致醫(yī)患 糾紛到政府有關(guān)部門群體性上訪(1)查省、市醫(yī)療事 故鑒定委員會的鑒定 文件(2)查醫(yī)療糾紛處理 流程；查第三方處理 記錄(3)查相關(guān)部門上訪 記錄(1)有口沒有口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口否口(二)護(hù)理質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)9護(hù)理合格 率基礎(chǔ)護(hù)理合格率三90%危重患者護(hù)理合格率三90%現(xiàn)場抽查10個

38、普通患 者、5個危重武基礎(chǔ)護(hù)理合格率：%危重武護(hù)理合格率：%是口 否口10優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)示范 病房設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房： 三級醫(yī)院三2個 二級醫(yī)院三1個現(xiàn)場查看有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房：個是口 否口（三）院感質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)11無菌手術(shù) 切口甲級 愈合率無菌手術(shù)切口甲級愈合率三97%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表，現(xiàn)場抽查運(yùn)行 病歷復(fù)核無菌手術(shù)切口甲級愈合率：%是口 否口12無菌手術(shù) 切口感染率無菌手術(shù)切口感染率W1.5%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表，現(xiàn)場抽查運(yùn)行 病歷復(fù)核無菌手術(shù)切口感染率：%是口 否口（四）放射質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)13圖像質(zhì)

39、量 評價三級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三90% 三級乙等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三90% 二級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三85%二級乙等：X線片優(yōu)良率三80%查X線、CT、MRI資料 各20份，按照放射質(zhì) 控要求評價影像質(zhì)量X線片、CR、DR優(yōu)良率：%是口 否口14診斷質(zhì)量 評價放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率三級甲等三94%三級乙等三92%二級甲等三90%二級乙等三88%查放射診斷與手術(shù)、 病理或出院隨訪符合 率統(tǒng)計記錄放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率：%是口 否口（五）臨床檢驗質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)15實驗室資 格準(zhǔn)入實驗室必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實

40、驗室管理辦法的考核，并 取得合格證檢查省、市衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)文件或牌匾有口 無口是口 否口16開展項目三級甲等三500項三級乙等三400項，自檢項目必須達(dá)到開展項目總數(shù)的90%二級甲等三300項二級乙等三200項，自檢項目必須達(dá)到開展項目總數(shù)的80%現(xiàn)場查看檢驗項目清單符合口 不符合口是口 否口（六）藥事質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)17抗感染藥 物占藥品 消耗比例三級甲等：W21%三級乙等：W25%二級甲等：W30%二級乙等：W33%通過HIS系統(tǒng)實時查藥品 分類賬中抗感染藥物占藥 品消耗金額比例抗感染藥物占藥品消耗比例：%是口 否口18處方合格率處方合格率三95%查藥劑

41、科處方檢查點評通 報資料處方合格率：%是口 否口(七)病理質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)19檢測技術(shù)三級甲等：開展特殊染色技術(shù)三10種。開展免疫組化技術(shù)三60 種。開展分子病理學(xué)技術(shù)(例原位雜交、基因測序等。開展快 速冷凍切片。常規(guī)切片優(yōu)良率三90%三級乙等：開展特殊染色技術(shù)三5種。開展免疫組化技術(shù)三30 種。開展快速冷凍切片。常規(guī)切片優(yōu)良率三90%二級甲等：開展特殊染色技術(shù)三5種。常規(guī)切片優(yōu)良率三85% 二級乙等：常規(guī)切片優(yōu)良率三85%現(xiàn)場抽查常規(guī)切片20例， 其余各5例進(jìn)行評價，并驗 證相關(guān)記錄(1)開展特殊染色技術(shù)：項(2)開展免疫組化技術(shù)：項(3)是否開展快速冷凍切片

42、：是口否口(4)是否開展分子病理學(xué)技術(shù)是口否口(5)常規(guī)切片優(yōu)良率：%是口 否口20病理科專 業(yè)人員配 備三級甲等：應(yīng)配專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，5名具備出具病理報告資格醫(yī)師，2名具備術(shù)中快速診斷報告資格醫(yī)師三級乙等：4名具備出具病理報告資格醫(yī)師，2名具備術(shù)中快 速診斷報告資格醫(yī)師二級甲等：2名具備出具病理報告資格醫(yī)師二級乙等：1名具備出具病理報告資格醫(yī)師查驗相關(guān)證書及資料(1)病理醫(yī)師：名(2)病理醫(yī)師資質(zhì)：合格口不合格口是口 否口(八)麻醉質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)21麻醉安全(1)麻醉死亡率：三級甲等0.025 %。三級乙等 0.05 %二級甲等 0.075 %二級乙

