下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護理ppt課件(PPT 41頁)

1、下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護理神經(jīng)內(nèi)科 第1頁，共41頁。概述：下肢深靜脈血栓形成(deepL venous thrombosis，DVT)是由于流動的血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝聚形成血凝塊，隨著血栓的蔓延引起深靜脈回流受阻，發(fā)生患肢腫脹、筋膜室綜合癥、甚至患肢組織壞死1 ，為臨床急重癥。其初次發(fā)病率為60180100000人年，其中合并肺動脈栓塞的高達252。1 Mehrzad HFreedman J，Harvey J J，et a1The role of interventional radiology in the management of deep vein thrombosisJ

2、Postgrad Med J，2013，89(1049)：1571642 Nazir S A，Ganeshan A ，Nazir S，et a1Endovascular treatmentoptions in the management of lower limb deep venous thrombosisJCardiovasc Intervent Radiol，2009，32(5)：861876第2頁，共41頁。定 義 定 義 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢

3、靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。第3頁，共41頁。 主要內(nèi)容深靜脈血栓的病理生理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的檢查和治療深靜脈血栓的預(yù)防和護理第4頁，共41頁。 深靜脈血栓的病理生理第5頁，共41頁。深靜脈血栓形成的主要因素 靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素第6頁，共41頁。1.靜脈血流滯緩 常見于肢體制動或長期臥床的病人。 靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。 靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。第7頁，共41頁。2.靜脈壁的損傷 （1）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液 （2）機械性損

4、傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 （3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。第8頁，共41頁。第9頁，共41頁。3.血液高凝狀態(tài)常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等。由于血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。第10頁，共41頁。其他因素 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓。 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)第11頁，

5、共41頁。高危人群髖部骨折及術(shù)后 盆腔、腹部手術(shù)后、產(chǎn)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖腎病綜合征、口服避孕 長期臥床患者 腫瘤患者心功能不全和以往有DVT形成史第12頁，共41頁。 深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)第13頁，共41頁。類型周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠心側(cè)發(fā)展第14頁，共41頁。下肢深靜脈血栓形成的類型第15頁，共41頁。常見部位常見的好發(fā)部位有：下肢、下腔靜脈、上肢、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、腎靜脈等。上肢靜脈血栓常見于靜脈炎和留置導(dǎo)管后第16頁，共41頁。臨床表現(xiàn)1、疼痛 大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝

6、區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。2、腫脹腫脹是最主要癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。第17頁，共41頁。臨床表現(xiàn)3、淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。4、Homans征陽性即直腿伸踝實驗，檢查時下肢伸直，踝關(guān)節(jié)背曲時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛第18頁，共41頁。第19頁，共41頁。第20頁，共41頁。血栓形成后可向主干

7、靜脈的近端和遠端滋長蔓延；崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞；血栓形成后激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈同時靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為血栓后綜合征。深靜脈血栓的后果第21頁，共41頁。第22頁，共41頁。深靜脈血栓的檢查和治療第23頁，共41頁。DVT的輔助檢查1、血漿D二聚體測定特異性低，敏感度高,陰性基本可以排除DVT，升高不一定是DVT。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、DIC、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、血栓等。2、彩色多普勒超聲探查（可作為

8、DVT患者的常規(guī)檢查方法）3、靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 第24頁，共41頁。下肢深靜脈造影是DVT形成診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對技術(shù)及設(shè)備要求較高，同時患者有血栓脫落造成肺栓塞的風(fēng)險，D一二聚體目前已廣泛應(yīng)用于臨床血栓性疾病的診斷，簡單、迅速且無創(chuàng) 。1-3 。1 余美琴，李俊來，曹曉林，等老年DVT患者D一二聚體的臨界值研究中華老年心腦血管病雜志，2013，15(1)：32-342 王國杰，張灼錦血漿D一二聚體檢測對DVT的早期診斷價值實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(14)：2368-23703 李曉強，王深明深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，50(3)：53-57

9、第25頁，共41頁。手術(shù)治療手術(shù)取栓（一般不采用，特殊情況如股青腫時手術(shù)）股靜脈穿刺下腔靜脈濾器置入-并不能治療血栓，只是預(yù)防肺栓塞下腔靜脈濾器置入+置管溶栓術(shù)第26頁，共41頁。非手術(shù)治療抗凝和降纖治療（肝素、巴曲酶、纖溶等） 溶栓治療（尿激酶，目前不主張全身靜脈用藥溶栓，主要采取局部靜脈置管溶栓)第27頁，共41頁。 深靜脈血栓的預(yù)防和護理第28頁，共41頁。預(yù) 防 -深靜脈血栓重在預(yù)防戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時間推廣普及留置套

