骨折治療原則-PPT課件

1、骨折治療原則常德市第一人民醫(yī)院骨二科柏曉安骨折治療簡史傳統(tǒng)時期：20世紀前半葉，采用牽引、石膏、夾板等固定恢復(fù)骨的連接。 愈合時間長、畸形愈合、肢體功能減退。力學(xué)固定（AO）：5090年代。AO原則倡導(dǎo)下的解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定，達到骨折的一期愈合。血運破壞、骨質(zhì)疏松、再骨折生物學(xué)固定(BO)：90年代今，保護骨與周圍軟組織血運，微創(chuàng)術(shù)式，改進內(nèi)固定器材傳統(tǒng)時期骨折的治療畸形愈合、功能障礙解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定生物學(xué)固定（90年代至今）AO / ASIF AO：骨連接研究會 Arbeitsgeminschaft fr Osteosynthesefragen ASIF:國際內(nèi)固定協(xié)會 The A

2、ssociation for the Study of Internal FixationAO誕生的背景回顧分析二戰(zhàn)中骨折治療的結(jié)果，骨折畸形愈合率非常高，病員傷殘率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重,政府部門質(zhì)疑。社會保險業(yè)的置疑Danis 對骨折直接愈合的發(fā)現(xiàn)Danis與Mller的通信交流AO誕生的前提控制手術(shù)感染技術(shù)的發(fā)展內(nèi)固定物的選材、設(shè)計以及對植入后所產(chǎn)生生物反應(yīng)的認識固定與骨折愈合之間的關(guān)系骨折愈合的認識AO 是從何時成立的? 成立于1958年11月 瑞士M. Allgwer W. Bandi M. E. Mller R. Schneider H. Willenegger歷史 / 里程碑1958

3、 AO 在瑞士成立1959 成立Davos研究機構(gòu)1972 成立 AO 國際部1984 成立 AO 基金會1992 建立Davos AO 中心骨折治療的AO原則 解剖復(fù)位 堅強的內(nèi)固定 無創(chuàng)操作 早期無痛活動 核心：骨折塊之間加壓，堅強 的內(nèi)固定AO存在的問題與爭議應(yīng)力遮擋和骨質(zhì)疏松堅強的內(nèi)固定與保護血運和軟組織完整之間的矛盾早期負重和功能練習(xí)？一期愈合與力學(xué)穩(wěn)定性之間的爭議AO失敗的最主要原因過分強調(diào)堅強的內(nèi)固定，忽視了骨折斷端和周圍軟組織血運的保護。應(yīng)力集中，內(nèi)固定物與骨彈性模量差異較大應(yīng)力遮擋鋼板下血運破壞，骨皮質(zhì)內(nèi)的哈佛系統(tǒng)加速重塑再骨折。AO BO 骨折的治療觀念由機械力學(xué)向生物學(xué)方

4、面發(fā)生了徹底的改變。即從絕對解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO），演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織及骨的血運，固定可靠而無加壓。正常骨骼的血運骨外膜滋養(yǎng)動脈骨內(nèi)膜骨折與血運骨是脆性材料：剛度大，強度高 玻璃， 橡膠骨折：骨膜、滋養(yǎng)血管和軟組織直接損傷，骨折內(nèi)爆（implosion蹦碎 ），加重損傷。骨折端血運：骨的營養(yǎng)血管損傷、收縮，骨折端血運平均下降50骨折端血運的影響因素骨折本身導(dǎo)致骨膜的剝脫、斷裂轉(zhuǎn)運過程中加重損傷手術(shù)剝離損傷內(nèi)固定壓迫關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)腔壓力增高。 常規(guī)的加壓鋼板對骨面

5、產(chǎn)生壓迫影響的骨的血運BO理念的形成背景1990年初，Gerber和Palmar相繼提出骨折治療的BO理念 John：長板少釘，固定效果相同，但卻顯著減少損傷 一定程度上保護了血運,并能分享載荷，避免 應(yīng)力集中，防止再骨折。 Farouk：常規(guī)鋼板固定后滋養(yǎng)動脈出現(xiàn)血管危象，生 物固定微血管灌注良好 Elias：與常規(guī)鋼板的堅強內(nèi)固定比較，生物固定骨 折端允許2mm的微動，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性BO理念BO：biological osteosythesis 生物接骨術(shù) Bio-logical osteosythesis 生物學(xué)固定學(xué)者認為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定，而是有活

