二甲重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療評審流程課件(PPT 58頁)

1、二甲醫(yī)院評審重癥醫(yī)學(xué)科重要醫(yī)療環(huán)節(jié)的基本運(yùn)行模式與管理 南陽醫(yī)專一附院重癥醫(yī)學(xué)科 第1頁，共58頁。布局合理， 監(jiān)護(hù)病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求重癥醫(yī)學(xué)科基本要求 與手術(shù)部、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 為患者診療提供及時(shí)支持第2頁，共58頁。1、整體布局：使醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域有相對獨(dú)立性，減少彼此之間的干擾以利于控制醫(yī)院感染。2、具備良好的通風(fēng)、采光條件、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度維持在（241.5） 左右。3、有合理的包括人流 和 物流 在內(nèi)的醫(yī)療流向，可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求第3頁，共58頁。1、

2、 裝飾遵循 不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔，且符合防火要求的原則。2、相關(guān)科室隨時(shí) 為 重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁 B、血液凈化、 X線攝片、生化和細(xì)菌等檢查。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求第4頁，共58頁。1、床位占醫(yī)院總床位的比例 2%5% 。2、床位使用率以75%為宜 全年床位使用率平均超過85%時(shí)，適度擴(kuò)大規(guī)模。每天至少保留一張空床以備應(yīng)急使用 。 3、有信息管理系統(tǒng)、有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求第5頁，共58頁。1、 設(shè)置床位 至少 為 4 張 （E ICU）, 適宜床位8-20張，每個(gè)監(jiān)護(hù)單元最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離患者。

3、2、 醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開 每個(gè)床位的電源為獨(dú)立的反饋電路供應(yīng) 有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）漏電保護(hù)裝置 每個(gè)電路插座在主面板上有獨(dú)立的電路短路器重癥醫(yī)學(xué)科基本要求第6頁，共58頁。 為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，各監(jiān)護(hù)單元須配備：便攜式呼吸機(jī)、便攜式監(jiān)護(hù)儀 、便攜式負(fù)壓吸引裝置。配有心電圖機(jī) 、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、升溫降溫設(shè)備等。搶救車備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及 其他搶救用具等。配置血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備。有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于完好狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求第7頁，共58頁。1、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與搶救備用藥品 保障搶救時(shí)及時(shí)獲取，統(tǒng)一儲存位

4、置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式 。 2、儀器設(shè)備保持隨時(shí)啟用狀態(tài)， 定期質(zhì)量控制，專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品固定存放。重癥醫(yī)學(xué)科管理要求第8頁，共58頁。1、有收治要求2、有有收住患者的范圍， 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程， 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率 90%重癥醫(yī)學(xué)科診療流程第9頁，共58頁。1、 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)衰竭經(jīng)過監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可得到恢復(fù)的患者。2、 存在高危因素 具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3、在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。4、其他適

5、合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。重癥醫(yī)學(xué)科收治要求第10頁，共58頁。第11頁，共58頁。第12頁，共58頁。第13頁，共58頁。第14頁，共58頁。重癥醫(yī)學(xué)科疾病嚴(yán)重程度評估表疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá) 100%入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者在入住時(shí)均填寫疾病嚴(yán)重程度評估表，將評估結(jié)果或分?jǐn)?shù)記載于病程記錄中第15頁，共58頁。病程記錄 查房 會(huì)診 病例討論記錄1、每日記載日常病程記錄。（根據(jù)是否 病危 或 病重）記錄患者的病情變化、監(jiān)測結(jié)果、診療救治措施和效果、診療計(jì)劃或方案的調(diào)整和預(yù)后。（病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄）2、主治醫(yī)師每日查房，高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師至少每周2-3次查房判斷病情和調(diào)整診治方案并進(jìn)行記

6、錄。3、 疑難患者及時(shí)組織會(huì)診或病例討論填寫會(huì)診單或書寫病例討論記錄。4、病例討論記錄一式兩份，一份在病例中，一份在病區(qū)病例討論記錄本中。第16頁，共58頁。操作記錄與搶救記錄1、氣管插管氣管切開記錄，血管導(dǎo)管置管記錄，床旁支氣管鏡操作記錄，放置胸腹腔引流管記錄。 2、搶救患者均有搶救記錄記載患者病情危重情況，搶救措施及實(shí)施情況，搶救開始和結(jié)束時(shí)間，搶救主持和參加者。 3、死亡患者的最后一次搶救記錄中記載患者死亡的證據(jù)和死亡診斷第17頁，共58頁。重癥醫(yī)學(xué)科溝通告知記錄1、轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)病情嚴(yán)重程度的告知病危告知2、病情出現(xiàn)重大變化 、會(huì)診及病例討論告知預(yù)后告知3、重要診療操作：使用貴重藥品

