骨傷科常用抗生素-供參考

1、骨傷科常用抗生素不合理應用分析在骨傷科臨床治療工作中，抗生素的應用很普遍，臨床醫(yī)生是否根據(jù)骨傷科病人的臨床特點，合理選擇使用抗生素，既達到治病的目的，又減少不良反應，避免藥源性疾病的發(fā)生。本人隨機抽取本院19901994年骨傷科住院病歷（使用抗生素者）1400份，進行臨床分析，結(jié)果如下：1常用抗生素青霉素G、氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素、丁胺卡那霉素、氯霉素、乙酰螺旋霉素、四環(huán)素、慶大霉素、頭孢氨芐、氟哌酸、甲硝唑等。2不合理用藥情況經(jīng)過調(diào)查分析，在1400份使用抗生素病例中，存在不合理應用287例，占20.5。主要有以下幾個方面：2.1無指征用藥一些無合并癥的閉合性骨折、輕微軟組織損傷、沒有

2、感染跡象或可能導致感染的因素存在而使用抗生素。2.2輕癥用重藥較輕的創(chuàng)傷、感染（如污染輕的皮膚擦傷、皮下血腫等），使用一般抗生素即可達到抗炎作用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的病例使用頭孢氨芐等強效抗菌劑，甚至多聯(lián)用藥。2.3聯(lián)合用藥不當聯(lián)合用藥的目的是擴大抗菌譜，發(fā)揮抗生素之間的協(xié)同作用及延緩耐藥株的發(fā)生，減少不良反應。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不合理聯(lián)用有幾種情況：具有藥理性拮抗藥聯(lián)用，如林可霉素與紅霉素合用，因兩藥受體相同而互相競爭呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗菌作用1。重復聯(lián)用，如青霉素與先鋒霉素聯(lián)用，紅霉素與乙酰螺旋霉素合用，可增加不良反應的發(fā)生率。毒性相同或相近藥物聯(lián)用，如頭孢類與氨基甙類均有腎毒性作用，兩藥合用

3、可增加腎功能損害2。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)用，如青霉素與氯霉素合用，因后者使細菌不能進入繁殖期，使前者發(fā)揮不了殺菌作用3。2.4更換藥物過頻檢查中發(fā)現(xiàn)有些病例12天就撤換抗生素，一種用藥方案應于72小時后判定療效3，更換過快無法確定其療效，容易產(chǎn)生耐受性，延誤病情。2.5用藥時間過長一般感染控制后3天可考慮停藥4。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的病例用藥時間過長，甚至一直用到出院，不僅浪費藥物，又增加了病人的痛苦和不便。2.6用藥劑量過大如頭孢唑啉常用治療量是每天1.52.0g，重癥可增至每天4.0g，檢查中發(fā)現(xiàn)有的病例用到6.08.0g天，藥量過大，造成不必要的浪費，增加副作用5。2.7預防性用藥過濫一般

4、無菌手術(shù)無需用抗菌藥物，僅在污染手術(shù)或術(shù)后體腔內(nèi)有血腫形成可能者，才用適當抗生素預防，而且療程應盡量短、藥種盡量少、劑量盡量小4。2.8局部用藥過多一般在全身用藥足效時，局部用藥并無必要，況且效果不確定，還可能影響傷口的愈合過程，增加耐藥株的產(chǎn)生3。檢查中發(fā)現(xiàn)較多使用慶大霉素、氯霉素等外用于局部傷口的情況。2.9藥物選擇不當未作藥敏試驗時，應根據(jù)不同的感染選擇適當?shù)目咕?，如四肢淺表創(chuàng)傷感染、多為革蘭氏陽性球菌感染，應首選青霉素、紅霉素類，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有些以甲硝唑、氟哌酸為首選，起不到有效的治療作用4。2.10忽視特殊不良反應如氯霉素可抑制骨髓造血功能，對于出血多或并有貧血癥的病人，不宜使用，丁

