高血壓與房顫PPT參考幻燈片課件

1、高血壓和心房纖顫1 第一部分 概述2心房纖顫 30與高血壓相關的心律失常：心房（房早PAB、房速AT、房撲AFL、房顫AF） 心肌肥厚, 順應性減低, 心房擴大心室（室早PVC、室速VT、室撲VFL、室顫VF）傳導阻滯 高血壓相關的心律失常3房顫的病因器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動脈疾病二尖瓣疾病 心肌病 先天性心臟病 心包炎 預激綜合征非器質(zhì)性心臟病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒 “假日心臟綜合征” 甲基黃嘌呤 (茶堿, 咖啡因) 全身性疾病 (敗血癥, 惡性腫瘤, 電解質(zhì)紊亂) 孤立性房顫4多項研究顯示高血壓顯著增加房顫風險 Savelieva I & Camm AJ. J I

2、ntern Med. 2001;250:369-372與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風險顯著增加CH 研究(全部房顫)CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham 研究Manitoba 隨訪研究Rotterdam/Goteborg研究房顫風險增加比例 (%)5約50%以上房顫患者合并高血壓1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825

3、-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-65. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online)80高血壓患者 (%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOT CAFAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeart S

4、urveyACTIVE iATHENA51.86886.686.390636高血壓左室舒張壓房顫左房壓過高左房增大 出現(xiàn)折返病理基礎左房及肺靜脈擴張電生理重構(gòu)(受牽張的活化離子通道開放發(fā)生改變)觸發(fā)心房活動交感興奮性過高：Ca2+釋放RAS過度激活炎癥、纖維化心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555高血壓導致房顫的發(fā)病機理78房 顫健 康 心 臟影響因素 高血壓病程：長 血壓水平：高 年齡：高齡 電解質(zhì)：異常9診斷 高血壓病史 高血壓相關的心律失常病史、體征（心臟肥大），胸片，超聲心動圖，冠脈造影1

5、0第二部分房顫的治療11心房纖顫的病因器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動脈疾病二尖瓣疾病 心肌病 (擴張型、肥厚型、限制型)先天性心臟病 (尤其是房缺)心包炎 (急性、縮窄性、心臟手術后)預激綜合征12肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)甲亢酗酒 “假日心臟綜合征”甲基黃嘌呤 (茶堿, 咖啡因)全身性疾病 (敗血癥, 惡性腫瘤, 電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫心房纖顫的病因非器質(zhì)性心臟病13房顫的分類The 3 Ps持久性 不可能轉(zhuǎn)復為竇律持續(xù)性 有可能被轉(zhuǎn)復為竇律陣發(fā)性 自行轉(zhuǎn)復為竇律Gallagher MM and Camm AJClin Cardiol 1997;20:38114房顫處理過程中的問題是哪一類

6、房顫？是否需要控制心室率？用什么藥物？是否需要立即復律？用什么方法復律？怎樣維持竇律?哪些可能造成房顫的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？15是哪一類房顫？是哪一類房顫：陣發(fā)性(paroxysmal)24小時7天持久性(permanent)：無法轉(zhuǎn)復持續(xù)性(persistent)：上述兩者之間16初步評價病史可疑原發(fā)病：高血壓、甲亢、風心、預激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有無心衰ECG有無預激（寬大QRS波與無房顫時比較）、心率胸相（根據(jù)必要性、緊迫性和可行性）心影大小及形態(tài)、有無心衰電介質(zhì)、心肌酶等17決定是否轉(zhuǎn)復房顫持續(xù)時間48小時：需要抗凝或TEE（）持續(xù)時間是否超過6個

7、月血流動力學狀況決定是否需立刻轉(zhuǎn)復左心房內(nèi)徑舒張末期是否超過50mm18決定是否轉(zhuǎn)復可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狹窄和返流、高血壓、心包索窄ECHO：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能TEE了解有無左房（耳）血栓心功能在多大程度上依賴心房輔助泵是否具有維持竇律的有效方法1948小時內(nèi)房顫的轉(zhuǎn)復20復律的方法直流電轉(zhuǎn)復藥物21直流電復律急性陣發(fā)性房顫快速心室反應、急性心肌梗死、心絞痛、心衰、預激、有癥狀低血壓而藥物治療反應不佳22房顫轉(zhuǎn)復藥物選擇7天以內(nèi)房顫心律平（悅復?。┮敛剂μ匕返馔?天以上房顫有效藥物心律平（悅復隆）伊布力特胺碘酮可能有效藥物索他洛爾（施太可）氟卡胺23房顫普羅帕酮（心律平）轉(zhuǎn)復適應癥

8、陣發(fā)性房顫無緩慢心律失常史無明顯結(jié)構(gòu)性（器質(zhì)性）心臟無本藥過敏史可能的副作用包括低血壓房撲伴快速心室反應24房顫普羅帕酮復律靜脈給藥1.5-2.0mg/kg/10-20min（約為70mg/iv）無效30分鐘后能重復，最多不超過2次服法體重70kg以上，600mg頓服體重不足70kg，450mg頓服25伊布利特轉(zhuǎn)復靜脈給予1mg/10min；必要時可重復1次重復副作用QT延長Tdp26胺碘酮轉(zhuǎn)復靜脈/口服6mg/kg/1小時1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克維持量不超過300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd維持27心室率控制通常使用藥物治療控

9、制室率房室結(jié)消融加起搏治療可有效控制室率使用華法令有效降低栓塞和卒中的危險 (INR 2.0 - 3.0)28控制心室率目標安靜狀態(tài)：60-80/bpm中度活動：90-110/bpm24小時Holter監(jiān)測：目標: 平均 80 / min; 無 100 / min藥物無心衰： 阻滯劑、CCB有心衰：洋地黃 阻滯劑29房顫的抗凝治療房顫是最常見的有臨床意義的心律失常 發(fā)生率:60歲以上1.5%-3% 70歲以上5%-7% 80歲以上10%房顫是腦卒中最常見的危險因素Relative risk = 5房顫患者可按照卒中危險性分層Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1

10、995;155:469Wolf PA et al. Stroke 1991;22:98330 房顫的抗凝治療抗凝治療 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危險性 2/3 1,2阿司匹林對房顫相關的卒中危險作用很小31 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:8972 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:5403 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237房顫電轉(zhuǎn)復的抗凝治療電轉(zhuǎn)復或藥物轉(zhuǎn)復的標準

11、抗凝指南INR 2 - 3 for 3 weeks before; andINR 2 - 3 for 4 weeks after NSRIF AF 2 days duration, no anticoagulationLaupacle A et al. Chest 1995;108Prystowsky EN et al. Circulation 1996;126232非藥物治療的選擇射頻消融術外科方法回廊手術迷宮手術、改良迷宮手術等33房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預防房顫發(fā)生？ 房顫的上游治療 一級預防-減少新發(fā)房顫；二級預防-減少房顫復發(fā) 如何更有效降低心腦血管事件？ 房顫的下游控制 最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風險抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用抗凝治療應用比例5034房顫的上游治療上游治療是指預防或延遲高血壓、心衰和炎癥(如心臟手術后) 相關的心肌重塑，從而防止AF的發(fā)生(一級預防) , 降低AF復發(fā)或進展為持久性AF的幾率(二級預防) 。上游治療的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、他汀類和多不飽和脂肪酸。35房顫的上游治療ACEI/ARB對房顫的預防作用主要是通過預防心房組織重構(gòu)以及電重構(gòu)實現(xiàn)的；醛固酮受體拮抗劑：心臟是醛固酮作用的重要靶器官，醛固酮受體拮抗劑可以