10、管針 高危人群術(shù)后抗凝治療盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥 第29頁，共41頁。加強評估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流 ，對大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢高于心臟2030，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。病情允許多飲水。預(yù) 防 -深靜脈血栓重在預(yù)防對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動量。 鼓勵病人早期下床活動，不能下床者，應(yīng)鼓勵并督促病人在床上主動或被動進行踝泵運動、股四頭肌運動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌。第30頁，共41頁。許多學(xué)者認為，聯(lián)合應(yīng)用分級彈力襪和低分子肝素的效果最佳。可采用氣動壓迫或使用彈力襪等。氣動壓迫是對套在

11、肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。彈力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。機械預(yù)防第31頁，共41頁。預(yù)防經(jīng)濟艙綜合征旅行時，穿著寬松柔軟的衣服和鞋。經(jīng)常飲水、果汁或牛奶，補充水分。避免酒精和咖啡飲料。避免交叉腿及膝關(guān)節(jié)，避免膝關(guān)節(jié)背面受壓。經(jīng)常改變坐姿，盡量訂購靠走道的座位，可方便離座站立或走動。避免長時間睡眠。第32頁，共41頁。原位做保健運動：腳踝環(huán)繞運動或腳跟著地腳尖上抬，然后腳尖點地腳跟上提，以促進小腿后肌肉群收縮各30秒鐘；或緩慢分別上抬膝關(guān)節(jié)朝向胸部保持10-15秒，同時主動有意識收縮大腿肌肉群；這些動

12、作使肌肉收縮擠壓靜脈壁，促進血液回流，降低血栓形成的風(fēng)險。穿特制醫(yī)用彈力襪，尤其有益于老年、孕婦以及下肢靜脈曲張患者。倘若是深靜脈血栓形成的高危人群，又要長途旅行坐空間狹小的交通工具，切勿忘記上述注意事項。第33頁，共41頁。 深靜脈血護理第34頁，共41頁。DVT保守治療及術(shù)前護理 1、心理護理 2、體位/活動 為預(yù)防血栓脫落造成肺栓塞，急性期【發(fā)病開始兩周內(nèi)】患者需臥床休息，禁止下床活動，取患肢抬高位，患肢高于心臟水平20-30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15度，腘窩處避免受壓，這種體位可以使髂靜脈呈松弛狀態(tài)，并且有利于靜脈回流。3、患肢禁忌熱敷、按摩。4、防止一切使靜脈壓增高的因素如咳嗽、用力排

13、便等；但可在床上翻身、坐起等，床上大小便，活動時動作輕緩，患肢可做踝泵運動；第35頁，共41頁。DVT保守治療及術(shù)前護理5、發(fā)生深靜脈血栓后，組織缺血缺氧，患肢要注意保暖；囑患者戒煙酒；對合并高血壓、糖尿病、動脈硬化患者配合醫(yī)生行原發(fā)病治療，做好相關(guān)疾病的護理；6、鼓勵患者多飲水，進低鹽、低脂、高維生素、適量纖維素飲食，以降低血液黏滯度；保持大便通暢，囑患者避免用力排便使腹壓增高；第36頁，共41頁。7、避免感冒咳嗽；做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；傾聽患者主訴，有無胸前區(qū)疼痛、胸悶等不適；8、每日測量患肢周徑，觀察患肢腫脹消退情況以及皮膚溫度、色澤等。9、做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作

14、，如胸部正位片、心電圖、凝血酶原時間及活化部分酶時間(aPTT)等檢查，備皮，練習(xí)平臥位大小便等第37頁，共41頁。術(shù)后護理1、飲食護理 手術(shù)后多飲水排尿，以利造影劑排出。進低鹽、低脂、高維生素、適量纖維素飲食。2、體位 穿刺點加壓包扎，局部按壓30分鐘，穿刺側(cè)肢體制動24小時，但可翻身，做足部踝泵活動；密切觀察加壓患肢末梢循環(huán)，防止肢體動脈缺血。3、病情觀察 密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，穿刺部位有無血腫或外敷料有無滲血。4、濾器釋放不準(zhǔn)確，如濾器覆蓋了腎靜脈開口，可導(dǎo)致腎靜脈血栓形成，腎臟血流回流受阻，引起腎功能損傷，注意觀察尿量。第38頁，共41頁?？鼓煼ǖ淖o理一般為開始或者急癥是先用肝素，延續(xù)5-7天，逐漸過渡到口服華法林?？鼓芩ㄋ幬锏母弊饔茫海ㄗ⒁庥^察有無出血傾向，如有無皮下瘀斑，牙齦出血，咳痰帶