血管內(nèi)介入技術(shù)在缺血性腦血管病診治中實(shí)際應(yīng)用

1、血管內(nèi)超聲在冠脈介入中的醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用IVUS 血管內(nèi)超聲（ Intravascular ultrasound ，IVUS）是將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的心導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，對心血管病變進(jìn)行診斷的一種方法。 通過心導(dǎo)管將微型化的超聲探頭插入心血管腔內(nèi)進(jìn)行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)顯示心血管斷面的形態(tài)和血流圖形，可提供血管的橫截面圖象。不僅可以了解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，了解管壁病變的性質(zhì)，被認(rèn)為是血管檢查的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IVUS超聲主機(jī) FFR 連接盒自動回撤裝置IVUS連接盒顯示器操作面板主機(jī)超聲導(dǎo)管技術(shù)機(jī)械導(dǎo)管技術(shù)：傳統(tǒng)灰階超聲技術(shù)；單晶片探頭，高速旋轉(zhuǎn)（1800轉(zhuǎn)/分）360截面掃

2、描；頻率高但聲束分散，僅在軸向上分辨力高，頻率40-45MHz（軸向分辨率90-120um 側(cè)向200250um）；掃描范圍20mm。超聲導(dǎo)管技術(shù)相控陣超聲導(dǎo)管技術(shù)：現(xiàn)代數(shù)字化超聲導(dǎo)管；5組64晶片，靜態(tài)360 截面掃描；聲束動態(tài)聚焦；頻率8MHZ20MHZ（軸向分辨率100-150um，側(cè)向200-250um ）；掃描范圍2060mm；三種超聲影像；測量精準(zhǔn)。血管內(nèi)超聲原理 超聲基本原理換能器：產(chǎn)生壓電效應(yīng)的晶體。逆壓電效應(yīng)：電能轉(zhuǎn)為機(jī)械能，換能器震動發(fā)射超聲波。正壓電效應(yīng)：機(jī)械能轉(zhuǎn)為電能，組織超聲反射波電信號。P0+-+-+-PP+-+-血管內(nèi)超聲原理 灰階超聲成像多晶片換能器環(huán)形陣列或單

3、晶片換能器高速旋轉(zhuǎn)（1800轉(zhuǎn)/分）完成360動態(tài)血管截面掃描，回波信號強(qiáng)弱以灰階形式顯示，二維橫截面成像。血管回波電信號成像處理系統(tǒng)血管橫截面成像血管內(nèi)超聲原理 三維重建血管長軸切面影像血管內(nèi)超聲影像 血管內(nèi)超聲截面影像結(jié)構(gòu)名稱血 管 管 腔血 管 壁超聲導(dǎo)管血 液毗鄰組織draFTadventitiaintima 冠狀動脈在超聲下往往三層結(jié)構(gòu)，但與組織學(xué)上的內(nèi)，中，外膜不完全對應(yīng)。最內(nèi)層：包括內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，在病變血管還包括動脈粥樣硬化斑塊。相對于管腔和中膜，內(nèi)膜增厚或有斑塊時(shí)回聲相對較強(qiáng)。中層：中膜，彈性纖維間有平滑肌，超聲顯示多為無回聲層。最外層：外彈力膜（EEM)，在超聲圖像中常見為

4、中膜和外膜交界處明確的界面。血管內(nèi)超聲影像media 血管內(nèi)超聲影像 血管毗鄰結(jié)構(gòu)1 通常用作判斷位置匹配的標(biāo)記 心包腔 分析與血管關(guān)系 與心肌橋鑒別血管內(nèi)超聲影像 血管毗鄰結(jié)構(gòu)2 通常用作判斷位置匹配的標(biāo)記 動脈側(cè)支 匯入成像血管腔靜脈 與動脈平行或交叉，不與成像管腔相連，收縮期壓縮。 血管內(nèi)超聲影像 血管毗鄰結(jié)構(gòu)3 通常用作判斷位置匹配的標(biāo)記 血管內(nèi)超聲常見的偽像導(dǎo)絲偽影：導(dǎo)絲位于傳感器外產(chǎn)生的特征性偽像。環(huán)暈偽影：傳感器聲波震動產(chǎn)生的高振幅信號偽影，可以去除。導(dǎo)絲偽影環(huán)暈偽影血管內(nèi)超聲影像血管內(nèi)超聲影像 血管內(nèi)超聲常見的偽像不均勻旋轉(zhuǎn)偽像（NURD)：機(jī)械導(dǎo)管驅(qū)動軸旋轉(zhuǎn)不均勻?qū)е聢D像變形