6、力的骨塊與主骨的迅速連接，不允許以犧牲局部血運的方式來強求解剖復(fù)位。固定堅強而無加壓。宗旨：最大限度保護骨折局部血運，最小限度騷擾骨生理環(huán)境。將醫(yī)源性損傷降低到最低限度。BO原則利用間接復(fù)位技術(shù)，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運的手段強求解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍強調(diào)解剖復(fù)位。原則：恢復(fù)骨骼的長度、軸線、矯正旋轉(zhuǎn)畸形。內(nèi)固定不強求一期穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接，其血運不因內(nèi)固定操作而再受破壞不在骨折部位剝離骨膜進行植骨使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材減少內(nèi)固定與骨之間的接觸面盡量減少手術(shù)暴露時間BO原則的實現(xiàn)保護骨折部位血運，不干擾骨折端生物學(xué)反應(yīng)的間接復(fù)位方法將醫(yī)源性損傷

7、降到最低限度的全新的固定方式設(shè)計并應(yīng)用符合BO理念的、更合理的內(nèi)固定物BO原則下的骨折復(fù)位 1989年AO學(xué)者Mast率先提出，以整復(fù)器把持兩骨折段，先恢復(fù)長度和對位關(guān)系，再將中間段的骨塊歸攏復(fù)位。決不可以破壞局部血運的手段強求解剖復(fù)位。就粉碎性骨折而言，復(fù)位主要是恢復(fù)骨干的長度、軸線和旋轉(zhuǎn)移位。應(yīng)特別注意保護和利用完整的軟組織鉸鏈，因為它不但可以維護尚存的血運，而且還可以借助它復(fù)位或維持復(fù)位。BO原則下的內(nèi)固定方式 生物學(xué)固定彈性固定，折塊間產(chǎn)生微動，刺激有活力的骨塊，通過骨痂迅速與主骨塊連接。結(jié)合固定階段性固定微創(chuàng)固定生物學(xué)內(nèi)固定的特點彈性固定：骨折端存在微動，能刺激骨痂快速生長，短期內(nèi)完

8、成或骨塊與主骨塊的連接避免骨壞死：內(nèi)固定物與骨之間無或少接觸，避免了鋼板下壓迫性骨壞死減少感染率：骨折部位及其周圍壞死組織的減少，可大幅度降低感染率。降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)：內(nèi)固定不再以摩擦力固定，而是以內(nèi)夾板的方式固定。另外，內(nèi)固定不再象傳統(tǒng)鋼板只是放在骨折的張力側(cè)，彈性內(nèi)固定器可以放在骨折的任何一側(cè)。BO理念下的內(nèi)固定物改進低彈性模量的內(nèi)固定物：由硬度大、強度高的不銹鋼板轉(zhuǎn)向硬度低、彈性模量低的鈦制板材。不同構(gòu)型的內(nèi)固定物鋼板以外的固定物：髓內(nèi)釘、外固定架等生物降解材料制成的內(nèi)固定物：PLA、PGA等改進內(nèi)固定物的指導(dǎo)思想早期的研究認為骨折病因應(yīng)力遮擋引起，最新的研究明再骨折的主要因素是鋼板下血

9、運破壞致骨質(zhì)疏松所為。鋼板下骨質(zhì)疏松出現(xiàn)在哈佛氏管的重塑過程中，是一過性的骨質(zhì)疏松僅出現(xiàn)在血運破壞區(qū)，血運非破壞區(qū)無骨質(zhì)疏松塑料鋼板為低彈性模量、低剛度的材料，但其引起的骨質(zhì)疏松程度比高彈性模量、高剛度的金屬鋼板嚴重使用減少血運破壞的接骨板，可明顯降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率內(nèi)固定物的改進應(yīng)以減少血運破壞為前提，最主要的是接骨板與骨面接觸的形狀和面積，材料性質(zhì)無足輕重。鈦合金的優(yōu)點 與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近 組織的生物相容性更佳 感染機會較低 鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力 抗腐蝕能力較強 與不銹鋼相比，鈦對骨組織的生長影響較小 鈦或其合金中無鎳成份，故過敏反應(yīng)較少 術(shù)后能進行MR

10、I&CT檢查 鈦合金內(nèi)植入物可以長期留存體內(nèi) 鈦及其合金的臨床應(yīng)用已有超過20年的歷史不同構(gòu)型的內(nèi)固定物帶鎖髓內(nèi)釘有限接觸動力加壓接骨板（LC-DCP）點狀接觸鋼板（PC-FIX）橋接鋼板（BP）鎖定加壓鋼板（LCP）微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板（LISS）外固定器髓內(nèi)釘位于骨干的中心，可更好的抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負荷。長板少釘架橋固定技術(shù)鎖定加壓接骨板（LCP） LCP: Locking compression plate 點接觸鋼板（PC-FIX）與微創(chuàng)系統(tǒng)(LISS）的結(jié)合，2001年研制成功的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)點：螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性 無需對接骨板進行精確的予折彎 對骨膜的損傷更小，

