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1、新生兒無(wú)創(chuàng)通氣-CPAP合理應(yīng)用 彩虹醫(yī)院 康鵬講內(nèi)容一、新生兒無(wú)創(chuàng)通氣的基本概念二、常用的幾種CPAP三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用一、新生兒無(wú)創(chuàng)通氣的基本概念有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣的根本區(qū)別是人機(jī)連接界面選擇方式的不同,凡需要通過(guò)氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工呼吸道進(jìn)行機(jī)械通氣的方式稱為有創(chuàng)機(jī)械通氣。而通過(guò)鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對(duì)無(wú)創(chuàng)方式與呼吸機(jī)連接或無(wú)需建立人工呼吸道的通氣方式統(tǒng)稱為無(wú)創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別 無(wú)創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣連接方式 鼻罩、面罩、喉罩 氣管插管(切口)適應(yīng)范圍 輕-中癥 中-重癥壓力/容量 輔助較低 輔助較高控制模式 壓力控制 壓力控制/容量控

2、制主要優(yōu)點(diǎn) 使用簡(jiǎn)單 通氣效果肯定 對(duì)患兒影響小 適應(yīng)癥廣 易脫機(jī) 通氣模式多主要缺點(diǎn) 易漏氣 對(duì)患兒影響大 通氣效果不肯定 并發(fā)癥多 適用于輕癥、早期經(jīng)鼻氣管插管鼻罩CPAP常見的幾種無(wú)創(chuàng)通氣方法(1)1、新生兒窒息復(fù)蘇幾種通氣模式 自動(dòng)充氣式氣囊(250ml) 連接或不連接貯氧袋 持續(xù)氣流充氣式復(fù)蘇氣囊 提供持續(xù)正壓 T-組合復(fù)蘇器(T-Piece) 提供持續(xù)正壓(PEEP),另外可設(shè)置吸氣峰壓(PIP)值,提供間歇正壓呼吸,F(xiàn)iO2可調(diào)。 特點(diǎn):復(fù)蘇氣囊安全閥設(shè)定的閥值為30-35cmH2O,病情平穩(wěn)后所用壓力15-20 cmH2O。T-組合復(fù)蘇器通氣優(yōu)于自動(dòng)充氣或氣流充氣的氣囊自動(dòng)充氣

3、式復(fù)蘇囊氣流充氣式復(fù)蘇囊T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器常見的幾種無(wú)創(chuàng)通氣方法(2)2、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(NCPAP)3、雙水平持續(xù)氣流通氣(BiPAP)4、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)5、同步化無(wú)創(chuàng)通氣雙水平持續(xù)氣流通氣(BiPAP)雙水平持續(xù)氣流通氣(BiPAP)雙水平持續(xù)氣流通氣包括吸氣相(高壓相)和呼氣相(低壓相),與CPAP相比可使患兒呼氣阻力降低,更好地防止人一機(jī)對(duì)抗和二氧化碳儲(chǔ)留,產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。在持續(xù)氣流支持下自主呼吸時(shí),如果BiPAP的高壓和低壓一致,即為CPAP,如果高壓和低壓均為0,則為常壓給氧。高壓吸氣相壓力設(shè)置:8-10cmH2O低壓吸氣相壓力設(shè)置:4-6

4、cmH2O觸發(fā)同步窒息后備通氣氧濃度可調(diào)、并監(jiān)測(cè)顯示雙水平持續(xù)氣流通氣(BiPAP)二、常用的幾種CPAP1.英國(guó)EME 2.阿拉丁 3.史蒂芬F120 4. 廣東鴿子5.氣泡式CPAP英國(guó)EME阿拉丁 史蒂芬F120廣東鴿子氣泡式CPAP常用幾種品牌CPAP特點(diǎn)比較 英國(guó)EME 阿拉丁 史蒂芬F120 廣東鴿子產(chǎn)地 英國(guó) 瑞士 北京 廣東工作模式 CPAP CPAP IMV、CPAP CPAPPEEP調(diào)節(jié) 鼻塞實(shí)現(xiàn) 鼻塞實(shí)現(xiàn) 調(diào)節(jié)閥 調(diào)節(jié)閥CPAP壓力 0-12 0-12 0-15(PEEP) 0-10(cmH2O) 15-60(吸氣壓) FiO2 21%-100% 21%-100% 21%