7、及高值耗材前告知選擇告知4、轉(zhuǎn)出或出院時(shí)告知注意告知第18頁，共58頁。重癥醫(yī)學(xué)科安全管理人員配備診療管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)院感染控制管理第19頁，共58頁。重癥醫(yī)學(xué)科人員配備醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比 0.81護(hù)士數(shù)與床位數(shù)之比 2.51醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)掌握基本技能要求、具備獨(dú)立工作能力科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)士長具有主管護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)第20頁，共58頁。人員資質(zhì)1、有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員資格、 技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)。3、護(hù)理員、 保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核合格后方可獨(dú)立上崗。專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證【重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士】重癥醫(yī)學(xué)科4

8、、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)：醫(yī)師需要獲得重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)證書或三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修6個(gè)月或重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)第21頁，共58頁。人員資質(zhì) 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握基本技能要求具備獨(dú)立工作能力 護(hù)士經(jīng)過省級重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)崗位培訓(xùn) 對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理 有 定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力呈持續(xù)提高狀態(tài) 重癥醫(yī)學(xué)科第22頁，共58頁。 患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)患者病情治療需要時(shí)，其他?？漆t(yī)師及時(shí)提供會(huì)診 有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制通過重癥醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房病例討論等形式提供?？圃\療支持重癥醫(yī)學(xué)科診療管理第23頁，共58頁。 通過入住時(shí)疾病嚴(yán)重程度評估對

9、危重癥患者進(jìn)行分級和分區(qū)治療。通過定期疾病嚴(yán)重程度評估評價(jià)療效及時(shí)轉(zhuǎn)出患者。 入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估，評估率達(dá)100%。重癥醫(yī)學(xué)科疾病嚴(yán)重程度評估第24頁，共58頁。 每日有交接班記錄。記錄內(nèi)容要求病區(qū)當(dāng)日患者數(shù)、新入人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和死 亡人數(shù)。 做到新入患者、當(dāng)日手術(shù)患者、危重癥患者交班。 有交接班醫(yī)師簽名、特殊患者做到床旁交班。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師值班第25頁，共58頁。 監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制 搶救儀器、 搶救藥品和搶救車管理 危急值管理 危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查 輸血與手術(shù)管理 重大搶救和特殊患者救治重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理第26頁，共58頁。 對監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)儀器報(bào)警時(shí)的處置管理

10、要求 避免患者拔管與脫管的管理要求 防范呼吸道分泌物窒息的要求 呼吸機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)的處置要求 防止墜床與壓瘡的要求重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制第27頁，共58頁。第28頁，共58頁。有危重患者的安全性評估，有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的許可有患者親屬（或代理人）的風(fēng)險(xiǎn)告知有醫(yī)務(wù)人員的陪同有患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)與安全措施便攜式呼吸機(jī)，便攜式監(jiān)護(hù)儀，便攜式負(fù)壓吸引和氧氣供給裝置重癥醫(yī)學(xué)科危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查第29頁，共58頁。準(zhǔn)備輸血有備血醫(yī)囑和輸血治療同意書，血型和血液傳染病檢測結(jié)果、病程記錄中載明用血指征輸血時(shí)有輸血醫(yī)囑、配發(fā)血報(bào)告單、輸血前用藥、輸血過程的監(jiān)測要求輸血后有輸血記錄與輸血袋的保

11、存，輸血記錄在病程記錄中單獨(dú)一段，載明起始和結(jié)束時(shí)間，輸血類型和量，輸血過程的不良反應(yīng)，輸血的治療效果。重癥醫(yī)學(xué)科輸血與手術(shù)管理第30頁，共58頁。重大搶救和特殊患者救治 突發(fā)事件的管理要求 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 有人力調(diào)配方案和演練 特殊患者的管理要求有隔離單間，有專門的醫(yī)師和護(hù)士管理 有防范墜床和壓傷的措施第31頁，共58頁?？蓮?fù)用診療器械、物品管理醫(yī)療廢物規(guī)范管理管理重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)院感染的控制 手衛(wèi)生醫(yī)院感染控制管理第32頁，共58頁。 落實(shí)手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度 將 同類患者患者 將 感染患者與非感染患者 將 多重耐藥菌感染患者分

12、區(qū)管理分區(qū)管理隔離管理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理第33頁，共58頁。 對感染患者實(shí)施相應(yīng)的隔離措施有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染，留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染制度和措施。嚴(yán)格執(zhí)行對特殊感染患者的隔離，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理第34頁，共58頁。 制訂落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對多重耐藥菌感染或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)人員并方便查詢多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效 抗菌藥物使用合理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理第35頁，共58頁。 人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范 嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員探訪，確需探訪時(shí)穿隔離衣并遵循醫(yī)院感染預(yù)

