成都雙流航都醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則

1、成都雙流航都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細則的說明一、各科室要制定切實可行的年度工作計劃，半年、年終有總結(jié)。完不成或不及時完成扣2-5分。二、各科室要認真執(zhí)行各項診療常規(guī)，規(guī)范操作規(guī)程，嚴把質(zhì)量關(guān)。三、各科室的質(zhì)管小組要認真抓好質(zhì)量管理，及時、定期作出總結(jié)及評估，提出整改措施，檢查落實情況。四、各科主任要做好科主任手冊的使用，要抓好質(zhì)量管理、業(yè)務(wù)工作、抗生素應(yīng)用統(tǒng)計、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、單病種質(zhì)量控制、危重病人搶救登記、醫(yī)師交班本等的記錄工作。五、醫(yī)療指標（任務(wù)指標）以統(tǒng)計指標為準。六、病歷質(zhì)量的檢查以專家檢查終末病歷為主，結(jié)合日常不定期抽取病房病歷和病案室已存病歷進行檢查的方式。七、各科室要按時完成各項統(tǒng)

2、計報表，以備檢查，否則無考核成績。八、按時、按要求完成醫(yī)院臨時交辦的任務(wù)，完不成或不完全完成扣25分。九、科主任按時、按要求出席會議。請別人代替扣1分，遲到扣2分。缺席扣5分。醫(yī)務(wù)科2007、1、12一、臨床科室：100分；（一）醫(yī)療質(zhì)量和效率：34分項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理床位使用率20分標準：按醫(yī)院核定床位使用率80%計算每減3%，扣1分，扣完為止。增加不加分。收住院病人3分按專業(yè)分類收治住院病人每發(fā)現(xiàn)1人次濫收病人，扣1分，扣完為止?？浦魅问謨钥股貞?yīng)用統(tǒng)計住院病歷質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計危重病人搶救登記質(zhì)量管理活動5分按要求必須及時記錄。每缺項1次扣1分，扣完為止。

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。2分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或考試扣1分；每缺1人次，扣0.5分，扣完為止。全院三基考核（1次/季度）4分全體主治醫(yī)師及住院醫(yī)師均需參加考核（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師歸屆時的科室管理）。每缺1人次，扣2分，扣完為止。在每季度最后一月獎金中兌現(xiàn)。（二）病案質(zhì)量：20分 項 目分值評分標準評分辦法得分住院病歷1、運行病歷檢查 3分根據(jù)書寫規(guī)范要求，按時完成各項記錄。缺一項扣1分，扣完為止。2、終末病歷檢查 8分字跡清晰、工整、規(guī)范，項目資料完整，按時完成；由上級醫(yī)師修改及簽字。病程記錄內(nèi)容精煉、重點突出，診斷準確

4、，治療及時，實驗室、特檢結(jié)果進行分析；會診意見、上級醫(yī)師查房分析處理意見記錄完整；用藥規(guī)范，無抗生素濫用現(xiàn)象。按要求進行疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論并做好記錄。按規(guī)定扣分3、丟失病歷6分零原因均扣找回扣1分，找不回扣6分。門診病歷4門診病歷及處方3分按書寫規(guī)范要求完成和書寫，由門診部檢查審核。書寫不規(guī)范一次扣1分。不寫病歷扣3分（三）醫(yī)療規(guī)章制度：15分項 目分值評分標準評分辦法得分1、請示報告制度2分重大手術(shù)，危重、疑難病人及局級以上干部就診要及時匯報；發(fā)生糾紛、差錯、事故要及時匯報。本項內(nèi)容以抽查和當月檢查結(jié)果為依據(jù)，每一項做不到不得分。醫(yī)師值班交接班制度2查看交班本缺一次扣1分。三級醫(yī)

5、師查房制度和病例討論記錄（疑難、術(shù)前、死亡等）5查運行病歷和終末病歷缺一次扣2分。會診制度2一般會診12小時完成，急會診10分內(nèi)趕到，外出會診按制度辦理。查看病歷和聽取發(fā)邀請會診的科室的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。首診負責(zé)制2執(zhí)行醫(yī)院首診負責(zé)制的規(guī)定不論是病人還是本院員工，反應(yīng)一次扣2分。新技術(shù)新項目審批制度2按醫(yī)院要求，所有新開展的項目必須進行審批未經(jīng)審批，不得開展新技術(shù)、新項目，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。（四）其他 11分項 目分值評分標準評分辦法得分1.輸血管理2做好成分輸血及安全輸血工作，成分輸血率達98%以上。當月不達標，扣3分。2.公共衛(wèi)生任務(wù)3在承擔(dān)公共衛(wèi)生應(yīng)急任務(wù)及全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)時