11、更符合微創(chuàng)原則 螺絲釘松動的發(fā)生率更低可視為與骨面更接近的內(nèi)固定架 內(nèi)固定夾板普通鋼板與骨之間靠摩擦力穩(wěn)定普通鋼板固定 骨面摩擦力 普通鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性普通鋼板的穩(wěn)定性取決于鋼板與骨面的摩擦力，依賴于較好的骨質(zhì)骨質(zhì)疏松 固定失敗 抗拔出力強抗拔出力弱Regular bonePorotic bone螺釘在疏松的骨質(zhì)中把持力降低螺釘在疏松的骨質(zhì)中把持力降低疏松的骨組織中固定失敗 Locked Internal Fixator (LIF)Locking head screwThreaded plate hole骨鋼板鎖定鋼板的力學(xué)傳遞Stability with locking head screw

12、Stability with locking head screwStability with locking head screwStability with locking head screwPorotic boneLCP：穩(wěn)定性由螺釘與鋼板鎖定產(chǎn)生，而非與骨之間的摩擦力。疏松的骨組織亦能達到可靠的固定。Pullout of regular screwsPullout of regular screwsby bending loadPullout of locking screwsHigher resistant LHS against bending loadLarger resist

13、ant area 普通螺釘?shù)目估?出力性能差LCP對拉出力具有較高的對抗性能Anchorage with angular & axial stability Internal Fixator with locked screwsBicortical standard screwUnicortical locking head screw螺釘平行放置對抗拉出的力量最小螺釘成角放置對抗拉出的力量最大鎖定的內(nèi)固定架具有成角和軸性穩(wěn)定性鎖定加壓鋼板，其結(jié)合孔的設(shè)計幾乎整合了現(xiàn)存所有接骨板的優(yōu)點螺絲釘與接骨板之間形成成角穩(wěn)定性做為AO加壓接骨板用，標準皮質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)固定器使用，鎖定螺絲釘固定結(jié)合應(yīng)用

14、同一結(jié)合孔可以完成任 何一種成熟的 AO 技術(shù)普通螺釘完成骨折端動力加壓固定拉力螺釘完成骨折塊間的加壓固定骨折端動力加壓普通鋼板動力加壓后依靠鋼板與骨之間的摩擦力穩(wěn)定骨折，LCP依靠螺釘與鋼板的鎖定穩(wěn)定骨折使用拉力螺絲釘?shù)闹?和接骨板技術(shù)LISS：Less Invasive Stabilization Systems經(jīng)皮內(nèi)固定架LISS 2000年AO推出的采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)（MIPO）的內(nèi)固定系統(tǒng)可以視為內(nèi)固定架，又稱之為不接觸鋼板鋼板通過微創(chuàng)切口插入，骨折部位及周圍軟組織血運不受干擾螺釘與鋼板鎖定，保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性，降低了骨折術(shù)后的復(fù)位丟失率鋼板與骨面無加壓，減少了術(shù)

15、中因擰緊螺釘而造成的復(fù)位丟失解剖形鋼板無需成型，與骨面吻合良好透光手柄更利于螺絲釘固定LISS = internal, external FixatorBiomechanical principlessimilar to those of external fixators Stress distributionBiomechanical principlessimilar to those of external fixators Stress concentrationPrimary Loss of ReductionPrimary repositionLoss of reductionP

16、rimary Loss of ReductionImplant = Bone Shape* Fractures Master Techniques in Orthopaedic Surgery 1998 D. Wiss*Secondary Loss of ReductionAngulation and screw looseningLoadAngulationScrew looseningand push outSecondary Loss of ReductionLISS PlateAnatomically pre-shapedConical threaded holes, for the locking of the LISS screws Forged Ti-6Al-7Nb 5, 9 or 13 hole, left and right versionPossibility to place 4.5 cortex screwsLISS內(nèi)固定前必須精確復(fù)位不能靠鋼板進一步矯正成角力線手術(shù)耗時長，醫(yī)生接受x線照射多軟組織層間隔 血運好如何看待AO與BO AO是成熟的體系，BO則是正在發(fā)展中的概念。從AO到BO是進展，而非取代。決不能認為AO原有的一切均應(yīng)拋棄。BO的實