5、。鈣化影：鈣化病變后方信號消失，或形成同心弧形的多重反射。鈣化偽像NURD現(xiàn)象draFT 超聲基本測量1 參考段和狹窄段血管截面積測量管腔截面積：管腔邊界包繞區(qū)域。EEM截面積（血管截面積）：中膜與外膜交界包繞區(qū)域。鈣化聲影弧度90 可以根據(jù)鄰近EEM推測聲影處EEM邊界。血管內(nèi)超聲測量狹窄血管參考血管draFT血管內(nèi)超聲測量 超聲基本測量2 斑塊橫截面積測量（斑塊截面積+中膜截面積）斑塊橫截面積 = EEM截面積 管腔截面積完成管腔和EEM截面積測量，軟件即可自動計(jì)算并顯示斑塊截面積。draFT管腔直徑血管內(nèi)超聲測量EEM直徑 超聲基本測量3 管腔和EEM最大 最小直徑測量管腔直徑：經(jīng)管腔中

6、心，直徑線止于內(nèi)膜前緣 ， EEM直徑：經(jīng)管腔中心，直徑線止于外彈力膜前緣。 draFT血管內(nèi)超聲測量 超聲基本測量4 長度測量需用自動回撤，設(shè)定回撤速度，在血管長軸界面測量。 1mm4mm2mm4mm2mm4mm 超聲基本測量5 人工容積測量 計(jì)算公式：斑塊容積 = 平均斑塊截面積斑塊長度平均斑塊截面積： （EEMcsa-Lumencsa）/切面數(shù)方法：應(yīng)用自動回撤裝置，校準(zhǔn)每幀截面圖的管腔和EEM邊界；界定測量起始和終止點(diǎn)。血管內(nèi)超聲測量 基本超聲測量5 自動容積測量血管內(nèi)超聲測量VH功能界面具有自動斑塊容積測量功能。方法：應(yīng)用自動回撤裝置，校準(zhǔn)每幀截面圖管腔和EEM邊界，界定測量起始和終

7、止點(diǎn)，點(diǎn)擊 segment 鍵即可顯示容積數(shù)值。draFT血管內(nèi)超聲測量 超聲基本測量6 管腔面積狹窄率（狹窄指數(shù)）測量 面積狹窄率%=（參考管腔截面積-最小管腔截面積）/參考管腔截面積 狹窄管腔面積相對于參考管腔面積的比例，類似于冠脈造影對血管狹窄程度的判斷。鎖定以下兩個(gè)面積之一，測量另一個(gè)面積，軟件自動計(jì)算并顯示。 參考管腔截面積 狹窄管腔截面積 超聲基本測量7 斑塊負(fù)荷測量 血管內(nèi)超聲測量 管腔截面積 斑塊截面積 血管截面積斑塊負(fù)荷 % = 斑塊截面積（ 血管截面積-管腔截面積）/ 血管截面積斑塊占EEM比例，與狹窄程度無關(guān)。 完成管腔和EEM截面積測量，軟件自動計(jì)算斑塊負(fù)荷。 draF

8、T血管內(nèi)超聲測量 超聲基本測量8 血管重構(gòu)指數(shù)測量正常值：0.95 重構(gòu)指數(shù)：狹窄段EEM截面積 / 參考段EEM截面積正性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù)1.05 B 正性重構(gòu)病變A 參考血管正性重構(gòu)IVUS影像血管內(nèi)超聲測量近端參考血管病變遠(yuǎn)端參考血管222LUMEN=3.19 mm222 正性重構(gòu)IVUS影像draFT負(fù)性重構(gòu)IVUS影像A 參考血管B 負(fù)性重構(gòu)病變血管內(nèi)超聲測量正常值：0.95 重構(gòu)指數(shù)：狹窄段EEM截面積 / 參考段EEM截面積負(fù)性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù) 0.95 超聲基本測量8 血管重構(gòu)指數(shù)血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用IVUS冠脈介入適應(yīng)癥：診斷、指導(dǎo)、評估。 臨界病變、模糊病變、復(fù)雜、特殊病變；