6、，顧全大局服從調(diào)度，圓滿完成任務(wù)。不服從調(diào)度不得分。3.健康教育3做好病房和門診宣傳欄和宣傳頁的健康教育知識宣傳住院和門診病人對本次發(fā)病知識知曉率達到85%按照醫(yī)院安排承擔(dān)健康教育進社區(qū)和相關(guān)知識的宣傳活動每一小項不達標，扣1-2分。4.各項監(jiān)測和上報工作3按醫(yī)院要求認真做好惡性腫瘤、意外傷害、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及死亡證明書的填寫和上報工作。根據(jù)相應(yīng)管理規(guī)定扣分。（五）醫(yī)療糾紛管理：20分（本條適合全醫(yī)院的科室）科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛差錯、事故要及時匯報，經(jīng)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定認為屬于醫(yī)療事故的，科室當月總分為零分；不屬于醫(yī)療事故，但存在醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的，每一千元扣5分，不足一

7、千元按一千元計；對一般的醫(yī)療糾紛，雖沒給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，但已造成不良影響扣3分，個人處罰參照院獎懲細則執(zhí)行。經(jīng)上級有關(guān)部門鑒定為一級醫(yī)療事故者，扣除全科室一個月的全部醫(yī)療質(zhì)量分（折合后的實分）。每降低一級逐減扣10分。二、醫(yī)技及其他科室：（一）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分。三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理1、科主任手冊使用2、質(zhì)量管理活動10分查看醫(yī)療統(tǒng)計、相關(guān)科室管理規(guī)章制度及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。制度不健全或分工不明確扣2分，每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分；無質(zhì)控記錄扣5分。工作質(zhì)量與

8、效率術(shù)前訪視10分麻醉者術(shù)前訪視，熟悉病人情況，確定合理麻醉方式，重大手術(shù)前要參加術(shù)前討論，術(shù)前病程記錄應(yīng)規(guī)范書寫、字跡清楚。查看病歷記錄，一次不合格1分。術(shù)后隨訪10分嚴格執(zhí)行術(shù)后隨訪制度，術(shù)終應(yīng)護送到病房并給予具體交待，并協(xié)助病房治療。查看病歷，并了解相應(yīng)科室的反映，做不到每次扣1分。每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。5分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完為止。科室無菌管理5分在手術(shù)室內(nèi)的所有人員都應(yīng)按要求著裝。每發(fā)現(xiàn)或被舉報1人次，扣2分，扣完為止。相關(guān)科室評議30分組織有手術(shù)職能的科室每月評議一次按實得分計入（二）特檢科醫(yī)療

9、質(zhì)量考核實施細則：（70分。三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計、及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分；無質(zhì)控記錄扣5分?？剖乙?guī)章制度3分查看科室管理規(guī)章制度，制度健全，如嚴禁使用B超鑒別胎兒性別制度、各種檢查項目從開始到出報告的時間小于30分鐘等相關(guān)制度。制度不健全或分工不明確，缺一項扣2分。工作質(zhì)量與效率提供私密性良好的診療環(huán)境2分B超、心電圖等檢查應(yīng)有遮擋；為異性患者檢查時應(yīng)有病人家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場。被舉報或檢查時，每一次扣3分

10、診斷報告5分及時準確報告檢查結(jié)果，并對各種檢查建立技術(shù)檔案，；各種檢查報告單書寫規(guī)范，內(nèi)容完整，及時準確，字跡清楚，簽字正規(guī)。檢查報告單，了解臨床醫(yī)生，查看技術(shù)檔案；報告失誤，或不及時每次扣2分，無技術(shù)檔案扣2分；抽查報告單，不合格者每份扣1分。診斷結(jié)果保管5分加強診斷結(jié)果、報告的保密和保管發(fā)放工作。丟失或發(fā)錯1份報告，扣5分；因患者隱私泄漏造成糾紛，按院獎懲細則執(zhí)行。急危重病人處理10分急診病人隨到隨做，并立即作出檢查報告，主動配合臨床醫(yī)生，做好危重病人檢查，不得推逶病人。了解臨床科室和病人的反映。達不到要求每次扣5分，推逶病人每次扣5分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。5分授課人員