43、等0.1 %(2)全麻與椎管麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥和意外發(fā)生率0.5 %(1)查病案室死亡病歷， 調(diào)查5年內(nèi)死亡人數(shù)比例。(2)查麻醉記錄單(1)麻醉死亡率：%(2)并發(fā)癥和意外發(fā)生率：%是口 否口22麻醉操作(1)麻醉期間管理、診斷與處理的準(zhǔn)確率：三級甲等三99%三級乙等三97%二級甲等三96%二級乙等三95%(2)麻醉效果優(yōu)良率：三98%(1)查重大危重手術(shù)或生 命體征不穩(wěn)的麻醉記錄單 5份(2)查看麻醉登記本(1)麻醉期間管理、診斷與處理的 準(zhǔn)確率：%(2)麻醉效果優(yōu)良率： %是口 否口(九)輸血質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)23成份輸血成分輸血：三級醫(yī)院三95%二級醫(yī)院三9

44、0% 紅細(xì)胞使用率：三級醫(yī)院三90% 二級醫(yī)院三85%查閱臨床用血統(tǒng)計表和輸 血科發(fā)血記錄統(tǒng)計成分輸血：%紅細(xì)胞使用率：%是口 否口24自身輸血三級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)二級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血技術(shù)(1)查閱輸血科貯存式自 身輸血記錄(2)查麻醉科急性等容性 血液稀釋和回收式自身輸 血技術(shù)及麻醉記錄單(1)貯存式自身輸血：有口 無口(2)急性等容性血液稀釋： 有口無口(3)回收式自身輸血技術(shù)： 有口無口是口 否口（十）設(shè)備管理編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)25設(shè)備準(zhǔn)入按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法相關(guān)要求，

45、配置和 使用大型醫(yī)用設(shè)備查醫(yī)院設(shè)備科甲、乙類品 目大型運(yùn)行設(shè)備配置許可 證符合口 不符合口是口 否口26設(shè)備質(zhì)量 保證（1）對生命支持及高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備開展預(yù)防性維護(hù)、性能檢 測與校準(zhǔn)工作并有記錄（2）運(yùn)行設(shè)備完好率達(dá)100%，待修及報廢設(shè)備有標(biāo)記（1）檢查預(yù)防性維護(hù)、檢 測技校準(zhǔn)記錄（2）現(xiàn)場查看，抽查1-2 種登記在冊的設(shè)備（1）符合口不符合口（2）設(shè)備完好率：%是口 否口三、技術(shù)水平本欄達(dá)標(biāo)數(shù):達(dá)標(biāo)率： %（一）技術(shù)指標(biāo)設(shè)置及要求：設(shè)24個備選?？?，檢查內(nèi)容包括病種、操作技術(shù)、手術(shù)開展情況，自選專科及達(dá)標(biāo)要求見表1。技術(shù)指標(biāo)分科檢 查見表2。“技術(shù)水平”分科考核內(nèi)容見附件三。（二）為體現(xiàn)醫(yī)

46、院?？铺厣湾e位發(fā)展，某一專科達(dá)到上一等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的，可按兩個?？七_(dá)標(biāo)計算。（三）檢查方法：從醫(yī)院病案統(tǒng)計室、醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取上一年度相關(guān)數(shù)據(jù)（疾病按第一診斷），根據(jù)需要進(jìn)行現(xiàn)場病歷核對。表1 技術(shù)指標(biāo)檢查及達(dá)標(biāo)要求達(dá)標(biāo)要求 申報 等級自選專科數(shù)（個）內(nèi)科外科總數(shù)內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)疾病達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)三甲醫(yī)院20至少5至少59個疾病各10例以上9個操作技術(shù)各10例以上9個手術(shù)各10例以上三乙醫(yī)院16至少4至少47個疾病各10例以上7個操作技術(shù)各10例以上7個手術(shù)各10例以上二甲醫(yī)院10至少3至少35個疾病各10例以上5個操作技術(shù)各10例以上5個手術(shù)各10例以上二乙醫(yī)院6至少2