9、左主干病變； 開口及分叉病變； CTO病變； 橋血管病變； 支架植入術(shù)評估； 晚期支架并發(fā)癥。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查注意事項(xiàng)：現(xiàn)有超聲導(dǎo)管均為一次性使用標(biāo)準(zhǔn)，為了圖像質(zhì)量、安全和避免交叉感染不要重復(fù)使用。超聲導(dǎo)管不能打折，操作輕柔，勿送入遠(yuǎn)端細(xì)小血管以免造成損傷。推送導(dǎo)管不能越過指引導(dǎo)絲，靶血管顯著狹窄先行球囊預(yù)擴(kuò)，不能強(qiáng)行通過。超聲導(dǎo)管必需推送至病變的遠(yuǎn)端，回撤至主干開口，獲取完整靶血管信息，防止遺漏病變。血管狹窄、迂曲并鈣化顯著時(shí)，先手動回撤感覺阻力，阻力大不宜采用自動回撤裝置。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查并發(fā)癥：并發(fā)癥概率低于其他介入器材,相控陣導(dǎo)管機(jī)械導(dǎo)管。操作不當(dāng)、

10、術(shù)前準(zhǔn)備不充分可以造成并發(fā)癥：血管痙攣；血管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，造成心肌缺血；血管損傷（夾層、血腫）；血栓并栓塞；偶見室顫；鉤脫支架、導(dǎo)管卡住或斷裂；支架縱向縮短，尤其是機(jī)械旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 關(guān)于超聲檢測支持介入治療的標(biāo)準(zhǔn)：普遍認(rèn)為現(xiàn)有的IVUS標(biāo)準(zhǔn)過高，近年研究文獻(xiàn)提出不同數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，但無統(tǒng)一的修改方案。原則上應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合不同情況綜合評估是否需要介入治療。超聲診斷冠脈顯著狹窄標(biāo)準(zhǔn)：與冠脈造影不同，IVUS支持介入治療的標(biāo)準(zhǔn)是血管腔截面積顯著狹窄。 根據(jù)IVUS和CFR，F(xiàn)FR以及SPECT的比對研究，以及綜合臨床預(yù)后的研究提示：近端心外膜血管的最小管腔面積(MLA)4.0

11、mm2(除外左主干和移植物血管)可能為限制冠脈血流，引起心肌缺血的狹窄病變。 根據(jù)比較IVUS和FFR的研究結(jié)果：左主干的最小管腔面積,或者最小管腔直徑 將可能會限制冠脈血流和引起心肌缺血。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用超聲支架術(shù)評估 理想支架術(shù)效果支架擴(kuò)張充分：正圓形、支架柱分布均勻、對稱指數(shù)；膨脹指數(shù) ；獲得支架尺寸與標(biāo)配支架尺寸相當(dāng)；最小支架截面積與參考血管最大或平均管腔截面積相當(dāng)；左主干獲得（藥物）支架最小截面積 ，其他血管。支架貼壁緊密：與血管壁無間隙，支架柱與管壁之間無血流回聲。完全覆蓋病變。無并發(fā)癥。 支架截面積：支架邊界包繞區(qū)域。最大、最小支架直徑：經(jīng)過支架中心的最大、最小直徑。血管內(nèi)超

12、聲的臨床應(yīng)用 超聲支架術(shù)評估 支架截面積和直徑測量 支架截面積支架最大、最小直徑支架弧形強(qiáng)回聲支架點(diǎn)狀強(qiáng)回聲draFT血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 超聲支架術(shù)評估 理想支架術(shù)的IVUS影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 超聲支架術(shù)評估 支架貼壁不良 灰階超聲彩色血流1個(gè)以上支架柱與管壁之間存在間隙，支架后方有血流回聲 超聲支架術(shù)評估 支架膨脹不全 受斑塊鈣化、分布形態(tài)和負(fù)荷影響，支架膨脹形態(tài)非正圓、不對稱。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用向心性斑塊偏心性斑塊不規(guī)則斑塊血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲橫截面斑塊影像 根據(jù)截面上斑塊形態(tài)分類 灰階超聲斑塊橫截面影像 根據(jù)回聲強(qiáng)度對斑塊分類 低回聲斑塊：脂質(zhì)成分為主混合性斑塊：各種