5、胺卡那霉素的腎毒性反應，在老年骨傷病人容易出現(xiàn)腎功能損害，應避免使用6。【摘要】 目的 了解骨科住院患者抗生素使用現(xiàn)狀和存在的問題，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法 隨機抽查2006年112月骨科住院患者出院病歷540份，采用藥物利用狀況分析法，對抗生素應用情況進行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 骨科住院患者抗生素使用率為80.56%（手術(shù)患者為100%），合理使用率為74.63%。結(jié)論 我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。但也存在一些不足，特別是手術(shù)患者的術(shù)后預防用藥時間過長，應引起臨床醫(yī)師的重視。 【關(guān)鍵詞】 骨科 抗生素 應用分析我院為一家三級甲等綜合性醫(yī)院，抗生素的用藥金額約占總用藥金額的1/

6、3。據(jù)我院臨床藥學科的調(diào)查統(tǒng)計，內(nèi)科系統(tǒng)與外科系統(tǒng)住院患者抗生素的平均使用率分別為47.67%和81.31%；而外科系統(tǒng)中，骨科住院患者抗生素的平均使用率為80.56%（手術(shù)患者為100%）?，F(xiàn)為了了解骨科住院患者抗生素使用的合理性，對骨科住院患者抗生素的使用情況進行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理使用抗生素提供參考。1.3 我院骨科2006年112月住院患者出院病歷共有3394份，按統(tǒng)計學隨機抽樣，抽查出院病歷540份（骨1、骨2、骨3每科每月15份），統(tǒng)計住院患者和手術(shù)患者抗生素使用率、用藥品種、給藥途經(jīng)、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥情況等進行分析。2.1 抗生素的使用情況 在調(diào)查的540份出院病歷中，有

7、435份應用了抗生素，使用率為80.56%，其中305例手術(shù)患者全部使用了抗生素，使用率為100%。聯(lián)合用藥中，單聯(lián)為175例，占40.23%（手術(shù)患者89例，占單聯(lián)用藥的50.86%），二聯(lián)為156例，占35.86%（手術(shù)患者132例，占二聯(lián)用藥的84.62%），三聯(lián)為87例，占20.00%（手術(shù)患者67例，占三聯(lián)用藥的77.01%），四聯(lián)為17例，占3.91%（全部為手術(shù)患者）。抗生素的使用主要以靜脈注射為主；無肌注給藥；口服用藥全年統(tǒng)計用藥金額只有42782.68元，且在調(diào)查的病歷中多為出院帶藥，故本次調(diào)查不作分析。3.1 表1、表2顯示 我院骨科抗生素的使用主要以青霉素類和頭孢菌素類為

8、主，分別占用藥金額的54.76%和38.19%。單品種用藥總劑量前5位中青霉素類占了4個。特別是青霉素鈉，其用藥總劑量排序第1位，日用藥金額排序第17位，說明其仍能以療效確切、不良反應少、價格低廉等優(yōu)勢廣泛應用于臨床。苯唑西林鈉、阿樂西林鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等用藥總劑量排在前10位，日用藥金額排在后10位，說明我院骨科醫(yī)師基本能遵循以療效肯定、安全、價格相對較低、應用方便的原則使用抗生素。但阿莫西林/舒巴坦鈉，無論是用藥總劑量還是用藥總金額，均排在首位，其總用藥金額序號與DDDs序號比值也只有0.33，表明該藥物的價位較高，用藥金額與用藥同步性較差1，而且在一個病區(qū)長時間使用同一種抗生素