47、至少23個疾病各10例以上3個操作技術(shù)各10例以上3個手術(shù)各10例以上表2 技術(shù)指標(biāo)分科檢查表專科選擇情況1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口 11口 12口 13口 14口 15口 16口17口 18口 19口 20 21口 22 23 24 序號?？茦?biāo)準(zhǔn)實際完成例數(shù)（請在相應(yīng)括號內(nèi)填上例數(shù)）檢查結(jié)果是否符合1呼吸內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個2消化內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5

48、（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個3神經(jīng)內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個4心血管內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9

49、（） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個5血液內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口6腎內(nèi)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個7內(nèi)分泌科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口8普外科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是

50、口否口9神經(jīng)外科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口否口10骨科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口否口11泌尿外科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口 否口12心胸外科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口 否口13整形外科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口否口14婦

51、產(chǎn)科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個15兒科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口16眼科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口否口17耳鼻咽喉科手術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術(shù)數(shù)：個是口否口18皮膚科病種1（）2（）3（）4（）5

52、（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術(shù)數(shù)：個19急診科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數(shù)：個是口否口20康復(fù)醫(yī)學(xué)科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術(shù)數(shù)：個21重癥醫(yī)學(xué)科病

53、種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術(shù)數(shù)：個22免疫科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數(shù)：個是口否口23口腔科手術(shù)1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成手術(shù)數(shù)：個是口否口24感染科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 ()

54、8 () 9 () 10 ()完成的病種數(shù)：個是口否口操作技術(shù)1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術(shù)數(shù)：個三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）應(yīng)檢查得分：實際檢查總得分:得分率： %總“評審內(nèi)容”數(shù)：284項 應(yīng)“評審內(nèi)容”數(shù)： 實際“評審內(nèi)容”數(shù)：一、醫(yī)院服務(wù)管理（一）預(yù)約診療服務(wù)編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分1實施多種 形式的預(yù) 約診療與 分時段服 務(wù)（1）專家門診、?？崎T診和普通門診均實行分時段的預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)場檢查各科預(yù)約及記錄*（2）有完整的預(yù)約信息登記管理，加強(qiáng)號源管理，采用實名預(yù)約查看預(yù)約資料，現(xiàn)場檢查預(yù)

55、約掛號窗口（3）對70歲以上老人、殘疾人等特殊人群重點預(yù)約安排現(xiàn)場查看特殊人群預(yù)約措施2制定預(yù)約 診療工作 制度和規(guī) 范，有可 操作流 程。（1）有明確管理部門負(fù)責(zé)管理預(yù)約工作查看相關(guān)科室職責(zé)（2）有專人和相應(yīng)設(shè)施開展預(yù)約工作檢查電腦、預(yù)約電話等相應(yīng)設(shè)施*（3）制定預(yù)約診療工作制度，規(guī)范預(yù)約流程和服務(wù)語言查制度、流程，通過現(xiàn)場預(yù)約進(jìn)行考核（4）公開開診科室、專家和預(yù)約服務(wù)信息，方便查詢相關(guān)醫(yī)療信息公開情況，能夠查詢編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分（5）不斷提高預(yù)約就診比例查預(yù)約登記（6）醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范詢問醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式*（7）有計算機(jī)預(yù)約管理平臺并有定期分析

56、、持續(xù)改進(jìn)記錄查看計算機(jī)管理，查相關(guān)記錄、分析和改 進(jìn)措施3規(guī)范醫(yī)務(wù) 人員出診 管理，減 少失約 率。*（1）對醫(yī)師出診有明確規(guī)定，有可操作性的管理措施查醫(yī)師出診管理規(guī)定、考核措施并有實例 記錄（2）醫(yī)師按預(yù)約既定時間出診，減少醫(yī)方失約率查排班表與工作日志（3）醫(yī)師出診時間變動須提前公告現(xiàn)場檢查公告方式（4）醫(yī)師因特殊原因停診的，安排資質(zhì)相當(dāng)?shù)尼t(yī)師出診并與已預(yù)約 病人進(jìn)行溝通查醫(yī)師停診時替補(bǔ)方案，核對工作日志（5）就診前通過電話、短信提醒等方式提示預(yù)約病人，減少病人失 約比例了解對已預(yù)約患者的管理4與基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)建 立預(yù)約轉(zhuǎn) 診服務(wù)*（1）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)查協(xié)議、轉(zhuǎn)診流