11、將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完為止。相關(guān)科室評議30分組織相關(guān)科室每月評議一次按實得分計入（三）檢驗科、病理科醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分、三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分。無質(zhì)控記錄扣5分。血液管理10分要完善的管理制度；臨床用血記錄齊全；緊急臨床用血按規(guī)定上報。冰箱溫控有記錄。制度不健全或分工不明確扣2分。工作質(zhì)量與效率室內(nèi)質(zhì)控3

12、分有室間質(zhì)評；有檢驗項目操作規(guī)程；有檢驗儀器操作規(guī)程；有儀器設(shè)備定期校準檢測。抽查及查看有關(guān)記錄，物品及操作不符合要求扣1分。標本管理2分檢驗標本收集、儲運、交接、處理有規(guī)定，有查對制度，無標本丟失。無規(guī)定不得分。標本處理不及時扣1分，丟失標本扣1分。相關(guān)科室評議30分組織相關(guān)科室每月評議一次按實得分計入診斷報告4分檢驗報告及時準確，字跡清楚，無涂改、簽全名，各項報告建立原始登記備查，對可疑報告主動和臨床聯(lián)系。查病歷中檢驗報告單及登記本，無登記本扣1分，報告單不合要求每張扣2分。診斷結(jié)果保管6分加強診斷結(jié)果、報告的保密和保管發(fā)放工作。丟失或發(fā)錯1份報告，扣3分；因患者隱私泄漏造成糾紛，按院獎懲

13、細則執(zhí)行。每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。5分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完為止。（四）放射科醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分、三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計、及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分；無質(zhì)控記錄扣5分。工作質(zhì)量與效率接診檢查8分各種檢查及時準確，從檢查到出報告要小于30分鐘。為患者提供更衣設(shè)施和必要的放射防護。推逶病人每次扣1分，延誤檢查每次扣1分，報告

14、不準確或嚴重失誤每次扣2分。未提供更衣設(shè)施和必要的放射防護每次扣2分。診斷報告單3分報告單書寫正規(guī)，字跡清楚，診斷確切，無涂改。抽查報告單報告單不合格每份扣1分。診斷結(jié)果保管10分加強診斷結(jié)果、報告的保密和保管發(fā)放工作。丟失或發(fā)錯1份報告，扣5分；因患者隱私泄漏造成糾紛，按院獎懲細則執(zhí)行。X光片借閱制度2分X光片保管完善，借閱制度健全，無丟失。查看借閱登記，保管不善若丟失1份扣1分。門診透視2分門診透視認真仔細，準確及時，報告單書寫正規(guī)，字跡清楚，疑難病例有上級醫(yī)師審核簽字。抽查門診報告單，聽取有關(guān)科室反映，不符合每次扣1分。項 目分值評分標準評分辦法得分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核

15、。5分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完為止。相關(guān)科室評議30分組織相關(guān)科室每月評議一次按實得分計入（五）藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分、三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣2分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分。無質(zhì)控記錄扣1分。工作質(zhì)量與效率處方藥的調(diào)配發(fā)放15分認真執(zhí)行處方調(diào)配、核對制度，處方調(diào)配差錯率2/萬，中藥飲片處方稱量差5%。每調(diào)配錯一張?zhí)幏矫繌埧?分，

16、發(fā)錯1張5分。日常檢查和科室或病人舉報。 發(fā)藥說明6分發(fā)藥時必須向病人或家屬講明用法及注意事項等，以保證病人用藥安全。了解取藥的病人或陪人，每發(fā)生一次不合要求扣3分。服務(wù)臨床4分與臨床工作協(xié)調(diào)好，做好臨床科室的用藥保障工作。了解有關(guān)科室反映，做不到扣2分。相關(guān)科室評議30分組織相關(guān)科室每月評議一次按實得分計入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。5分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完為止。（六）門診科室醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分、三級考核和醫(yī)療糾紛共30分）（包括急診、理療、預(yù)防保健、皮膚、中醫(yī)、高壓氧、血液凈化中心、各

17、科門診）項 目分值評分標準評分辦法得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計、及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)不得分，指標未完成一項扣1分；無質(zhì)控記錄扣5分。門診工作量（信息科提供）16分與上一年同期工作量相比。每下降2%扣1分。工作質(zhì)量與效率接診質(zhì)量4分對病人負責(zé)，不得互相推逶，執(zhí)行首診負責(zé)制。 推逶病人，每次扣2分。技能操作5分熟練掌握操作規(guī)程，治療前交代注意事項，治療中密切觀察病人變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，各種治療要有安全措施和搶救準備。被病人舉報或其他人反映，技術(shù)操作不規(guī)范，達不到要求每次扣2分。不按無菌技術(shù)操作每