9、，也容易引起細菌產(chǎn)生耐藥性。應引起臨床醫(yī)師和院感質(zhì)控部門的重視。當發(fā)現(xiàn)某個病區(qū)長時間使用同一種抗生素時，應進行細菌學檢查和藥敏試驗，一旦發(fā)現(xiàn)細菌對藥物的敏感性下降，則應實行策略性換藥或周期性循環(huán)用藥的調(diào)控措施，以減少和延緩新的耐藥機制的發(fā)生。3.2 無指征使用抗生素 根據(jù)“抗菌藥物臨床應用指導原則”，診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物2。但在調(diào)查的病歷中，有1例診斷為腰椎間盤突出、2例閉合性骨折的患者，未行手術(shù)治療，病歷記錄也未提及其他部位感染，均使用抗生素靜脈滴注。3.3 手術(shù)預防用藥 我院骨科主要開展關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、矯形外科、修復重建等手術(shù)。據(jù)報道3，國內(nèi)骨科手術(shù)患者術(shù)后感染高達1

10、0.97%。因此在骨科圍期手術(shù)合理應用抗生素預防術(shù)后感染確有必要。但要做到有針對性，同時掌握好給藥時機、劑量和療程。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者發(fā)生細菌污染的高危期是從手術(shù)開始直到術(shù)后的一段時間，以手術(shù)末期的危險性最大。專家認為，抗菌藥物預防性的首劑給藥時機應于術(shù)前1h靜脈給藥至術(shù)后24h4。個別情況可延長至48h2。在抽查的305例手術(shù)病歷中，100%使用抗生素，單純性預防用藥者174例（57.05%），預防合并治療性用藥者131例（42.95%）。在174例單純性預防用藥的手術(shù)患者中，89.5%做到了術(shù)前12h給藥，但仍有10.5%的手術(shù)病例無術(shù)前預防用藥，且整體術(shù)后預防用藥時間過長，3d者123例

11、，占70.69%；單聯(lián)用藥79例（45.40%），二聯(lián)和三聯(lián)用藥分別為53例（30.46%）和42例（24.14%）；存在不合理現(xiàn)象。因為矯形外科手術(shù)、應用植入物或假體的手術(shù)，感染的常見病菌是金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,應用頭孢唑林或頭孢呋辛或克林霉素預防感染即可5。多數(shù)研究結(jié)果也顯示，單劑給藥與多劑給藥相比效果并無明顯差異，而且延長預防性抗菌藥物的使用與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)4。3.4 醫(yī)師超權(quán)限使用抗生素 根據(jù)抗菌藥物分級管理原則和辦法2，我院制定了“抗菌藥物分級管理制度”，規(guī)定對一般感染患者應首選一線抗菌藥物；對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感

12、的患者，可直接使用二線以上抗菌藥物治療，但需經(jīng)具有主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師同意后方能使用，特殊抗菌藥物如泰能、萬古霉素等應由專家會診后方能使用。在抽查的病歷中，臨床醫(yī)師基本能按照“抗菌藥物分級管理制度”選用抗生素。但仍發(fā)現(xiàn)有少數(shù)住院醫(yī)師直接使用二線以上抗菌藥物或主治醫(yī)師直接使用三線抗菌藥物的現(xiàn)象。通過以上分析，我院骨科抗生素的使用基本合理。存在的主要問題是術(shù)后預防性用藥時間過長，且多為聯(lián)合用藥的問題。臨床醫(yī)師在選用抗生素時，應根據(jù)骨科手術(shù)的特點和抗生素的生物學及藥代動力學特征，結(jié)合常見的致病菌以及它們對抗生素的敏感性來選擇合適的抗生素，盡可能選擇單聯(lián)用藥，縮短預防用藥時間，心要時可采取序慣療

13、法，以充分發(fā)揮抗生素的治療作用，減少不良反應及耐藥細菌的產(chǎn)生。摘要： 圍手術(shù)期預防性應用抗生素的目的是通過手術(shù)前使用抗生素盡最大可能預防手術(shù)后感染的發(fā)生，其應用時機是防止骨科術(shù)后感染極為重要的問題。圍手術(shù)期應用抗生素的原則、種類及應用現(xiàn)狀在本文作了綜述，同時分析了其前景與展望。 圍手術(shù)期通常是指手術(shù)前、中、后的一段時間范疇，主要包括手術(shù)前準備、術(shù)中操作及術(shù)后處理等過程。圍手術(shù)期預防性應用抗生素的目的是通過手術(shù)前使用抗生素盡最大可能預防手術(shù)后感染的發(fā)生。1 圍手術(shù)期預防性應用抗生素的合理性和必要性一般來說，手術(shù)切口感染的主要來源有：內(nèi)源性感染源，主要來自皮膚、呼吸道、泌尿生殖道等;外源性感染源，