57、程及改進(jìn)措施（2）有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實例登記查雙向轉(zhuǎn)診登記（3）預(yù)約轉(zhuǎn)診有全面病情資料介紹或信息傳輸查轉(zhuǎn)診患者病情資料*（4）有信息系統(tǒng)支持，定期進(jìn)行總結(jié)提高查看信息系統(tǒng)對轉(zhuǎn)診患者的管理及改進(jìn)措 施(二)優(yōu)化門診流程編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分5優(yōu)化門診 布局結(jié)構(gòu) 和流程(1)門診布局合理，環(huán)境整潔，設(shè)施清潔，引導(dǎo)標(biāo)識清楚現(xiàn)場檢查門診布局與標(biāo)識(2)門診流程合理，服務(wù)窗口與病人數(shù)相匹配，減少排隊時間巡查就診流程與服務(wù)窗口設(shè)置(3)實施分層掛號、收費(fèi)現(xiàn)場查看(4)侯診與就診區(qū)域秩序良好現(xiàn)場查看，侯診區(qū)、就診區(qū)安靜不擁擠(5)采取措施縮短患者等候時間查看具體措施(6)落實

58、各種便民措施，提供掛號、取化驗單、查詢等自助服務(wù) 系統(tǒng)檢查自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)6公開出診 信息，提供 咨詢服務(wù)(1)通過顯示屏、墻報專欄、觸摸屏等多種形式公開醫(yī)療信息， 調(diào)整時及時更改查公開出診信息及更新(2)醫(yī)務(wù)人員按工作時段開診門診診間系統(tǒng)中抽查醫(yī)師開診時間(3)設(shè)立導(dǎo)醫(yī)或咨詢服務(wù)崗位，接受病人詢問，引導(dǎo)病人就診查看導(dǎo)醫(yī)、服務(wù)臺設(shè)置及工作狀態(tài)(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán) 節(jié)查看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者就診情況*(5)有定期出診情況分析報告和持續(xù)改進(jìn)措施查資料，考查對出診情況的分析與改進(jìn)7根據(jù)門診 患者流量， 合理調(diào)配 醫(yī)療資源(1)有門診流量實時監(jiān)測手段至少

59、有一種門診流量實時監(jiān)控方法*(2)制定調(diào)配醫(yī)療資源方案，并能有效實施；查調(diào)配方案，重點是能組織落實，有實際 實施記錄編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分(3)有門診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機(jī)制查記錄(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號查退號程序，詢問相關(guān)人員8便民服務(wù)(1)醫(yī)院開放節(jié)假日及雙休日門診查排班表與公開發(fā)布信息*(2)利用“一卡通”等信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)查看計劃、進(jìn)度、相應(yīng)設(shè)備及具體措施(三)完善急診服務(wù)編號評審內(nèi)容檢查要點評價方法得分扣分理由該項 得分9合理配置 急診人力 資源，保證 搶救能力(1)急診24小時開放實地檢查及查看工作日志(2)實行分?？萍痹\，由內(nèi)科

60、、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳 鼻喉科等醫(yī)師分別承擔(dān)本專業(yè)急診工作(二級醫(yī)院對眼科、耳鼻 喉科不作要求)實地檢查、核對排班表及工作日志(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢現(xiàn)場呼叫，按指定時間到指定地點*(4)遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時，有緊急人力、設(shè)備和搶救 床位調(diào)配預(yù)案查預(yù)案，能迅速調(diào)配到位，有改進(jìn)措施10加強(qiáng)急診 分診，及時 救治急危 重癥患者(1)急診流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢現(xiàn)場查看(2)設(shè)立急診分診臺，落實急診分診制度查看急診分診情況(3)有效分流非急危重癥病人，保證急危重癥病人及時得到救治查看分流患者措施及工作日志，重點檢查 晚上與節(jié)假日的分流編號評審內(nèi)容檢查要點評價方法得分扣分理