18、次扣5分。門診病歷及處方（門診部抽查）15分醫(yī)療文書的書寫，應(yīng)遵照醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范進行，字跡清楚，語句通順，書寫規(guī)范。檢查病歷記錄及抽查處方，病歷書寫不規(guī)范，每項扣2分，處方合格每張扣2分，處方和病歷不相符1份扣5分。合理用藥合理用藥5分對病人用藥合理規(guī)范。對病人用藥不合理。每發(fā)現(xiàn)1人次，扣5分，個人處罰參照院獎懲細則執(zhí)行?？股貞?yīng)用5分合理規(guī)范應(yīng)用抗生素。不合理規(guī)范應(yīng)用抗生素，每發(fā)現(xiàn)1人次，扣5分。醫(yī)療規(guī)章制度會診制度。（急診科不考此項）3分疑難、危重病人會診要5分鐘內(nèi)到達，住院病人急會診10分鐘內(nèi)到達，一般病人會診12小時內(nèi)完成。每一項做不到不得分。請示報告制度。3分重大手術(shù)，危重、疑

19、難病人及局級以上干部就診要及時匯報； 本項內(nèi)容以抽查和當月檢查結(jié)果為依據(jù)，每一項做不到不得分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核4分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.5分，扣完為止。急診科工作3分1、必備的急救設(shè)備、藥品齊全有效，擺放合理2、留觀病人不得超過72小時。1、一處不合理扣3分2、每發(fā)現(xiàn)一例扣3分（七）輸血科醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則：（70分、三基考核和醫(yī)療糾紛共30分）項 目分值得分科室管理科主任手冊質(zhì)量管理活動任務(wù)指標10分查看醫(yī)療統(tǒng)計及有關(guān)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、質(zhì)量小組活動記錄及其它業(yè)務(wù)記錄）。每缺項1次扣1分；完不成任務(wù)

20、不得分，指標未完成一項扣1分。無質(zhì)控記錄扣5分。工作制度3分1.人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度 2.檢驗記錄和核對制度3.血液保存、發(fā)血、臨床輸血和血液報廢制度4.輸血后感染的登記報告制度5.試劑的認購、入庫和領(lǐng)用制度6.消毒管理制度，預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度7.儀器設(shè)備認購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度8.計量管理制度9.輸血前檢查制度10.輸血不良反應(yīng)登記及回報制11.交接班制度12.醫(yī)療廢物處理制度 查閱文件，每缺少一項制度扣0.5分，扣完為止。操作規(guī)程3分1.血液入出庫檢查規(guī)程2.血液質(zhì)量檢查規(guī)程3.各項臨床輸血檢測操作規(guī)程4.各項輸血診療活動的操作規(guī)程5.試劑配制操作規(guī)程（若自行

21、配制生理鹽水、紅細胞懸液等必須有）6.儀器使用操作規(guī)程查閱文件，每缺少一項操作規(guī)程扣1分，扣完為止業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一次業(yè)務(wù)考核。5分授課人員將業(yè)務(wù)底稿統(tǒng)一留存；全科人員留存考核試卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完為止。工作質(zhì)量與效率工作質(zhì)量與效率血液貯備2分1.根據(jù)本院醫(yī)療需要，按照規(guī)定向血站申報用血計劃，預(yù)約血液；2.儲存必備的血液，保證臨床醫(yī)療用血，儲血量不少于3天用血量；3.緊急臨床用血按規(guī)定上報。查閱約血計劃、記錄，不達標不得分；儲血量現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分；查閱資料，現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分；現(xiàn)場詢問，查閱資料，不達標酌情扣分。血液入庫、核對、貯存5分1

22、.血液制品入庫前要認真核對驗收。禁止接受不合格血液入庫。認真作好入庫登記，按類別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存并有明顯的標識。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。2.要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，做好交接班記錄，有關(guān)資料保存十年。3.儲血保管人員應(yīng)當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。 4.各種血液制品按照保存溫度和保存期進行保存。5. 當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄?，F(xiàn)場查問，現(xiàn)場查看接收核對記錄，不達標酌情扣分；查閱入庫記錄，現(xiàn)場查看血液存放，一項不達標扣0.5分，扣完為止；查閱出入庫資料、交接班記錄，一項不達標扣0.5分，扣完為止；現(xiàn)場查看貯存和標識，一項不達標扣