14、主要來自手術(shù)室空氣傳播污染及手術(shù)器械污染。外源性污染可以進行控制，其中器械污染可通過加強滅菌消毒措施解決，空氣污染在采用空氣凈化的手術(shù)室能將感染率降低到1%左右1。研究發(fā)現(xiàn)骨科圍手術(shù)期應用抗生素可以預防內(nèi)源性感染的發(fā)生。最初研究認為預防性使用抗生素與不使用抗生素的術(shù)后感染率并無差異，特別對于無菌性手術(shù)，沒有應用抗生素的適應證，所以使用抗生素有害無益。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，之所以預防性使用抗生素沒有收到應有的效果，原因是以往使用抗生素的時間均在術(shù)后而非術(shù)前2、3。上世紀60年代，國外已經(jīng)開始在圍手術(shù)期應用頭孢菌素代抗生素并證實圍手術(shù)期應用抗生素后感染明顯降低4。近年來大量研究及臨床實踐也證實，骨科圍

15、手術(shù)期預防性應用抗生素對預防手術(shù)后感染是肯定有效的5。對于手術(shù)復雜、時間長、組織損傷大的無菌性手術(shù)，局部組織抗感染能力下降，感染的發(fā)生率極大提高，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗，應用抗生素預防感染是勿容置疑的。2 圍手術(shù)期預防性應用抗生素的時機及相關(guān)因素預防性應用抗生素的時機是防止骨科術(shù)后感染極為重要的問題。圍手術(shù)期預防性應用抗生素術(shù)前什么時間開始用藥、術(shù)后繼續(xù)使用多長時間為宜，目前報道不一。既往研究認為，合理的抗生素預防性應用要求在可能的細菌污染時間內(nèi)，組織中抗生素達到一定水平，抗生素在細菌感染之前就到達組織是最有效的，可以大大增強組織抗感染的能力6。組織污染后第一反應是局部炎癥期，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，感

16、染組織缺血壞死，局部抵抗力下降，此時形成感染所需的細菌數(shù)減少。在預防性應用抗生素的時機與外科傷口感染的關(guān)系方面，謝揚等7對2組病例在手術(shù)前后不同時間預防性使用抗生素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前0.51 h以內(nèi)應用抗生素預防外科手術(shù)感染效果最佳，術(shù)中是否加用抗生素要根據(jù)該藥物的半衰期和手術(shù)時間長短決定。而術(shù)后3 h內(nèi)使用抗生素，其預防術(shù)后感染的作用甚弱，手術(shù)3 h后使用者則幾乎沒有預防感染的效果8、9。除抗生素運用時機外，其他因素也與骨科手術(shù)感染密切相關(guān)，其中包括手術(shù)類型、性別、年齡、手術(shù)時間長短、術(shù)式的選擇、病人本身的營養(yǎng)和有無感染疾病等。研究認為，年齡、手術(shù)時間長短、應用抗生素時機、手術(shù)類型與骨科手術(shù)感染

17、是相關(guān)的，其作用大小順序為;年齡手術(shù)時間長短抗生素的應用時機手術(shù)類型性別。除性別外，余四因素每增加一個值，傷口感染率相應增加。在諸多因素中，除預防應用抗生素外，其他因素都是相對穩(wěn)定不變的，所以預防性應用抗生素是其中最為重要的因素，而正確掌握抗生素應用時機是預防性應用抗生素的關(guān)鍵10。預防性應用抗生素的臨床效果，還與組織中污染細菌的數(shù)量密切相關(guān)。當污染部位細菌濃度為103105/ml時，所有分離的細菌對抗生素均敏感，當濃度為108/ml時，幾乎都產(chǎn)生耐藥性。一般無菌切口術(shù)中細菌污染很少達到108/ml，所以預防用藥都能有效。而感染治療中的給藥劑量、方法，則與預防用藥不同，以致有時理論上某種抗生素