5、-100% 21%-100%流量 0-10LPM 0-10LPM 0-15LPM 0-18LPM整機(jī)配套 主機(jī)、鼻塞 主機(jī)、鼻塞 主機(jī)、濕化器 一體化 和回路 壓力監(jiān)測(cè) 0-50 cmH2O 0-50 cmH2O -10-60 cmH2O 0-25 cmH2O壓力顯示 主柱數(shù)碼 主柱數(shù)碼 模擬 德國(guó)WIKE壓力表FiO2 監(jiān)測(cè) 有 有 選配 選配壓力調(diào)節(jié) 不夠精確 不夠精確 較精確 較精確空氧混合裝置 空氧混合器 雙流量計(jì)混合器調(diào)整方式 連續(xù)可調(diào) 間隙可調(diào)FiO2 21-100% 30-95%精確度 3% 10%壓力影響 不影響 影響流量影響 不影響 影響FiO2計(jì)算 直接調(diào)整 需計(jì)算報(bào)警系統(tǒng)

6、 整體或差壓報(bào)警 分開式/沒報(bào)警STEPHAN CPAP設(shè)有人工手動(dòng)通氣,空氧混合由雙流量表調(diào)節(jié),決定混合氧濃度,入吸氣壓(平臺(tái)壓可調(diào))15-60cmH2O,吸氣閥在手動(dòng)通氣時(shí)作為限壓閥使用。三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證2.CPAP的禁忌證3.參數(shù)調(diào)節(jié)4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)5.最佳PEEP的確定 6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問(wèn)題7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問(wèn)題三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證(1)呼吸窘迫,在頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度30。(2)頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度40。(3)在近期拔除氣管插管者,出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫。(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停。一般來(lái)說(shuō),RD患兒在用CPAP時(shí)

7、,F(xiàn)iO23540都應(yīng)氣管插管、P應(yīng)用S和機(jī)械通氣。三、CPAP的使用2.CPAP的禁忌證(1)進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧合,PaCO260rnmHg,pH7.25。(2)先天畸形:先天性膈疝、氣管一食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等。(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓和心功能不全)。(4)呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定,如中樞性呼吸暫停。三、CPAP的使用3.參數(shù)調(diào)節(jié)(1)預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到46cmH20;供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍, 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3, 一般供氣流量為 57L/min,F(xiàn)iO2 與給 CPAP 以前相同1015 分鐘后測(cè)定血?dú)猓瑫r(shí)監(jiān)測(cè)病情變化(2)調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa0

8、2 仍低,可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過(guò) 8cmH20;同時(shí)可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02,使 Pa02 達(dá)到5080mmHg 三、CPAP的使用若 Pa02 不能維持5OmmHg以上,改用機(jī)械通氣;若Pa02持續(xù)穩(wěn)定,應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05; 當(dāng) Fi02 0.40 時(shí) ,Pa02 仍維持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力,直至降低到 2 3 cmH20三、CPAP的使用(3) CPAP的撤離當(dāng) CPAP 為23cmH20,病情穩(wěn)定及血?dú)獗3终?/p>

9、常1 小時(shí)以 上可撤離 CPAP,改用頭罩吸氧;Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量防止 Pa02 降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r,緩慢降低 Fi02直至呼吸空氣后,撤去頭罩三、CPAP的使用CPAP所需FiO2和大氣的氧濃度大致相等患兒穩(wěn)定,護(hù)理過(guò)程中可以脫開CPAP一段時(shí)間觀察。三、CPAP的使用4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)(1)呼吸窘迫不明顯,呼吸頻率下降,三凹征消失,胸廓正常(2)胸片:肺容積正常,透光度好轉(zhuǎn)(3)血?dú)猓篜H7.25-7.45 PO2 50-70mmHg PaCO245-55mmHg三、CPAP的使用5.最佳PEEP的確定 理論上最佳CPAP指氧合和

10、通氣最佳而未出現(xiàn)諸如心血管系統(tǒng)的副作用;當(dāng)CPAP超過(guò)最高壓力時(shí),心輸出量會(huì)出現(xiàn)下降。CPAP的應(yīng)用壓力一般以46cmH2O開始,很少超過(guò)810cmH2O。臨床上以血?dú)夥治?、胸部x線攝片等評(píng)估CPAP的最佳水平。當(dāng)肺容量減少或肺水腫時(shí)應(yīng)增加壓力;而當(dāng)肺過(guò)度充氣或有氣體滯留時(shí)應(yīng)降低壓力。三、CPAP的使用在循環(huán)、肺臟可支持下,F(xiàn)iO260%, PaO260mmHg的最低PEEP水平,為最佳PEEP。 低水平 2-3 cmH2O 中水平 4-7 cmH2O 高水平 8-15 cmH2O 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O),一般8 cmH2O以內(nèi)。患有阻塞性肺疾病,例如MAS或毛