13、斑塊組織成分強(qiáng)回聲斑塊：致密纖維成分或鈣化 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用等回聲斑塊：纖維脂質(zhì)成分 灰階超聲長軸界面斑塊分布特性局限性病變節(jié)段性病變彌漫性病變血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用深層鈣化表淺鈣化全層鈣化 灰階超聲鈣化斑塊影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用聲影前緣出現(xiàn)在斑塊厚度管腔側(cè)50%以內(nèi)為表淺鈣化。聲影前緣出現(xiàn)在斑塊厚度外彈力膜側(cè)50%以內(nèi)為深層鈣化。draFT根據(jù)鈣化斑塊沿管腔分布弧度分級：級： 90 級：91 -180 級：181 -270 級：271 灰階超聲鈣化斑塊影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 灰階超聲鈣化斑塊影像 超聲衰減斑塊（破裂后無復(fù)流率高）鈣化斑塊后方旁瓣偽影 side lobes血管內(nèi)超聲的臨

14、床應(yīng)用特殊鈣化影像02.0mm6.0mm灰階超聲鈣化斑塊影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用特殊鈣化影像 鈣化結(jié)節(jié)（Angio充盈缺損）中、低回聲偏心斑塊，脂池形成(低回聲暗區(qū)），較薄纖維帽，有或無鈣化。 灰階超聲易損斑塊血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用Fibrous Cap 纖維帽Lipid Core脂質(zhì)核心draFT 灰階超聲斑塊破裂影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用內(nèi)膜中斷、可見撕裂片和破裂腔隙，其內(nèi)有血流回聲；內(nèi)膜邊緣撕裂口或破潰不規(guī)則狀；伴有夾層或血栓形成。撕裂口夾層內(nèi)膜撕裂片破裂腔隙血栓內(nèi)膜邊緣不規(guī)則draFTMLA破裂結(jié)束纖維帽 灰階超聲斑塊破裂影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 灰階超聲心肌橋影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)

15、用血管周圍半月形低回聲區(qū)，收縮期擠壓血管，持續(xù)至舒張中晚期（擠奶現(xiàn)象）。動態(tài)影像 灰階超聲夾層影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用A型：撕裂局限于內(nèi)膜（斑塊線形、部分撕裂）。B型：撕裂擴(kuò)展到中膜。C型：夾層位于斑塊后方，壁內(nèi)血腫形成，血管壁夾層累及范圍小于180。D型：血管破裂（外彈力板撕裂），血管壁夾層累及范圍超過180。 灰階超聲血栓影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用腔內(nèi)絮狀的低回聲區(qū)，伴有斑點(diǎn)閃爍的影像，并有血液流通的微通道腔內(nèi)不同強(qiáng)度的團(tuán)塊狀回聲，常有分層、分葉或帶蒂狀外觀。血栓回聲的強(qiáng)弱和血栓形成時(shí)間長短有關(guān)。 灰階超聲血栓影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用支架內(nèi)膜增生（冠脈和外周）支架內(nèi)再狹窄血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)

16、用 灰階超聲支架相關(guān)影像 支架內(nèi)組織脫垂支架內(nèi)血栓血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 灰階超聲支架相關(guān)影像 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用動態(tài)影像支架斷裂血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 灰階超聲支架相關(guān)影像 斷裂處斷裂遠(yuǎn)端支架重疊處draFT 灰階超聲動脈瘤影像 真性動脈瘤樣擴(kuò)張血管壁結(jié)構(gòu)完整，血管腔面積近端參考血管腔面積50%。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 灰階超聲動脈瘤影像 假性動脈瘤管壁結(jié)構(gòu)完整性喪失，傷及到外膜和血管周圍組織。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 CTO介入治療中超聲鑒別真假腔 動態(tài)影像draFT CTO介入治療中超聲鑒別真假腔 血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用假腔真腔導(dǎo)絲進(jìn)入真腔血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 左主干至OM血腫

17、動態(tài)影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用遠(yuǎn)端慢血流遠(yuǎn)端斑塊血腫中膜斑塊管腔主干滯留造影劑血腫中膜管腔斑塊血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 B型主動脈夾層動態(tài)影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 左房壓迫左主干動態(tài)影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用主動脈左心房左心房主動脈左主干血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用ADB, CDLeft atriumB主動脈左心房心臟收縮C主動脈左心房心臟舒張D左心房 VH-IVUS 五種類型斑塊VH-TCFAThFA PIT FITFibro-calcific血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用薄帽粥樣硬化斑塊厚帽粥樣硬化斑塊內(nèi)膜增殖性斑塊纖維鈣化斑塊纖維斑塊Attenuated plaque2PB: 67.3%NC%: 20.8%血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用 VH-IVUS 超聲衰減斑塊影像易損斑塊：橫截面狹窄率40%，壞死