18、對該菌應當有效，而臨床療效不佳，可能與此有關(guān)。3 圍手術(shù)期預防性應用抗生素的原則及種類骨科選擇使用預防性抗生素應遵循以下原則：抗生素對手術(shù)部位及在該部位可能污染的細菌敏感;抗生素在骨組織中有較高的濃度，半衰期長;抗生素不良反應少;抗生素價格便宜。使用時要爭取做到早期、足量、短程11。以往最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，占76%91%;其次是鏈球菌，約占4%14%;表皮葡萄球菌約占10%左右12。近年來由于抗菌藥的廣泛應用，使主要致病菌的種類發(fā)生了明顯變化。陳立等9報道骨科感染菌種由20世紀60年代73%75%為G+細菌，發(fā)展至20世紀90年代51.7%78%為G-菌。楊春梅等13對129例骨科

19、感染傷口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占66.67%，革蘭陽性球菌占33.33%;何愛詠等14對500例骨科感染性疾病的細菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然金黃色葡萄球菌以12.9%占主導地位，假單胞菌大腸桿菌以10.5%居第3位，但是G-細菌感染率達52.8%，而G+細菌的感染率為43.5%。造成G-細菌的感染率上升的原因可能與頭孢3代、氟喹諾酮類抗生素的廣泛應用，抑制了G-細菌而使G+細菌的致病性得到加強有關(guān)10。研究認為，理想的血藥濃度是超過致病菌的MIC90值45倍以上才能有效降低致病菌再生長的可能性，血藥濃度的谷值低于致病菌的MIC90會造成對細菌的失控。由于骨本身構(gòu)造的特殊性，給藥物的穿透帶

20、來許多困難，使大多數(shù)抗生素不易進入到骨組織中去，在骨組織中濃度很低。目前資料證實能在骨或關(guān)節(jié)組織中達到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素等，這些藥物在骨組織中可達到殺滅病原菌的有效藥物濃度，骨組織中藥物濃度可達血濃度的0.32倍。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相似，對G+球菌及厭氧菌有很強的抗菌活性。氟喹諾酮類藥物對G-桿菌的體外抗菌活性，以環(huán)丙沙星最高，其次為左氧氟沙星，其對G+球菌也有一定抗菌活性，但其活性明顯低于腸桿菌科細菌，其中以左氧氟沙星療效最高，其次為環(huán)丙沙星和氧氟沙星15。青霉素類和頭孢菌素類在骨組織中也可達到有效的治療濃度，且有些藥

21、物如頭孢唑啉、頭孢拉定，在骨組織中的滲透性和維持時間較長，其濃度遠遠超過致病菌的MIC，維持時間長9、16?？傊瑖中g(shù)期預防性抗生素使用必須滿足下列要求：應能覆蓋手術(shù)部位最常見的病原菌;要用殺菌劑而不是抑菌劑;應根據(jù)抗生素的血清半衰期決定是否需要多次給藥;優(yōu)先選用不良反應少、輕而且可逆的抗生素;劑量要足夠，體重明顯超標或手術(shù)出血量大者可能還要適量增加;宜靜脈給藥而不是肌肉注射或口服17。4 國內(nèi)圍手術(shù)期預防性應用抗生素的現(xiàn)狀崔霞18等調(diào)查244例骨科圍手術(shù)期患者全部使用抗菌藥物，其中合理用藥188例，占77%，不合理用藥56例，占22.9%。不合理用藥主要在適應證選擇不當，使用藥物不當，用藥時間過長，聯(lián)合用藥無指征等方面。何綏平