13、防控制的規(guī)定 具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置單間每床1套 可復(fù)用診療器械、物品規(guī)范管理 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定、明確有效濃度范圍物品浸泡時(shí)間 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理第36頁，共58頁。 科室運(yùn)行管理 職能部門監(jiān)督 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行與監(jiān)督管理第37頁，共58頁。 有相關(guān)的制度與流程 有運(yùn)行的指標(biāo)要求 有工作狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 有工作質(zhì)量的檢查記錄重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行與監(jiān)督管理第38頁，共58頁。 有科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組 有工作職責(zé) 工作計(jì)劃和工作記錄 管理小組履行職責(zé)、定期自查、評估、分析、整改 有定期質(zhì)量評價(jià) 有落實(shí)質(zhì)量與安全指標(biāo)的具體措

14、施根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理第39頁，共58頁。有規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程、診療規(guī)范 有培訓(xùn)， 工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求 加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定人員負(fù)責(zé) 有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施 有落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件 無責(zé)上報(bào)的制度 重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理第40頁，共58頁。有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者壓瘡發(fā)生率導(dǎo)管管路滑脫與再插率，人工氣道脫出例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科科室

15、運(yùn)行管理第41頁，共58頁。 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定 落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定 科室有定期分析評價(jià)及整改措施抗菌藥物使用情況醫(yī)院感染管理 抗菌藥物合理使用率90% 醫(yī)院感染得到有效控制重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理第42頁，共58頁。 有主管部門的檢查督導(dǎo)：有發(fā)現(xiàn)問題的整改通知 規(guī)章制度執(zhí)行有整改措施落實(shí)后后追蹤復(fù)核科室質(zhì)量管理 質(zhì)量與安全指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科職能部門監(jiān)督第43頁，共58頁。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理有完整的資料/體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效【6個(gè)月以上】 質(zhì)量與安全指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)有成效（常態(tài)、持續(xù)監(jiān)測）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第44頁，共58頁。多重耐藥菌感染預(yù)防和控制第45頁，共5

16、8頁。 有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，臨床抗菌藥物使用合理 醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式 以及同源性分析的需求護(hù)理、醫(yī)院感染管理組追蹤評價(jià)要素表 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制第46頁，共58頁。醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩患者實(shí)施單間隔離盡快聯(lián)系傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)院飛沫傳播的安全距離1米、空氣傳播、接觸傳播護(hù)理管理追蹤評價(jià) - 病區(qū) - 運(yùn)行病歷檢查可疑傳染性疾病的患者如何處理？高度可疑結(jié)核患者- 經(jīng)空氣傳播第47頁，共58頁。護(hù)理管理追蹤評價(jià) - 病區(qū) - 運(yùn)行病歷檢查 過去1年中是否發(fā)生過醫(yī)

17、院感染暴發(fā)感染？一旦出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，如何上報(bào)？如果病房內(nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染患者（如MRSA耐甲氧西林黃色葡萄球菌患者），如何處理？第48頁，共58頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔離措施 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。首選單間隔離，沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離隔離房間應(yīng)當(dāng)有 隔離標(biāo)示不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間 嚴(yán)格限制人員出入 醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取 接觸隔離的預(yù)防措施 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程 多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施

18、 醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行第49頁，共58頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔離措施 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如 聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液架等須專人專用，并每天進(jìn)行消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)在 每次使用后清潔與消毒 對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），應(yīng)每日進(jìn)行清潔與消毒 在多重耐藥菌感染患者或定植患者

19、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，3/4滿時(shí)嚴(yán)密封口【雙層醫(yī)療廢物包裝袋】，由專人密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離 患者出院后，床單元進(jìn)行終末消毒第50頁，共58頁。2014年第一季度ICU VAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析監(jiān)測結(jié)果ICU第1季度醫(yī)院感染部位構(gòu)成第51頁，共58頁。2014年第一季度ICU VAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析監(jiān)測結(jié)果本季度ICU感染患者中仍以下呼吸道感染（12例）為主，其次為血液系統(tǒng)感染（4例），包括中心靜脈置管相關(guān)血流感染（3例）及敗血癥（1例）。發(fā)生下呼吸道感染的患者均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎第52頁，共58頁。2014年第一季度ICU VAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析監(jiān)測結(jié)果ICU第1季度主要病原菌分布圖示第53頁，共58頁。2014年第一季度ICU VAP、CAUTI、CRBSI 目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析監(jiān)測結(jié)果本季度ICU檢出主要病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、白色念珠菌，今后科室在進(jìn)行經(jīng)