11、細(xì)支的嬰兒應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。三、CPAP的使用肺容量的監(jiān)測(cè)方法(對(duì)PEEP設(shè)置的判斷)1、臨床表現(xiàn): 胸廓外形,肋間隙正常否,聽診肺野各部位呼 吸音強(qiáng)弱。2、胸片(胸部CT) 肋間水平,膈肌水平,兩肺透亮度及充氣情況 ,要求膈肌7-8后肋水平。3、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)VT、PEEPi P-V環(huán)三、CPAP的使用6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問(wèn)題(1)PEEP設(shè)置不當(dāng):過(guò)低:肺泡萎陷,肺容量小過(guò)高:肺充氣過(guò)度,氣壓傷(氣胸),心、肺循環(huán)影響,肺順應(yīng)性下降,PaCO2三、CPAP的使用(2)FiO2 可與用CPAP前相同,或初設(shè)0.40-0.60根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié),長(zhǎng)時(shí)間高氧FiO20.50-0.60,盡早有創(chuàng)通氣無(wú)氧濃度監(jiān)測(cè)的

12、CPAP機(jī),應(yīng)注意血?dú)釶aO2、無(wú)創(chuàng)SPO2監(jiān)測(cè)三、CPAP的使用(3)流量充足流量保證通氣壓力,預(yù)防重吸入CO2,補(bǔ)償口鼻漏氣。理論上CPAP的氣體流量為:MV3-4,但由于鼻塞或口腔漏氣,常需更大的氣流量,以保證氣道壓及清除呼出的CO2。三、CPAP的使用新生兒 5-10L/min嬰兒 6-12 L/min兒童 8-20 L/min流量過(guò)低:肺不張,PaO2 PaCO2流量過(guò)高:肺過(guò)度膨脹,順應(yīng)性,呼吸阻力,PaO2 PaCO2三、CPAP的使用7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問(wèn)題(1)正確掌握CPAP的應(yīng)用時(shí)機(jī): 早用!評(píng)估病情,根據(jù)適應(yīng)癥早期應(yīng)用,效果不佳時(shí)及時(shí)有創(chuàng)通氣。RDS患兒,可

13、適當(dāng)放寬指征,一般FiO20.4-0.5 不能維持PaO250-60mmHg時(shí)應(yīng)用CPAP,在應(yīng)用CPAP時(shí),F(xiàn)iO20.40需考慮使用PS及有創(chuàng)通氣。三、CPAP的使用根據(jù)患兒生理,病理特點(diǎn),充分認(rèn)識(shí)新生兒呼吸障礙趨勢(shì)。正確把握早期干預(yù)原則,即在原發(fā)疾病可能出現(xiàn)血?dú)馕蓙y和臨床呼吸衰竭前給予呼吸支持干預(yù),而不必等待血?dú)夥治鲞_(dá)到所謂紊亂標(biāo)準(zhǔn),對(duì)早產(chǎn)、低出生體重兒尤其如此。三、CPAP的使用(2)CPAP應(yīng)用效果判斷效果不佳原因分析:a.檢查呼吸管路、鼻塞,脖子有無(wú)過(guò)度屈曲,呼吸道痰堵;加強(qiáng)護(hù)理,避免對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣難度低,安全簡(jiǎn)單的誤解。三、CPAP的使用b.參數(shù)調(diào)整辦法:低氧血癥未被糾正: 肺容量小

14、 PEEP; 肺泡彌散障礙時(shí) FiO2; 通氣障礙時(shí) 吸痰,VT三、CPAP的使用PaCO2異常分析: PaCO2 通氣不足,保持氣道通暢,流量 PaCO2 通氣過(guò)度,鎮(zhèn)靜,減少刺激c.原發(fā)疾病加重;d.并發(fā)癥出現(xiàn):氣漏三、CPAP的使用(3)副作用或并發(fā)癥:a.主要并發(fā)癥:氣胸、低血壓、吸入性肺炎b.其他:面罩相關(guān)的皮損,壓力及流量相關(guān)的鼻充血,干燥,胃脹氣,漏氣。三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用CPAP臨床主要用于肺順應(yīng)性降低的肺部疾病:RDS肺水腫肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停呼吸機(jī)撤離后的過(guò)渡PEEP(cmH2O) FiO2 流量(L/min) PaO2mmhg/SPO2目標(biāo)RDS 4-8 0.4-0.5 6-12 50-70/85-93%呼吸暫停 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%拔管后 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%新生兒肺炎 3-4 0.5-0.6 6-8 60-80/90-95%MAS 肺實(shí)變 4-7 0.6 6-10 80-100/95-98% 肺氣腫 2-4 0.6 6-8 80-100/95-98%肺水腫/肺出血

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